PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA JUDUL PROGRAM BIDANG KEGIATAN PKM KEWIRAUSAHAAN Diusulkanoleh :.. (Nama KetuaKelompok).. (Nama Anggota 1).. (Nama Anggota ) dst (Penulisan Nama KetuamaupunAnggotaharusmenyertakan NIM dantahunangkatan) UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 016
PENGESAHAN PROPOSAL PKM-KEWIRAUSAHAAN 1. Judul Kegiatan :. Bidang Kegiatan : PKM-K. Ketua Pelaksana Kegiatan a. Nama Lengkap :.. b. NIM :.. c. Jurusan :.. d. Universitas/Institute/Politeknik : Universitas Sumatera Utara e. Alamat Rumah dan No.Telp/HP :.. f. Alamat email :.. 4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis :.. Orang 5. Dosen Pendamping a. Nama Lengkap dan Gelar :... b. NIDN :... c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP :... 6. Biaya Kegiatan Total a. Dikti : Rp b. Sumber Lain (sebutkan ) : Rp 7. Jangka Waktu Pelaksanaan :.. bulan Medan, 016 Menyetujui Wakil Dekan III FMIPA USU KetuaPelaksanaKegiatan SaharmanGea, Ph.D NIP. 19681110199901001. NIM.. Wakil RektorBidangAkademikdan KemahasiswaanUSU DosenPendamping Prof. Dr. Ir. Rosmayati, M.S NIP. 1958101719840001. NIDN. ii
RINGKASAN Padabagianinidikemukakantujuandan target penelitian yang ingindicapaisertametode yang akandipakaidalampencapaiantujuantersebut. Ringkasanharusmampumenguraikansecaracermatdansingkattentangrencanakegiatan yang diusulkan. DAFTAR ISI iii
HALAMAN SAMPUL.. i HALAMAN PENGESAHAN ii RINGKASAN.. iv DAFTAR ISI.. iv BAB 1 : PENDAHULUAN... 1 1.1 Latarbelakang... 1 1. Permasalahan... 1. TujuanKhusus... 1.4 Urgensi Penelitian... 1.5 Capaian dan Luaran... BAB : GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA.. 4.1 4... 4. dst BAB : METODE PELAKSANAAN. 8.1... 8.. 9 BAB 4 : BIAYA DAN JADWAL PENELITIAN.... 10 4.1... 10 4...... 10 LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pembimbing yang ditandatangani. Justifikasi Anggaran Kegiatan. SusunanOrganisasi Tim PenelitidanPembagianTugas 4. Surat PernyataanKetuaPeneliti DAFTAR TABEL iv
Tabel 1.1.. dst (bilaada) DAFTAR GAMBAR v
Gambar 1.1.. Dst (bilaada) vi
1 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang.. 1.. Permasalahan.. 1.. Tujuan Khusus.. 1.4. Urgensi Penelitian.. 1.5. Capaian dan Luaran Tabel 1.1 dibawah ini menjelaskan capaian dan luaran tahunan dari penelitian Tabel 1.1. Rencana Target Capaian Tahunan No Jenis Luaran Indikator Capaian TS Internasional Submitted 1 Publikasi Ilmiah Nasional terakreditasi Submitted Nasional tak terakreditasi Internasional Terdaftar Pemakalah dalam Nasional Terdaftar temu ilmiah Lokal Internasional Invited speaker Nasional dalam temu ilmiah Lokal 4 Visiting Lecturer Internasional 5 Paten Hak Kekayaan Paten sederhana Intelektual (HKI) Hak Cipta
6 7 8 9 Merek Dagang Rahasia Dagang Desain Produk Industri Indikasi Geografis Perlindungan Varietas Tanaman Perlindungan Topografi Sirkuit Terpadu Teknologi Tepat Guna Model/Purwarupa/Desain/Karya Seni/Rekayasa Sosial Buku Ajar (ISBN) Tingkat Kesiapan Teknologi Penerapan Penerapan 4
BAB GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA Padababini, uraikankondisiumumlingkungan yang menimbulkangagasanmenciptakankegiatanusaha. Gambaranmengenaipotensisumberdayadanpeluangpasartermasukanalisisekonomiusaha yang direncanakandisajikansecarasingkatuntukmenunjukkankelayakanusaha.gambaranusaha yang direncakananharusmenjanjikanperolehan profit untukmenjaminpeluangkeberlanjutanusahasetelahkegiatan PKM-K selesaidilaksanakan.
