KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com No : 211/J9/PP/2012 8 November 2012 Lamp. : 1 set Hal : Diklat Pasca Uji Kompetensi Awal (UKA) Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang Kab. Asahan Kab. Langkat Kab. Labuhan Batu Kab. Karo Kab. Tapanuli Utara Kab. Simalungun Kab. Tapanuli Tengah Kab. Dairi di Provinsi Sumatera Utara Dengan hormat kami sampaikan, berdasarkan hasil UKA tahun 2012 yang diikuti oleh guru matematika, SMA, dan SMK, PPPPTK Matematika bekerja sama dengan LPMP Provinsi DIY akan melaksanakan Diklat Pasca UKA Provinsi Sumatera Utara, yang bertujuan untuk meningkatkan kompetensi guru peserta diklat agar memenuhi syarat untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG). Kegiatan ini akan dilaksanakan mulai tanggal 19 s.d. 28 November 2012 di Hotel Inna Dharma Deli, Jl. Balai Kota No. 2 Medan. Berkenaan dengan itu, kami mohon Bapak/Ibu untuk mengijinkan dan menugaskan Bapak/Ibu guru sesuai nama terlampir sebagai peserta diklat tersebut. Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di Hotel Inna Dharma Deli pada hari Senin, tanggal 19 November 2012 mulai pukul 12.00 WIB dan diwajibkan mengikuti upacara pembukaan yang akan dilaksanakan pada: Hari, Tanggal : Senin, 19 November 2012 Waktu : 16.00 WIB Tempat : Hotel Inna Dharma Deli Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar 3. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) dari LPMP Provinsi DIY yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 4. Tiket keberangkatan dan fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar, perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket 5. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 6. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir Ketentuan lain: 1. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 2. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 3. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 4. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 5. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 6. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi dibebankan pada DIPA LPMP Provinsi DIY
KEMENTERIANN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGAA KEPENDIDIKANN MATEMATIKAA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika..org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08122632915 a.n. Adri Margono atau 081578789160 a.n. Swastanto (pada hari kerja: Senin-Jum at jam 07.30-16. 00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan kelengkapann panggilan ini kepada yang bersangkutan. Demikian atas perhatian dan kerja samaa yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala, Tembusan Yth..: 1. Kepala BPSDMPK dan PMP 2. Kepala LPMP Provinsi DIY 3. Kepala LPMP Provinsi Sumatera Utara Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 211/J9/PP/2012 Tanggal : 8 November 2012 DAFTAR PESERTA DIKLAT PASCA UKA PROVINSI SUMATERA UTARA (BIDANG STUDI SERTIFIKASI MATEMATIKA) TANGGAL 19 S.D. 28 NOVEMBER 2012 DI HOTEL INNA DHARMA DELI, MEDAN NO NAMA JEN JANG INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI 1 ERYDAWATI, N 3 PERCUT SEI TUAN KAB. DELI SERDANG SUMATERA 2 PONIAH, N 1 DELITUA KAB. DELI SERDANG UTARA 3 JOHANIS, LKMD SIBOLANGIT KAB. DELI SERDANG 4 RADNA SILABAN, N 1 PERCUT SEI TUAN KAB. DELI SERDANG 5 HAMIDIN, N 2 SUNGGAL KAB. DELI SERDANG 6 MARA JAMAN HASIBUAN, N 2 PANTAI LABU KAB. DELI SERDANG 7 AMRIL MUSTOFA, N 5 PERCUT SEI TUAN KAB. DELI SERDANG 8 ERNI RISTAULI PURBA, SWASTA YAPIM NAMORAMBE KAB. DELI SERDANG 9 TIARMA SIHOMBING, N 1 PATUMBAK KAB. DELI SERDANG 10 SALVIDA MORINA SAGALA N 1 BIRU BIRU KAB. DELI SERDANG 11 MULIANA BR BANGUN, SWASTA KARYA SEDAR KAB. DELI SERDANG 12 NIRWANA SANDI BUKIT SWASTA MASEHI SIBOLANGIT KAB. DELI SERDANG 13 NURUL KAMARIAH SIREGAR, SMA SMA N 1 LABUHAN DELI KAB. DELI SERDANG 14 SIRMAN, MUHAMMADIYAH 16 LUBUK KAB. DELI SERDANG PAKAM 15 ESPON TAMBA SMK SMK (STM) N 1 LUBUK PAKAM KAB. DELI SERDANG 16 ENITHA MANURUNG, N 2 TANJUNG MORAWA KAB. DELI SERDANG 17 TIANUR SIJABAT, N 1 STM HILIR KAB. DELI SERDANG 18 HERY MULIYANTO, N 1 KUTA LIMBARU KAB. DELI SERDANG 19 TIURMA NOVITA HUTAURUK, YAPIM