KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN : Satu set DIPA Petikan A. Dasar Hukum: 1.UU No. 17 Tahun 23 tentang Keuangan Negara. 2.UU No. 1 Tahun 24 tentang Perbendaharaan Negara. 3.UU No. 14 Tahun 215 tentang APBN TA 216. B.Dengan ini disahkan Alokasi Anggaran Untuk: 1. 2. 3. 4. Kode/Nama Satker : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA a. Status BLU : Penuh SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 : (24) NOMOR : SP DIPA 24.12.2.632263/216 : (4) b. Besaran Presentase Ambang Batas : 1% dari PNBP Sebesar : 77.627.886. ( TUJUH PULUH TUJUH MILIAR ENAM RATUS DUA PULUH TUJUH JUTA DELAPAN RATUS DELAPAN PULUH ENAM RIBU RUPIAH ) DS:994563833297 Untuk kegiatankegiatan sebagai berikut : Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi : Kode dan Nama Program dan Kegiatan : C. Sumber Dana Berasal Dari : 1. Rupiah Murni 2. PNBP PNBP TA Berjalan 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri Pinjaman Luar Negeri Hibah Luar Negeri Terlampir Terlampir Hibah Dalam Negeri Langsung D. Pencairan dana dilakukan melalui : 1. KPPN YOGYAKARTA (3) 77.627.886. E. Pernyataan Syarat dan Ketentuan(Disclaimer) 6.122.886. 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri 17.55.. Penggunaan Saldo Awal BLU PM Pinjaman Dalam Negeri Hibah Dalam Negeri 5. Hibah Langsung Hibah Luar Negeri Langsung 6. SBSN PBS Jumlah Uang 1. DIPA Petikan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk (Nama Program, dan ). 2. DIPA Petikan ini dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentifikasi). 3. DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara. 4. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan. 5. Tanggung jawab terhadap penggunaan anggaran yang tertuang dalam DIPA Petikan sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran. 6. Dalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKAK/LDIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKAK/LDIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan buktibukti yang ada). 7. DIPA Petikan berlaku sejak tanggal 1 Januari 216 sampai dengan 31 Desember 216. Jakarta, 7 Desember 215 A.N MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN ASKOLANI NIP. 19666111992211
Satker : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA LAMPIRAN SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/216 DS:994563833297 7 KESEHATAN 7.9 KESEHATAN LAINNYA 1 PENDIDIKAN 1.6 PENDIDIKAN TINGGI 45.231.554. 45.231.554. 32.396.332. 32.396.332. Halaman 1 dari 1
Satker : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA LAMPIRAN SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/216 DS:994563833297 1 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 77.627.886. 1.279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 45.231.554. 1.534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 32.396.332. Halaman 1 dari 1
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/216 IA. INFORMASI KINERJA DS:994563833297 : (24) Kuasa Pengguna Anggaran : Abidillah Mursyid, SKM, MS. Bendahara Pengeluaran : Tanto Yuono, SE : (4) Pejabat Penanda Tangan SPM : Drs. Hariya Kunjana Kode/Nama Satker : (632263) Informasi BLU: 1. Status BLU : Penuh 2. Besaran Persentase Ambang Batas : 1,% dari PNBP POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA 3. Saldo Awal Kas BLU : PM Halaman : IA. 1 1 2 Fungsi 7 KESEHATAN 45.231.554. Sub Fungsi Program Hasil (Outcome) IKU Program 7.9 KESEHATAN LAINNYA 1 PENDIDIKAN 1.6 PENDIDIKAN TINGGI 24.12.1 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 1 Meningkatnya ketersediaan dan mutu sumber daya manusia kesehatan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan 1 Jumlah puskesmas yang minimal memiliki 5 jenis tenaga kesehatan 45.231.554. 32.396.332. 32.396.332. 77.627.886. 