KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN : Satu set DIPA Petikan A. Dasar Hukum: 1.UU No. 17 Tahun 23 tentang Keuangan Negara. 2.UU No. 1 Tahun 24 tentang Perbendaharaan Negara. 3.UU No. 27 Tahun 214 tentang APBN TA 215. B.Dengan ini disahkan Alokasi Anggaran Untuk: 1. 2. 3. 4. Kode/Nama Satker : (632263) a. Status BLU : Penuh SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 215 : (24) NOMOR : SP DIPA 24.12.2.632263/215 : (4) b. Besaran Presentase Ambang Batas : 1% dari PNBP Sebesar : 52.615.746. ( LIMA PULUH DUA MILIAR ENAM RATUS LIMA BELAS JUTA TUJUH RATUS EMPAT PULUH ENAM RIBU RUPIAH ) DS:31789752333429 Revisi ke 4 Tanggal : 27 Oktober 215 Untuk kegiatankegiatan sebagai berikut : Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi : Kode dan Nama Program dan Kegiatan : C. Sumber Dana Berasal Dari : 1. Rupiah Murni 2. PNBP PNBP TA Berjalan 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri Pinjaman Luar Negeri Hibah Luar Negeri Terlampir Terlampir Hibah Dalam Negeri Langsung D. Pencairan dana dilakukan melalui : 1. KPPN YOGYAKARTA (3) 52.615.746. E. Pernyataan Syarat dan Ketentuan(Disclaimer) 31.715.741. 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri 2.9.5. Penggunaan Saldo Awal BLU Pinjaman Dalam Negeri Hibah Dalam Negeri 5. Hibah Langsung Hibah Luar Negeri Langsung 6. SBSN PBS Jumlah Uang 1. DIPA Petikan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk (Nama Program, dan ). 2. DIPA Petikan ini dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentifikasi). 3. DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara. 4. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan. 5. Tanggung jawab terhadap penggunaan anggaran yang tertuang dalam DIPA Petikan sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran. 6. Dalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKAK/LDIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKAK/LDIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan buktibukti yang ada). 7. DIPA Petikan berlaku sejak tanggal 1 Januari 215 sampai dengan 31 Desember 215. Jakarta, 14 November 214 A.N MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN ttd. ASKOLANI NIP. 19666111992211
Satker : (632263) LAMPIRAN SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 215 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/215 DS:31789752333429 1 PELAYANAN UMUM 1.1 LEMBAGA EKSEKUTIF DAN LEGISLATIF, MASALAH KEUANGAN DAN FISKAL, SERTA URUSAN LUAR NEGERI 1 PENDIDIKAN 1.6 PENDIDIKAN TINGGI 31.715.741. 31.715.741. 2.9.5. 2.9.5. Halaman 1 dari 1
Satker : (632263) LAMPIRAN SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 215 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/215 DS:31789752333429 1 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 52.615.746. 1.279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 31.715.741. 1.534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 2.9.5. Halaman 1 dari 1
TAHUN ANGGARAN 215 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/215 IA. INFORMASI KINERJA DS:31789752333429 : (24) : (4) Informasi BLU: 1. Status BLU : Penuh 2. Besaran Persentase Ambang Batas : 1,% dari PNBP 1 2 Sub Fungsi Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran : Pejabat Penanda Tangan SPM : 3. Saldo Awal Kas BLU : Abidillah Mursyid, SKM, MS. Tanto Yuono, SE Drs. Hariya Kunjana : RP. 1.611.486.347 Halaman : IA. 1 Fungsi 1 PELAYANAN UMUM 31.715.741. Program Hasil (Outcome) IKU Program Kegiatan Indikator Kinerja Kegiatan Keluaran (Output) Kegiatan Indikator Kinerja Kegiatan Keluaran (Output) 1.1 LEMBAGA EKSEKUTIF DAN LEGISLATIF, MASALAH KEUANGAN DAN FISKAL, SERTA URUSAN LUAR NEGERI 1 PENDIDIKAN 1.6 PENDIDIKAN TINGGI 24.12.1 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 1 Meningkatnya jumlah tenaga kesehatan yang ditempatkan di daerah terpencil dan sangat terpencil 2 Meningkatnya persentase tenaga kesehatan yang ditingkatkan kompetensinya 1 Persentase terpenuhinya tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan (kumulatif) 2 Persentase SDM Kesehatan yang ditingkatkan kompetensinya (kumulatif) 279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 1 Jumlah dokumen norma, standar, prosedur dan kriteria PPSDM Kesehatan (Kumulatif) 31.715.741. 