LAMPIRAN I PROSEDUR SERTIFIKASI MELALUI PENGUJIAN PENGUKURAN Pemohon ----------------------------------------------------------------------------------------- Permohonan & Persyaratan Tidak Lengkap Pemeriksaan & Persyaratan Dokumen Lembaga Sertifikasi Maks. 3 Hari Lengkap Surat Perintah Pengujian Perangkat (SP3) ----------------------------------------------------------------------------------------- Balai Uji Pemerintah Pengukuran Maks. 21 Hari Rekapitulasi Hasil Uji Maks. 1 Hari ----------------------------------------------------------------------------------------- Surat Penolakan Tidak Lulus Uji Evaluasi Hasil Uji Lulus Uji Lembaga Sertifikasi Maks. 3 Hari Tidak Bayar Surat Perintah Pembayaran (SP2) -------------------------------------------Bayar----------------------------------------------- Penerbitan Sertifikat Maks. 2 Hari -------------------------------------------------------------------------------------------- MENTERI KOMUNIKASI DAN REPUBLIK INDONESIA, T G
LAMPIRAN II SERTIFIKASI KELOMPOK ALAT DAN PERANGKAT PROSEDUR SERTIFIKASI MELALUI PENGUJIAN EVALUASI DOKUMEN PEMOHON ----------------------------------------------------------------------------------------- Permohonan & Persyaratan Tidak Lengkap Maks. 3 Hari Pemeriksaan Persyaratan Dokumen Lengkap ------------------------------------------------------------------------------------------ Tidak Lulus Surat Penolakan Evaluasi Dokumen Hasil Uji Maks. 10 Hari Lulus Surat Perintah Pembayaran (SP2) ------------------------------------------------------------------------------------------ Penerbitan Sertifikat Maks. 2 Hari ------------------------------------------------------------------------------------------ MENTERI KOMUNIKASI DAN REPUBLIK INDONESIA,
LAMPIRAN III FORMAT SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor :...(3)... Klasifikasi :...(4)... Lampiran :...(5)... Perihal : Permohonan Sertifikasi Alat dan Perangkat Telekomunikasi...(1)...,...(2)... Kepada Yth, Lembaga Sertifikasi c.q. Direktur Standardisasi Perangkat Pos dan Informatika Di Jl. Medan Merdeka Barat No 17 Jakarta, 10110 Dengan hormat, Bersama ini kami mengajukan permohonan...(6)... sesuai dengan Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor... Tahun 2013 tentang Sertifikasi Alat dan Perangkat Telekomunikasi. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan persyaratan yang terdiri dari: 1....(7)... 2....(7)... 3....(7)... 4....(7)... 5. Dst. Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dipertimbangkan dan disetujui....(1)...,...(2)......(8)... Meterai Rp 6.000,00 (...(9)...) Keterangan: (1) Nama kota tempat pemohon berdomisili; (2) Tanggal surat dibuat oleh pemohon; (3) Nomor surat Pemohon; (4) Klasifikasi surat pemohon; (5) Jumlah lampiran yang dilampirkan oleh Pemohon (6) Diisi dengan jenis permohonan: - Sertifikasi alat dan perangkat; - Perpanjangan sertifikat; - Perubahan sertifikat; atau - penggantian sertifikat. (7) Diisi dengan lampiran yang dipersyaratkan dalam Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor... Tahun 2013, sesuai jenis permohonan sebagaimana angka (6); (8) Tanda tangan pemohon; (9) Nama jelas dan jabatan pemohon.
