KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orge-mail: p4tkmatematika@yahoo.com No : 136/J9/PP/2012 29 Agustus 2012 Lamp. : 1 set Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Tahap II Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan: Kota Lhokseumawe, Aceh Kab. Purbalingga, Jawa Tengah Kab. Jombang, Jawa Timur Kab. Deli Serdang, Sumut Kab. Kudus, Jawa Tengah Kab. Gianyar, Bali Kota Tanjung Pinang, Kepulauan Riau Kab. Tegal, Jawa Tengah Kab. Bangli, Bali Kota Batam, Kepulauan Riau Kab. Magelang, Jawa Tengah Kab. Sumbawa Barat, NTB Kab. Lingga, Kepulauan Riau Kab. Gunungkidul, DIY Kab. Lombok Barat, NTB Kab. Tanah Datar, Sumatera Barat Kab. Bangkalan, Jawa Timur Kab. Penajam Paser Utara, Kaltim Kab. Solok, Sumatera Barat Kota Mojokerto, Jawa Timur Kota Tarakan, Kaltim Kota Lahat, Sumatera Selatan Kab. Kediri, Jawa Timur Kab. Minahasa, Sulawesi Utara Kab. Cilegon, Banten Kota Batu, Jawa Timur Kab. Kepulauan Talaud, Sulawesi Utara Kota Jakarta Barat, DKI Jakarta Kab. Jember, Jawa Timur Kab. Gorontalo, Gorontalo Kota Jakarta, DKI Jakarta Kab. Pasuruan, Jawa Timur Kab. Wajo, Sulawesi Selatan Kab. Sukabumi, Jawa Barat Kab. Tuban, Jawa Timur Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk senantiasa meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan, khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap II Tahun 2012 Angkatan ke-5. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 10 s.d. 22 September 2012 di PPPPTK Matematika Jl. Kaliurang KM. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan alumni Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap I (jenjang dasar) tahun-tahun sebelumnya. Oleh karena itu, jika peserta yang kami panggil tersebut berhalangan hadir, maka kami mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk segera menginformasikan ke PPPPTK Matematika melalui nomor 082136140499 a.n.kaswati atau 081392975294 a.n. Adi Hutama karena akan diganti dengan peserta lainnya. Rincian kegiatan sebagai berikut: Check in Pembukaaan Tempat : Senin, 10 September 2012 mulai pukul 13.00 WIB : Senin, 10 September 2012 pukul 19.00 WIB : Aula PPPPTK Matematika Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, dengan ketentuan: 1. Peserta yang berasal dari provinsi di pulau Jawa menggunakan transportasi darat (bukan carter). 2. Peserta yang berasal dari provinsi di luar pulau Jawa, dapat menggunakan transportasi udara kelas ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan boarding pass dan airport tax yang telah digunakan.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orge-mail: p4tkmatematika@yahoo.com Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi nomor-nomor yang sudah kami cantumkan di atas. Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang kami panggil. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala, Tembusan Yth.: Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. Kepala BPSDMP dan K dan PMP NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 136/J9/PP/2012 Tanggal : 29 Agustus 2012 DAFTAR CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP II TAHUN 2012 ANGKATAN KE-5 TANGGAL 10 S.D. 22 SEPTEMBER 2012 DI PPPPTK MATEMATIKA No Nama Instansi Kab/kota Propinsi 1. Jhon Abdi, S.Pd. SMAN 1 Lhokseumawe Kota Lhokseumawe Aceh 2. Dekson, S.Pd. SMAN 11 Lubuk Pakan Kab. Deli Serdang Sumatera Utara 3. Drs. Kariadi SMAN 1 Tanjung Pinang Kota Tanjung Pinang Kepulauan Riau 4. Sutrisno, S.Pd. SMAN 8 Batam Kota Batam Kepulauan Riau 5. Samsul Hadi, S.Pd., M.Pd. SMAN 1 Singkep Kab. Lingga Kepulauan Riau 6. Dra. Nelvia Deni SMA N 1 Batipuh Kab. Tanah Datar Sumatera Barat 7. Dra. Nelmayati SMA N 1 Batusangkar Kab. Tanah Datar Sumatera Barat 8. Elza Mamora, S.Pd., M.Si. SMAN 1 Lembang Raya Kab. Solok Sumatera Barat 9. Doslan Damanik, S.Pd. SMAN 2 Lahat Kota Lahat Sumatera Selatan 10. Ahmad Hermansyah, S.Pd. SMAN 3 Cilegon Kab. Cilegon Banten 11. Drs. Sudono, M.Pd. SMAN 57 Jakarta Kota Jakarta Barat DKI Jakarta 12. Dra. Dwi Asmara Kamiyati SMAN 22 Jakarta Kota Jakarta DKI Jakarta 13. Tuti Suprapti, S.Pd. SMAN 1 Cibadak Kab. Sukabumi Jawa Barat 14. Nurtini, S.Pd. SMAN 1 Purbalingga Kab. Purbalingga Jawa Tengah 15. Arsa'ad Kurniadi, S.Pd. SMAN 1 Jekulo Kab. Kudus Jawa Tengah 16. Sekhudin, S.Pd. SMA 1 Warurejo Kab. Tegal Jawa Tengah 17. Dra. Ani Astuti SMAN 1 Mertoyudan Kab. Magelang Jawa Tengah 18. Suharyanti, S.Pd. SMAN 2 Wonosari Kab. Gunungkidul DIY 19. Wiwik Lambang Wati, S.Pd. SMAN 1 Kamal Kab. Bangkalan Jawa Timur 20. Mohammad Jufri, S.Pd. SMAN 1 Pademawu Kab. Bangkalan Jawa Timur 21. Nurul Huda, S.Pd. SMAN 2 Kota Mojokerto Kota Mojokerto Jawa Timur 22. H. Sunyoto, S.Pd., M.Si. SMAN 1 Kediri Kab. Kediri Jawa Timur 23. Wiwik Sugiarti SMAN 2 Batu Kota Batu Jawa Timur 24. Drs. Nahrowi SMAN 4 Jember Kab. Jember Jawa