4 BAB METODE PELAKSANAAN Metodepelaksanaanmenyajikanuraiantentangteknik, caraatautahapanpekerjaandalammenyelesaikanpermasalahandansekaliguspencapaiantujuan program. BAB 4
5 4.1. Anggaran Biaya Tabel 4.1 RingkasanAnggaranBiaya BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN No Jenis Pengeluaran Biaya yang diusulkan (Rp) Peralatanpenunjang, ditulissesuaikebutuhan (0-0%) 1 Bahanhabispakai, ditulissesuaikebutuhan (40-50%) Perjalanan, jelaskankemanadanuntuktujuanapa (maks 10%) Lain-lain:Administrasi, publikasi,seminar,laporan, lainnyasebutkan (maks. 10%) Jumlah..... 4.. JadwalKegitan Tabel 4..JadwalKegiatan No Kegiatan 1 Kegitan 1 4 5 6 7 8 Kegiatanke-n Bulan 1 4 5
Lampiran 1. Biodata KetuadanAnggota, Biodata DosenPembimbing A. Biodata Ketua a. IdentitasDiri 1 Nama Lengkap JenisKelamin L/P Program Studi 4 NIM 5 TempatdanTanggalLahir 6 E-mail 7 NomorTelepon/HP b. RiwayatPendidikan SD SMP SMA Nama Institusi Jurusan TahunMasuk-Lulus c. Pemakalah Seminar Nasional (Oral Presentation) No Nama PertemuanIlmiah/Seminar JudulArtikelIlmiah WaktudanTempat 1 d. Penghargaandalam 10 tahunterakhir (daripemerintah, asosiasiatauinstitusilainnya) No JenisPenghargaan InstitusiPemberiPenghargaan Tahun 1 Semua data yang sayaisikandantercantumdalam biodata iniadalahbenardandapatdipertanggunjawabkansecara hokum.apabiladikemudianhariternyatadijumpaiketidaksesuaiandengankenyataan, sayasanggupmenerimasanksi. Demikian biodata inisayabuatdengansebenarnyauntukmemenuhisalahsatupersyaratandalampengajuanhibah...(mohondiisisesuaidengan skim danjudul PKM) Medan, 016 KetuaPengusul B. Biodata Anggota ( NamaLengkap )
a. IdentitasDiri 1 Nama Lengkap JenisKelamin L/P Program Studi 4 NIM 5 TempatdanTanggalLahir 6 E-mail 7 NomorTelepon/HP b. RiwayatPendidikan SD SMP SMA Nama Institusi Jurusan TahunMasuk-Lulus c. Pemakalah Seminar Nasional (Oral Presentation) No Nama PertemuanIlmiah/Seminar JudulArtikelIlmiah WaktudanTempat 1 d. Penghargaandalam 10 tahunterakhir (daripemerintah, asosiasiatauinstitusilainnya) No JenisPenghargaan InstitusiPemberiPenghargaan Tahun 1 Semua data yang sayaisikandantercantumdalam biodata iniadalahbenardandapatdipertanggunjawabkansecara hokum.apabiladikemudianhariternyatadijumpaiketidaksesuaiandengankenyataan, sayasanggupmenerimasanksi. Demikian biodata inisayabuatdengansebenarnyauntukmemenuhisalahsatupersyaratandalampengajuanhibah...(mohondiisisesuaidengan skim danjudul PKM) Medan, 016 AnggotaPengusul ( NamaLengkap ) C. Biodata DosenPembimbing
a. IdentitasDiri 1 Nama Lengkap JenisKelamin L/P Program Studi 4 NIDN 5 TempatdanTanggalLahir 6 E-mail 7 NomorTelepon/HP b. RiwayatPendidikan S-1 S- S- Nama Institusi Jurusan TahunMasuk-Lulus c. Pemakalah Seminar Nasional (Oral Presentation) No Nama PertemuanIlmiah/Seminar JudulArtikelIlmiah WaktudanTempat 1 d. Penghargaandalam 10 tahunterakhir (daripemerintah, asosiasiatauinstitusilainnya) No JenisPenghargaan InstitusiPemberiPenghargaan Tahun 1 Semua data yang sayaisikandantercantumdalam biodata iniadalahbenardandapatdipertanggunjawabkansecara hokum.apabiladikemudianhariternyatadijumpaiketidaksesuaiandengankenyataan, sayasanggupmenerimasanksi. Demikian biodata inisayabuatdengansebenarnyauntukmemenuhisalahsatupersyaratandalampengajuanhibah...(mohondiisisesuaidengan skim danjudul PKM) Medan, 016 DosenPembimbing ( NamaLengkap ) Lampiran. Justifikasi Anggaran Kegiatan 1. PeralatanPenunjang
Material JustifikasiPemakaian Kuantitas HargaSatuan (Rp) PeralatanPenujang PeralatanPenujang PeralatanPenujang n SUB TOTAL (Rp) Jumlah (Rp). BahanHabisPakai Material JustifikasiPemakaian Kuantitas HargaSatuan (Rp) Materi Materi Materi n SUB TOTAL (Rp) Jumlah (Rp). Perjalanan Material JustifikasiPemakaian Kuantitas HargaSatuan (Rp) Perjalananketempat/kota n Perjalananketempat/kota n SUB TOTAL (Rp) Jumlah (Rp) 4. Lain-lain Material JustifikasiPemakaian Kuantitas HargaSatuan (Rp) Sebutkan Sebutkan SUB TOTAL (Rp) Total (keseluruhan) Jumlah (Rp) Lampiran 4. SusunanOrganisasi Tim KegiatandanPembagianTugas No Nama/NIM Program BidangIlmu AlokasiWaktu UraianTugas
1 Studi (jam/minggu)
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jl. Dr. T. Mansyur No. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan Telp. (061) 858 Fax (061) 858 Medan - 0155 SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA Yang bertandatangandibawahini : Nama :.. NIM :.. Program Studi :.. Fakultas :.. Denganinimenyatakanbahwa proposal (mohondiisisesuaidenganbidang PKM) sayadenganjudul : Yang diusulkanuntuktahunanggaran 017bersifat original danbelumpernahdibiayaiolehlembagaatausumberdana lain. Bilamana di kemudianhariditemukanketidaksesuaiandenganpernyataanini, makasayabersediadituntutdandiprosessesuaidenganketentuan yang berlakudanmengembalikanseluruhbiayapenelitian yang sudahditerimakekasnegara. Demikianpernyataaninidibuatdengansesungguhnyadandengansebenar-benarnya. Medan, 016 Wakil RektorBidangAkademikdan Kemahasiswaan USU Yang menyatakan, MateraiRp. 6000 Prof. Dr. Ir. Rosmayati, M.S NIP. 1958101719840001. NIM.