2 Persentase RS Kab/Kota kelas C yang memiliki 4 dokter spesialis dasar dan 3 dokter spesialis penunjang 3 Jumlah SDM Kesehatan yang ditingkatkan kompetensinya (kumulatif) Kegiatan Indikator Kinerja Kegiatan Keluaran (Output) Kegiatan Indikator Kinerja Kegiatan Keluaran (Output) 279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 1 Jumlah Dokumen Data dan Informasi Program PPSDM Kesehatan 2 Jumlah Dokumen Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria PPSDM Kesehatan 3 Jumlah Satuan Kerja yang Ditingkatkan Sarana dan Prasarananya (Kumulatif) 45.231.554. 279.42 Sarana dan Prasarana Pendidikan 15, Unit 9.287.. 279.994 Layanan Perkantoran 12, Bulan Layanan 35.944.554. 534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 32.396.332. 1 Jumlah Lulusan Tenaga Kesehatan dari Politeknik Kesehatan Kemenkes RI 534.45 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI 2.2, Orang 15.687.513. 534.46 Pengadian Masyarakat 118, Pengabdian 814.396. 534.47 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik 11, Penelitian 2.247.5. 534.48 Sarana dan Prasarana Pendidikan 7, Unit 1.449.822. 534.49 Dukungan Layanan Manajemen 12, Bulan Layanan 12.197.596. Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
: (24) : (4) Kode/Nama Satker : (632263) DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/216 IB.SUMBER DANA POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA DS:994563833297 Halaman : IB. 1 1. Anggaran Tahun 216 77.627.886. Ket : a. Pinjaman Luar Negeri (1) Valuta Asing US$ Pagu Ekuivalen Rupiah 1. Rupiah Murni 6.122.886. (2) RPLN US$ 2. PNBP 17.55.. b. Hibah Luar Negeri (1) Valuta Asing US$ 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri (2) RHLN US$ 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri c. Pinjaman Dalam Negeri IDR 5. Hibah Langsung d. Hibah Dalam Negeri IDR 6. SBSN PBS e. Hibah Luar Negeri Langsung IDR 2. Rincian Pinjaman / Hibah : f. Hibah Dalam Negeri Langsung IDR (dalam ribuan rupiah) No. SUMBER PINJAMAN DAN HIBAH PAGU TAHUN INI RINCIAN DANA BERDASARKAN DANA PENDAMPING No. NPP/H per Tahun No. Register CARA PENARIKAN 1. Pinjaman Luar Negeri 2. Hibah Luar Negeri 3. Pinjaman Dalam Negeri 4. Hibah Dalam Negeri 1) Mata Uang NPP/H 2) Ekuivalen USD 3) Ekuivalen Rupiah 1) PP 2) PL 3) RK 4) LC 5) Kode Uraian Kode Dana Kode Dana Pdp LN Loc.Cost 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 NPP/H : Naskah Perjanjian Pinjaman dan/atau Hibah
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/216 II. RINCIAN PENGELUARAN DS:994563833297 : (24) : (4) Kode/Nama Satker : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA Halaman : II. 1 Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah) URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA PEGAWAI BARANG MODAL [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 BELANJA BANTUAN SOSIAL LAINLAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER 632263 POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA 3.328.554 34.997.8 12.31.532 77.627.886 24.12.1 279 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 3.328.554 34.997.8 12.31.532 77.627.886 3.328.554 5.616. 9.287. 45.231.554 279.42 Sarana dan Prasarana Pendidikan 9.287. 9.287. 4. 2 1 RM 9.287. 9.287. 3 279.994 Layanan Perkantoran 3.328.554 5.616. 35.944.554 4. 2 1 RM 3.328.554 5.616. 35.944.554 3 534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 29.381.8 3.14.532 32.396.332 534.45 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI 15.687.513 15.687.513 4. 2 1 RM 6 BLU 9.648.728 9.648.728 3 6.38.785 6.38.785 3 534.46 Pengadian Masyarakat 814.396 814.396 4. 2 1 RM 814.396 814.396 3