Timur 25. Dwi Cahyo Setiono, S.Pd., M.Si. SMAN 1 Grati Kab. Pasuruan Jawa Timur 26. Siti Patfiyah, S.Pd. SMAN 3 Tuban Kab. Tuban Jawa Timur 27. Drs. Budiyanto SMAN 3 Jombang Kab. Jombang Jawa Timur 28. I Nyoman Suwita SMAN 1 Gianyar Kab. Gianyar Bali 29. Ni Nengah Widiastuti, S.Pd. SMAN 1 Tembuku Kab. Bangli Bali 30. Zainul Hurmain, S.Si. SMAN 1 Jereweh Kab. Sumbawa Barat NTB 31. Drs. Nurhadi SMA 1 Gunung Sari Kab. Lombok Barat NTB 32. Muhammad Anwar SMAN 1 Atap Plus Kab. Lombok Barat NTB 33. Choirul Anam, S.Pd., M.Eng. SMAN 1 PPU Kab. Penajam Paser Utara Kalimantan Timur 34. Mustafa Yusuf, M.Pd. SMAN 3 Tarakan Kota Tarakan Kalimantan Timur 35. Jantje Danny Tulung, S.Pd., M.Pd. SMAN 1 Tondano Kab. Minahasa Sulawesi Utara 36. Drs. La Hajia SMAN Lirung Kab. Kepulauan Talaud Sulawesi Utara 37. Andi A Pango, S.Pd. SMAN 1 Telaga Kab. Gorontalo Gorontalo 38. Ervina Karim, S.Pd. MA Muhammadiyah Isimu Kab. Gorontalo Gorontalo 39. Meyke Mege, S.Pd., M.Pd. SMAN 1 Limboto Kab. Gorontalo Gorontalo 40. Hj. Nadirah, S.Pd. SMAN 1 Sengkang Kab. Wajo Sulawesi Selatan Kepala, Prof. Dr. rer. nat.widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no.: 136/J9/PP/2012 Tanggal : 29 Agustus 2012 PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP II TAHUN 2012 ANGKATAN KE-5 TANGGAL 10 S.D. 22 SEPTEMBER 2012 DI PPPPTK MATEMATIKA A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar 3. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim) 4. SPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 5. Untuk perjalanan menggunakan pesawat udara agar menyerahkan tiket pesawat kelas ekonomi yang disertai boarding pass dan airport tax (bagi peserta yang transit, boarding pass dan airport tax bandara awal dan akhir), serta tiket angkutan umum dari instansi ke bandara dan dari bandara menuju PPPPTK Matematika. Apabila tidak menyerahkan, maka panitia tidak dapat mengganti biaya transportasi. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket. Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan 6. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar 7. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 8. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir B. Ketentuan lain 1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan 2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja 3. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 4. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 5. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 6. Membawa pakaian olahraga 7. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 8. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 9. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika 10. Jika peserta yang dikirim tidak sesuai dengan nama yang kami cantumkan, akan dikembalikan dengan biaya sendiri Kepala, Prof. Dr. rer. nat.widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
PPPPTK Matematika Yogyakarta Kode Dok : F-DAI-001 Rev. : 2 Nama Diklat : Diklat Guru Pengembang Matematika/ Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap II Tahun 2012 Angkatan ke-5 Kode Diklat : - Jenjang Diklat : Tahap II Angkatan ke : 5 Tanggal : 10 s.d. 22 September 2012 Tempat : PPPPTK Matematika Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Tgl. Lahir Agama Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai) L P Pangkat/Golongan Jabatan/Pekerj. Total Masa Kerja th bl Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon * HP * Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi NegeriSwasta (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan :...... Jumlah Jam per Minggu :... Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No Karya Ilmiah Judul Tahun 1 Buku Dipublikasikan di 2 3 4 Artikel Jurnal Lainnya 2. Riwayat Pendidikan No Tingkat Pendidikan Nama Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus 3. Pengalaman Mengajar Matematika No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya... B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun Peringkat 2. Sebagai Narasumber, Penyaji No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun...,... Foto 3x4... (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama : (lengkap dengan gelar) NIP : Jabatan :
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012 Nomor SPD : Tanggal SPD : I. Berangkat dari : (Tempat Kedudukan) Ke : Pada Tanggal : Kepala : V II. Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke : Pada Tanggal : III. Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke : Pada Tanggal : IV. Tiba di (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal : : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya. Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002 V. Catatan Lain-lain VI. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.