2.9.5. 2.9.5. 52.615.746. 31.715.741. 279.994 Layanan Perkantoran 12, BULAN 31.715.741. LAYANAN 534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 2.9.5. 1 Jumlah satuan kerja yang ditingkatkan sarana dan prasarananya (kumulatif) 2 Jumlah lulusan tenaga kesehatan dari institusi pendidikan pemerintah (Kemenkes) 534.1 Dokumen perencanaan dan pengelolaan program dan anggaran 2, Dokumen 64.415. 534.2 Laporan kegiatan dan pembinaan 9, Dokumen 2.741.989. 534.3 Laporan manajemen keuangan dan kekayaan negara 2, DOKUMEN 2.. 534.4 Laporan kinerja 1, DOKUMEN 1.. 534.5 Sistem informasi yang dikembangkan 3, Sistem 24.75. 534.13 Lembaga pendidikan tenaga kesehatan 1, Lembaga 7.41. 534.14 Kurikulum pendidikan di Poltekkes Kemenkes yang dikembangkan 7, DOKUMEN 143.38. 534.15 Tenaga pendidik dan kependidikan di Poltekkes Kemenkes yang ditingkatkan kemampuannya melalui pelatihan 354, Orang 9.981.
TAHUN ANGGARAN 215 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/215 IA. INFORMASI KINERJA DS:31789752333429 : (24) Kuasa Pengguna Anggaran : Abidillah Mursyid, SKM, MS. Bendahara Pengeluaran : Tanto Yuono, SE : (4) Pejabat Penanda Tangan SPM : Drs. Hariya Kunjana Informasi BLU: 1. Status BLU : Penuh 3. Saldo Awal Kas BLU : RP. 1.611.486.347 2. Besaran Persentase Ambang Batas : 1,% dari PNBP Halaman : IA. 2 534.16 Riset yang dilaksanakan oleh tenaga pendidik 5, Judul 9.. 534.17 Tenaga pendidik dan kependidikan yang ditingkatkan kemampuannya melalui tugas belajar 7, Orang 39.54. 534.18 Lulusan tenaga kesehatan dari lembaga pendidikan pemerintah 8, ORANG 682.686. 534.2 Tubel Mahasiswa Gakin 72, Orang 354.6. 534.22 Buku/Text book perkuliahan 5, BUKU 75.. 534.23 Majalah/Jurnal/Bulletin 3.5, EKSEMPLAR 284.193. 534.24 Beasiswa Mahasiswa Berprestasi 72, ORANG 354.6. 534.26 Laporan dukungan manajemen pendidikan 23, Laporan 4.164.88. 534.27 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Keperawatan 348, Mahasiswa 1.15.4. 534.28 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Kebidanan 29, Mahasiswa 1.465.118. 534.29 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Keperawatan Gigi 299, Mahasiswa 529.312. 534.32 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Kesehatan Lingkungan 376, Mahasiswa 872.969. 534.33 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Gizi 319, Mahasiswa 973.48. 534.38 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Analis Kesehatan 377, Mahasiswa 987.753. 534.996 Perangkat Pengolah Data dan Komunikasi 253, Unit 1.929.6. 534.997 Peralatan dan Fasilitas Perkantoran 547, Unit 1.881.687. Jakarta, 14 November 214 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
: (24) : (4) DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 215 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/215 IB.SUMBER DANA DS:31789752333429 Halaman : IB. 1 1. Anggaran Tahun 215 52.615.746. Ket : a. Pinjaman Luar Negeri (1) Valuta Asing US$ Pagu Ekuivalen Rupiah 1. Rupiah Murni 31.715.741. (2) RPLN US$ 2. PNBP 2.9.5. b. Hibah Luar Negeri (1) Valuta Asing US$ 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri (2) RHLN US$ 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri c. Pinjaman Dalam Negeri IDR 5. Hibah Langsung d. Hibah Dalam Negeri IDR 6. SBSN PBS e. Hibah Luar Negeri Langsung IDR 2. Rincian Pinjaman / Hibah : f. Hibah Dalam Negeri Langsung IDR (dalam ribuan rupiah) No. SUMBER PINJAMAN DAN HIBAH PAGU TAHUN INI RINCIAN DANA BERDASARKAN DANA PENDAMPING No. NPP/H per Tahun No. Register CARA PENARIKAN 1. Pinjaman Luar Negeri 2. Hibah Luar Negeri 3. Pinjaman Dalam Negeri 4. Hibah Dalam Negeri 1) Mata Uang NPP/H 2) Ekuivalen USD 3) Ekuivalen Rupiah 1) PP 2) PL 3) RK 4) LC 5) Kode Uraian Kode Dana Kode Dana Pdp LN Loc.Cost 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 NPP/H : Naskah Perjanjian Pinjaman dan/atau Hibah