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/216 II. RINCIAN PENGELUARAN DS:994563833297 : (24) : (4) Kode/Nama Satker : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA Halaman : II. 2 Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah) URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA PEGAWAI BARANG MODAL [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 534.47 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik 2.247.5 2.247.5 4. 2 BELANJA BANTUAN SOSIAL LAINLAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER 1 RM 2.247.5 2.247.5 3 534.48 Sarana dan Prasarana Pendidikan 928.63 521.192 1.449.822 4. 2 1 RM 6 BLU 46.25 46.25 3 468.38 521.192 989.572 3 534.49 Dukungan Layanan Manajemen 9.74.256 2.493.34 12.197.596 4. 2 1 RM 6 BLU 1.72.953 1.72.953 3 7.983.33 2.493.34 1.476.643 3 JUMLAH 3.328.554 34.997.8 12.31.532 77.627.886 Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/216 III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN DS:994563833297 Kode/Nama Satker NO : (24) : (4) : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA URAIAN SATKER JANUARI RENCANA PENARIKAN FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Halaman : III. 1 (dalam ribuan rupiah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 1. 632263 POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA RENCANA PENARIKAN DANA JUMLAH SELURUH 2.143.64 2.893.785 3.712.819 4.97.869 4.926.692 6.56.194 7.813.466 7.652.488 9.7.12 7.53.819 8.85.383 12.87.755 77.627.886 51 BELANJA PEGAWAI 1.771.188 1.798.483 1.959.225 2.493.7 2.392.923 3.681.886 2.866.48 2.647.683 3.575.737 1.756.23 2.674.978 2.711.373 3.328.554 52 BELANJA BARANG 321.979 713.955 1.252.922 1.917.88 2.15.874 2.239.859 3.888.256 3.783.263 4.11.742 4.185.737 4.686.25 5.89.128 34.997.8 53 BELANJA MODAL 5.437 381.347 5.672 496.982 517.895 638.449 1.59.162 1.221.542 1.392.533 1.112.59 1.444.2 3.486.254 12.31.532 24.12.1.279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 1.86.932 2.2.946 2.538.259 3.175.959 3.17.388 4.523.35 4.289.597 4.176.972 5.285.22 3.267.242 4.517.254 6.288.48 45.231.554 51 BELANJA PEGAWAI 1.771.188 1.798.483 1.959.225 2.493.7 2.392.923 3.681.886 2.866.48 2.647.683 3.575.737 1.756.23 2.674.978 2.711.373 3.328.554 52 BELANJA BARANG 51.667 114.566 21.53 37.757 323.482 359.424 623.938 67.9 658.195 671.674 751.982 945.172 5.616. 53 BELANJA MODAL 38.77 287.897 377.981 375.195 39.983 481.995 799.611 922.199 1.51.288 839.545 1.9.294 2.631.935 9.287. 24.12.1.534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 282.672 692.839 1.174.56 1.731.91 1.819.34 2.36.889 3.523.869 3.475.516 3.784.792 3.786.577 4.288.129 5.799.275 32.396.332 52 BELANJA BARANG 133.312 295.66 518.759 794.78 834.651 927.39 1.69.891 1.566.42 1.698.283 1.733.6 1.94.274 2.438.744 14.49.468 52 BELANJA BARANG 137. 33.783 533.11 816.45 857.741 953.45 1.654.427 1.69.753 1.745.264 1.781.3 1.993.949 2.56.212 14.891.332 53 BELANJA MODAL 12.36 93.45 122.691 121.787 126.912 156.454 259.551 299.343 341.245 272.514 353.96 854.319 3.14.532 PERKIRAAN PENERIMAAN 1.458.75 1.458.75 1.458.75 1.458.75 1.458.75 1.458.75 1.458.75 1.458.75 1.458.75 1.458.75 1.458.75 1.458.75 17.55. 24.12.null.null 1.458.75 1.458.75 1.458.75 1.458.75 1.458.75 1.458.75 1.458.75 1.458.75 1.458.75 1.458.75 1.458.75 1.458.75 17.55. PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424112) PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424911) 1.452.917 1.452.917 1.452.917 1.452.917 1.452.917 1.452.917 1.452.917 1.452.917 1.452.917 1.452.917 1.452.917 1.452.913 17.435. 5.833 5.833 5.833 5.833 5.833 5.833 5.833 5.833 5.833 5.833 5.833 5.837 7. Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/216 IV. C A T A T A N DS:994563833297 Kode dan Nama Satker : [24] : [12] : [4] : [632263] POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA Halaman : IV. 1 (dalam ribuan rupiah) URAIAN URAIAN Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314