KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orge-mail: p4tkmatematika@yahoo.com No : 087/J9/PP/2012 2 Juli 2012 Lamp. : 1 set Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Tahap I Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan: Kab. Asahan Kab. Nias Kab. Tapanuli Tengah Kab. Batubara Kab. Nias Selatan Kab. Tapanuli Utara Kab. Dairi Kab. Padang Lawas Kab. Toba Samosir Kab. Deli Serdang Kab. Padang Lawas Utara Kota Binjai Kab. Humbang Hasundutan Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Sidempuan Kab. Karo Kab. Samosir Kota Pematang Siantar Kab. Labuhan Batu Kab. Serdang Bedagai Kota Sibolga Kab. Langkat Kab. Simalungun Kota Tanjung Balai Kab. Mandailing Natal Kab. Tapanuli Selatan Kota Tebing Tinggi Sumatera Utara Dengan hormat kami sampaikan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan,khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-26. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 9 s.d. 21 Juli 2012 di LPMP Provinsi Sumatera Utara, Jl. Bunga Raya 96, Asem Kumbang Pos Sungai, Medan, Sumatera Utara. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan usulan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria: 1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika. 2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik. 3. Aktif di MGMP dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah. 4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika, diutamakan minimal S1. 5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat. 6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil. Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di LPMP Provinsi Sumatera Utara pada hari Senin tanggal 9 Juli 2012 mulai pukul 13.00 WIB.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orge-mail: p4tkmatematika@yahoo.com Pembukaaan Diklat akan dilaksanakan pada: Hari, Tanggal : Senin, 9 Juli 2012 Waktu : 19.00 WIB Tempat : Aula LPMP Provinsi Sumatera Utara Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, peserta menggunakan transportasi darat umum (bukan carter), biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08156818218 a.n. Astuti Waluyati atau 081392226606 a.n. Sri Purnama Surya (pada hari kerja: Senin-Jum at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala, Tembusan Yth.: Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. 1. Kepala BPSDMP dan K dan PMP NIP. 196210311989031002 2. Kepala LPMP Provinsi Sumatera Utara
Lampiran surat no: 087J9/PP/2012 Tanggal : 2 Juli 2012 DAFTAR CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-26 TANGGAL 9 S.D. 21 JULI 2012 DI LPMP PROVINSI SUMATERA UTARA No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi 1 Tiopan Rahmat Siregar SMA N 3 Kisaran Kab. Asahan 2 Hj. Dra. Lilis Suryani SMA Negeri 1 Lima Puluh Kab. Batubara 3 Ediaman Napitupulu SMAN 1 Lae Parira Kab. Dairi 4 2 (dua) orang Kab. Deli Serdang 5 Tarzan P. Simaremare, S.Pd SMAN 1 Pakkat Kab. Humbang Hasundutan 6 Amperawati Br Barus SMAN 1 Kabanjahe Kab. Karo 7 3 (tiga) orang Kab. Labuhan Batu 8 2 (dua) orang Kab. Langkat 9 1 (satu) orang Kab. Mandailing Natal 10 1 (satu) orang Kab. Nias 11 1 (satu) orang Kab. Nias Selatan 12 1 (satu) orang Kab. Padang Lawas 13 1 (satu) orang Kab. Padang Lawas Utara 14 Indra Syaputra Padang SMAN. 1 Kerajaan Kab. Pakpak Bharat 15 Jadi Habeahan, S.Pd SMAN 1 Sianjur MulaMula Kab. Samosir 16 1 (satu) orang Kab. Serdang Bedagai 17 3 (tiga) orang Kab. Simalungun 18 Muktar Ritonga SMA Negeri 2 Plus Sipirok Kab. Tapanuli Selatan 19 Jhon Pelik Simamora, S.Pd SMA N 1 Sorkam Barat 20 Iso Suwarso, S.Pd SMA N 1 Matauli Pandan Kab. Tapanuli Tengah 21 Jor Napitupulu, S.Pd SMAN 2 Tarutung Kab. Tapanuli Utara 22 Asni Marsaulina Pane SMA Negeri 1 Lumbanjulu Kab. Toba Samosir 23 Nuraini Margolang SMA Negeri 1 Binjai Kota Binjai 24 2 (dua) orang Kota Padang Sidempuan 25 2 (dua) orang Kota Pematang Siantar 26 Luhut Siburian, S.Pd SMA N. 2 Sibolga Kota Sibolga 27 Siti Ruqoiyah, S.Pd SMA Negeri 3 Kota Tanjung Balai 28 Masria Dalimunthe, S.Pd SMA Negeri 2 Kota Tebing Tinggi Jumlah 36 orang Sumatera Utara Kepala, Prof. Dr. rer. nat.widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 087/J9/PP/2012 Tanggal : 2 Juli 2012 PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-26 TANGGAL 9 S.D. 21 JULI 2012 DI LPMP PROVINSI SUMATERA UTARA A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar 3. Surat Kesanggupan calon peserta untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, ditandatangani oleh calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah 4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar 5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim) 6. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 7. Transportasi darat peserta, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket (bukan carter). Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan 8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar 9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar 10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir B. Ketentuan lain 1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan 2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja 3. Membawa daftar nilai rata-rata UASBN matematika siswa tahun terakhir dari kelas yang diampu 4. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 5. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 6. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 7. Membawa pakaian olahraga 8. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 9. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 10. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika 11. Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya sendiri Kepala, Prof. Dr. rer. nat.widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
PPPPTK Matematika Yogyakarta Kode Dok : F-DAI-001 Rev. : 2 Nama Diklat : Diklat Guru Pengembang Matematika/ Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-26 Kode Diklat : - Jenjang Diklat : Tahap I Angkatan ke : 26 Tanggal : 9 s.d. 21 Juli 2012 Tempat : LPMP Provinsi Sumatera Utara Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Tgl. Lahir Agama Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai) L P Pangkat/Golongan Jabatan/Pekerj. Total Masa Kerja th bl Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon * HP * Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi (Coret salah satu) Negeri Swasta Mata Pelajaran yang Diajarkan :...... Jumlah Jam per Minggu :... Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No Karya Ilmiah Judul Tahun 1 Buku Dipublikasikan di 2 3 4 Artikel Jurnal Lainnya 2. Riwayat Pendidikan No Tingkat Pendidikan Nama Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus 3. Pengalaman Mengajar Matematika No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya... B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun Peringkat 2. Sebagai Narasumber, Penyaji No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun...,... Foto 3x4... (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang bertanda oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama : (lengkap dengan gelar) NIP : Jabatan :
Lembar : I / II / III /IV / V / VI Keg/Sub Keg/MAK : Nomor SPPD : I Berangkat dari : (Tempat kedudukan) Ke : Pada Tanggal: II Tiba di : Pada Tanggal : Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : III Tiba di : Pada Tanggal : Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : IV Tiba di (Tempat kedudukan) : Pada tanggal : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen, V Catatan Lain-lain No. Surat Tugas : Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP 195905081985032002 VI PERHATIAN: Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal 26 April 2007)