LAMPIRAN IV FORMAT PERNYATAAN KESEDIAAN DITINJAU DAN/ATAU DIAMBIL SAMPEL ALAT DAN PERANGKAT KOP SURAT PERUSAHAAN PEMOHON SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DITINJAU DAN/ATAU DIAMBIL SAMPEL Nomor: Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Jabatan : Alamat : Menyatakan bersedia untuk diadakan peninjauan dan/atau pengambilan sampel produk alat dan perangkat telekomunikasi sebanyak 1 (satu) untuk Non-CPE atau 2 (dua) untuk CPE. Nama Alat/Perangkat : Merk : Model/Tipe : Untuk keperluan pelaksanaan uji laboratorium. Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang membuat pernyataan Ttd Materai 6000 ( Nama ) Jabatan
LAMPIRAN VI PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama : Jabatan : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Dalam rangka pengurusan Sertifikasi alat dan perangkat telekomuniksai di Direktorat Jenderal Sumber Daya dan Perangkat Pos dan Informatika, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada Kolusi, Korupsi dan Nepotisme; 2. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme; 3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Kolusi, Korupsi dan Nepotisme; 4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan urusan Sertifikasi alat/perangkat telekomunikasi yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Yang membuat pernyataan Ttd. Materai 6000 ( Nama ) Jabatan
LAMPIRAN VII SURAT PERNYATAAN SPESIFIKASI TEKNIS Nomor: Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan Alamat Menyatakan bahwa spesifikasi teknis, nama perangkat, merek, dan model/tipe dari alat dan perangkat telekomunikasi berikut tidak ada perubahan. Jenis Perangkat Merek Model/Tipe Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.,. Yang membuat pernyataan, Ttd. Materai 6000 ( Nama ) Jabatan
LAMPIRAN VIII KOP SURAT LEMBAGA SERTIFIKASI Nomor :...(1)... Tanggal :...(2)... Masa Berlaku :...(3)... SURAT PENGANTAR PENGUJIAN PERANGKAT (SP3) Kepada...(4)... 1. Sesuai Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor... Tahun 2013 tentang Sertifikasi Alat dan Perangkat Telekomunikasi ditetapkan bahwa: Perangkat :...(5)... Merk/Model/Tipe :...(6)... Buatan :...(7)... Agen/Pabrik :...(8)... Pemohon :...(9)... Nomor Resi/Tanggal :...(10)... telah memenuhi persyaratan untuk dilakukan pengujian di Balai Uji tersebut di atas. 2. Surat Pengantar Pengujian perangkat ini hanya ditujukan pada pihak yang ditunjuk dan berlaku sesuai data tersebut di atas. A.n. DIREKTUR STANDARDISASI PPI KASUBDIT......(11)... Tembusan Yth: 1. Direktur Standardisasi PPI (sebagai laporan); 2. Pemohon. (..) Keterangan: (1) Diisi dengan nomor SP3; (2) Diisi dengan tanggal penerbitan SP3; (3) Diisi dengan tanggal berakhirnya masa laku SP3, yaitu 30 hari setelah tanggal penerbitan; (4) Diisi dengan nama Balai Uji yang ditunjuk; (5) Diisi dengan jenis alat dan perangkat telekomunikasi yang akan disertifikasi; (6) Diisi dengan merk/model/tipe alat dan perangkat telekomunikasi yang akan disertifikasi; (7) Diisi dengan negara asal alat dan perangkat telekomunikasi yang akan disertifikasi; (8) Diisi dengan agen/pabrik yang mengimpor atau membuat alat dan perangkat telekomunikasi yang akan disertifikasi; (9) Diisi dengan nama pemohon sertifikasi; (10) Diisi dengan nomor resi/tanggal; (11) Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menandatangani SP3.
LAMPIRAN XII SERTIFIKASI ALAT DAN PERANGKAT ZONA LAYANAN UJI LAPANGAN (ON SITE TEST) NO WILAYAH/AREA WAKTU ( HARI ) JENIS PENGUJIAN 1. ON SITE TEST DALAM NEGERI ZONA 1 DKI JAKARTA 1 HARI PER TYPE ZONA 2 BANTEN 2 HARI PER TYPE JAWA BARAT ZONA 3 JAWA TENGAH 3 HARI PER TYPE DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR KEPULAUAN RIAU JAMBI SUMATERA BARAT SUMATERA SELATAN LAMPUNG BENGKULU BANGKA BELITUNG BALI NUSA TENGGARA BARAT BUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TIMUR KALIMANTAN SELATAN SULAWESI UTARA GORONTALO SULAWESI BARAT SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGAH ZONA 4 SULAWESI TENGGARA 4 HARI PER TYPE MALUKU MALUKU UTARA PAPUA IRIAN BARAT 2. ON SITE TEST LUAR NEGERI ZONA 5 LUAR NEGERI 4 HARI ( MINIMUM ) PER TYPE *) Komponen Biaya Tarif Uji Lapangan (On Site Test) Sesuai Dengan Standard Biaya Umum (SBU) Yang Ditetapkan Pemerintah.