MABAR KAB. DELI SERDANG 20 SADAR RISDIANTO SINAGA, SMK SMK TEKNIK INDUSTRI SWASTA KAB. DELI SERDANG STP, DHARMA KARYA 21 SUMARNO, SWASTA KARYA PEMBANGUNAN KAB. DELI SERDANG 22 KHAIRUL ZAMAN HS, S.PdI SMK SMK TI PAB 6 MEDAN ESTATE KAB. DELI SERDANG 23 YESI NOVITRI, SMK SMK 1 AWAL KARYA PEMBANGUNAN KAB. DELI SERDANG GALANG 24 HERIANTA SEMBIRING DHARMA KARYA KAB. DELI SERDANG 25 WAN AZHARUDIN, NEGERI 3 TANJUNG PURA 26 KHADIJAH, NEGERI 2 HINAI 27 MUHAMMAD YUNUS, NEGERI 1 BESITANG 28 Drs. SARIMUN, NEGERI 1 SEI LEPAN 29 NURMALA, SWASTA PEMBANGUNAN NASIONAL 30 LAMSAH SARAGIH, NEGERI 1 SEI BINGAI 31 TERANGENA, NEGERI 1 BINJAI 32 SUMIADI SWASTA PAB 13 KWALA BEGUMIT 33 HENDRIKA PRANATA, S.PdI SMA SMA SWASTA PAB 10 GOHOR LAMA
NO 34 35 36 37 38 39 40 NAMA ROSMEINI, SUMIYEM, RIZKA AFRIANI, FARIDA HANIM, RISTIKA, JULIANI NASUTION, RISFAMAYANTI BR SITEPU, JEN JANG INSTANSI SWASTA CIPTA KARYA BESILAM NEGERI 3 STABAT SWASTA BABALAN SWASTA DARMA ILMU SWASTA YONESTA NEGERI 1 BINJAI SWASTA DEWANTARA 41 42 43 KHOMSYAHTUN, FARIDAH AINI, SYAHRONI. SMK SMK SMK SWASTA PANCA DHARMA SMK SWASTA BINA BERSAUDARA SWASTA SWAKARYA TANJUNGG LANGKATT 444 SAHRUL HASAN RANUT, SMA SMA NEGERI 1 WAMPU 45 KUSTIONO, SMA SMA SWASTA YASPENMAS SEI LEPAN 46 47 AMER SILABAN EDWARD SIREGAR, B.A. N 2 MARDINGDING N 3 BERASTAGI 48 JONNI MANIK, 49 RISNAWATI, 50 RIDAWATI BANGUN, 51 DWI WARTA PANDIANGAN 52 LESTA SAGALA, A.Md. 53 DAHLIA SARAGIH 54 Sri Mutmainah 555 RIANITA SIMANJUNTAK 56 N e t t y 57 ELLY HARIANI, 58 ROHMASINTAN SARAGIH 59 SAMSUL TAMBA, 60 MEDIWARNI MARBUN, 61 TOMSON SIHOL SIANTURI, 62 HERMANTO, NEGERI 1 SILIMAKUTA SWASTA PANCAA BUDI NEGERI 4 RAYA N 2 TIGALINGGA N 2 PARBULUAN N 2 SIMPANG EMPAT N 1 Air Joman N 1 SIMPANG EMPAT N 1 Aek Kuasan N 3 BILAH HULU SMA SMA N 1 SIMANGUMBAN N 2 BARUS SMK SMK SWASTA CINTA RAKYAT SMA SMA N 1 SORKAM BARAT N 2 TAPIAN NAULI KAB/KOTA KAB. KARO KAB. KARO KAB. SIMALUNGUN KAB. SIMALUNGUN KAB. SIMALUNGUN KAB. DAIRI KAB. DAIRI KAB. ASAHAN KAB. ASAHAN KAB. ASAHAN KAB. ASAHAN KAB. LABUHAN BATU UTARA TENGAHH TENGAHH TENGAHH TENGAHH PROVINSI Kepala, Prof. Dr. rer. nat.widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
PPPPTK Matematika Yogyakarta Kode Dok : F-DAI-001 Rev. : 2 Nama Diklat : Diklat Pasca UKA Provinsi Sumatera Utara Tanggal : 19 s.d. 28 November 2012 Tempat : Hotel Inna Dharma Deli, Medan Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Tgl. Lahir Agama Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai) L P Pangkat/Golongan Jabatan/Pekerj. Total Masa Kerja th bl Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon * HP * Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi (Coret salah satu) Negeri Swasta Mata Pelajaran yang Diajarkan :...... Jumlah Jam per Minggu :... Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No Karya Ilmiah Judul Tahun 1 Buku Dipublikasikan di 2 3 4 Artikel Jurnal Lainnya 2. Riwayat Pendidikan Tingkat Nama No Pendidikan Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus 3. Pengalaman Mengajar Matematika No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI /MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya... B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun Peringkat 2. Sebagai Narasumber, Penyaji No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun...,... Foto 3x4... (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) 1. SPPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama : (lengkap dengan gelar) NIP : Jabatan :
I. Berangkat dari : (tempat kedudukan) Ke : II. Tiba di : Medan Kasi FSP LPMP Prov. Sumatera Utara Berangkat dari : Medan Menuju ke : Kasi FSP LPMP Prov. Sumatera Utara TAUFIKURRAHMAN GINTING, ST NIP. 197407312001121002 TAUFIKURRAHMAN GINTING, ST NIP. 197407312001121002 III. Tiba di : Berangkat dari : Menuju ke : IV. Tiba kembali : (tempat kedudukan) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Pejabat yang memberi perintah Pejabat Pembuat Komitmen, Drs. TAUFAN AGUS HANAFI, M.Pd NIP. 196008211985031003 PERHATIAN : Pejabat yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kealpaan dan kelalaian. (Angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 nomor B 296/MK/4/1974)