TAHUN ANGGARAN 215 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/215 II. RINCIAN PENGELUARAN DS:31789752333429 : (24) : (4) Halaman : II. 1 Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah) URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA PEGAWAI BARANG MODAL [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 BELANJA BANTUAN SOSIAL LAINLAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER 632263 26.511.374 22.138.929 3.965.443 52.615.746 24.12.1 279 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 26.511.374 22.138.929 3.965.443 52.615.746 26.511.374 5.24.367 31.715.741 279.994 Layanan Perkantoran 26.511.374 5.24.367 31.715.741 4. 2 1 RM 26.511.374 5.24.367 31.715.741 3 534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 16.934.562 3.965.443 2.9.5 534.1 Dokumen perencanaan dan pengelolaan program dan anggaran 64.415 64.415 4. 2 6 BLU 64.415 64.415 3 534.2 Laporan kegiatan dan pembinaan 2.741.989 2.741.989 4. 2 6 BLU 2.741.989 2.741.989 3 534.3 Laporan manajemen keuangan dan kekayaan negara 2. 2. 4. 6 BLU 2. 2. 3 534.4 Laporan kinerja 1. 1. 4. 2
TAHUN ANGGARAN 215 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/215 II. RINCIAN PENGELUARAN DS:31789752333429 : (24) : (4) Halaman : II. 2 Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah) URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA PEGAWAI BARANG MODAL [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 BELANJA BANTUAN SOSIAL LAINLAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER 6 BLU 1. 1. 3 534.5 Sistem informasi yang dikembangkan 24.75 24.75 4. 2 6 BLU 24.75 24.75 3 534.13 Lembaga pendidikan tenaga kesehatan 7.41 7.41 4. 2 6 BLU 7.41 7.41 3 534.14 Kurikulum pendidikan di Poltekkes Kemenkes yang dikembangkan 143.38 143.38 4. 2 534.15 6 BLU Tenaga pendidik dan kependidikan di Poltekkes Kemenkes yang ditingkatkan kemampuannya melalui pelatihan 143.38 143.38 3 9.981 9.981 4. 2 6 BLU 9.981 9.981 3 534.16 Riset yang dilaksanakan oleh tenaga pendidik 9. 9. 4. 2 534.17 6 BLU Tenaga pendidik dan kependidikan yang ditingkatkan kemampuannya melalui tugas belajar 6 BLU 9. 9. 3 39.54 39.54 4. 2 39.54 39.54 3
TAHUN ANGGARAN 215 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/215 II. RINCIAN PENGELUARAN DS:31789752333429 : (24) : (4) Halaman : II. 3 Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah) URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA PEGAWAI BARANG MODAL [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 534.18 Lulusan tenaga kesehatan dari lembaga pendidikan pemerintah 682.686 682.686 4. 2 BELANJA BANTUAN SOSIAL LAINLAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER 6 BLU 682.686 682.686 3 534.2 Tubel Mahasiswa Gakin 354.6 354.6 4. 2 6 BLU 354.6 354.6 3 534.22 Buku/Text book perkuliahan 75. 75. 4. 51 6 BLU 75. 75. 3 534.23 Majalah/Jurnal/Bulletin 284.193 284.193 4. 2 6 BLU 284.193 284.193 3 534.24 Beasiswa Mahasiswa Berprestasi 354.6 354.6 4. 2 6 BLU 354.6 354.6 3 534.26 Laporan dukungan manajemen pendidikan 4.19.88 55. 4.164.88 4. 2 6 BLU 4.19.88 55. 4.164.88 3 534.27 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Keperawatan 1.15.4 1.15.4 4. 2 6 BLU 1.15.4 1.15.4 3
TAHUN ANGGARAN 215 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/215 II. RINCIAN PENGELUARAN DS:31789752333429 : (24) : (4) Halaman : II. 4 Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah) URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA PEGAWAI BARANG MODAL [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 534.28 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Kebidanan 1.465.118 1.465.118 4. 2 BELANJA BANTUAN SOSIAL LAINLAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER 6 BLU 1.465.118 1.465.118 3 534.29 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Keperawatan Gigi 529.312 529.312 4. 2 6 BLU 529.312 529.312 3 534.32 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Kesehatan Lingkungan 872.969 872.969 4. 2 6 BLU 872.969 872.969 3 534.33 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Gizi 973.48 973.48 4. 2 6 BLU 973.48 973.48 3 534.38 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Analis Kesehatan 987.753 987.753 4. 2 6 BLU 987.753 987.753 3 534.996 Perangkat Pengolah Data dan Komunikasi 1.929.6 1.929.6 4. 2 6 BLU 1.929.6 1.929.6 3 534.997 Peralatan dan Fasilitas Perkantoran 1.881.687 1.881.687 4. 2 6 BLU 1.881.687 1.881.687 3 JUMLAH 26.511.374 22.138.929 3.965.443 52.615.746 Jakarta, 14 November 214 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
TAHUN ANGGARAN 215 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/215 III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN DS:31789752333429 Kode/Nama Satker NO : (24) : (4) : (632263) URAIAN SATKER JANUARI RENCANA PENARIKAN FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Halaman : III. 1 (dalam ribuan rupiah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 1. 632263 POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA RENCANA PENARIKAN DANA JUMLAH SELURUH 1.692.631 1.97.316 2.48.68 3.461.137 3.416.486 4.539.64 4.928.5 5.84.37 6.83.933 6.825.546 5.9.172 5.486.478 52.615.746 51 BELANJA PEGAWAI 1.483.39 1.56.168 1.64.784 2.87.88 2.3.991 3.83.454 2.4.218 2.217.344 2.994.557 2.582.854 2.24.23 2.27.684 26.511.374 52 BELANJA BARANG 29.322 464.148 814.534 1.246.829 1.31.536 1.456.15 2.527.787 2.459.53 2.666.576 2.721.182 3.46.541 3.215.794 22.138.929 53 BELANJA MODAL 24.75 126.5 11.959 47.496 1.169.8 1.521.51 613.428 3.965.443 24.12.1.279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 1.531.189 1.612.337 1.827.1 2.373.7 2.33.763 3.416.533 2.978.423 2.779.936 3.64.59 3.25.296 2.937.68 3.146.58 31.715.741 51 BELANJA PEGAWAI 1.483.39 1.56.168 1.64.784 2.87.88 2.3.991 3.83.454 2.4.218 2.217.344 2.994.557 2.582.854 2.24.23 2.27.684 26.511.374 52 BELANJA BARANG 47.88 16.169 186.316 285.199 299.772 333.79 578.25 562.592 69.952 622.442 696.865 875.896 5.24.367 24.12.1.534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 161.442 357.979 652.968 1.88.13 1.112.723 1.123.71 1.949.582 2.34.434 3.226.424 3.62.25 2.963.14 2.339.898 2.9.5 52 BELANJA BARANG 161.442 357.979 628.218 961.63 1.1.764 1.123.71 1.949.582 1.896.938 2.56.624 2.98.74 2.349.676 2.339.898 16.934.562 53 BELANJA MODAL 24.75 126.5 11.959 47.496 1.169.8 1.521.51 613.428 3.965.443 PERKIRAAN PENERIMAAN 164.648 3.752.649 25.954 1.41.43 1.92.67 1.379.45 2.137.854 2.243.1 4.117.187 1.148.5 1.265.69 1.136.44 2.9.5 24.12.null.null 164.648 3.752.649 25.954 1.41.43 1.92.67 1.379.45 2.137.854 2.243.1 4.117.187 1.148.5 1.265.69 1.136.44 2.9.5 PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424112) PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424911) 162.752 3.749.468 244.488 1.399. 1.9. 1.376. 2.135. 2.24. 4.111. 1.146. 1.263.295 1.133.2 2.86.5 1.896 3.181 6.466 2.43 2.67 3.45 2.854 3.1 6.187 2.5 2.314 3.42 4. Jakarta, 14 November 214 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
TAHUN ANGGARAN 215 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/215 IV. C A T A T A N DS:31789752333429 Kode dan Nama Satker : [24] : [12] : [4] : [632263] Halaman : IV. 1 (dalam ribuan rupiah) URAIAN URAIAN Jakarta, 14 November 214 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314