ISSN 2337-6686 ISSN-L 2338-3321 EFEKTIVITAS DIALISER PROSES ULANG (DPU) PADA PENDERITA GAGAL GINJAL KRONIK (HEMODIALISA) Ratnawati Institut Teknologi Indonesia E-mail: ratnawatibenito@yahoo.com Abstrak: Tingginya biaya Hemodialisis (HD) merupakan kendala utama dalam tindakan HD bagi penderita gagal ginjal kronik. Salah satu cara untuk mengurangi biaya HD adalah dengan menggunakan Dialiser Proses Ulang (DPU). Tujuan penelitian ini untuk mengetahui sejauh mana efektivitas penggunaan Dialiser Proses Ulang (DPU) bagi penderita gagal ginjal kronik. Metode yang gunakan dengan melakukan pengamatan terhadap penurunan kadar ureum darah sebelum dan sesudah HD pada pemakaian Dialiser Baru (DPU1), pemakaian DPU ke-5 (DPU5) dan ke-10 (DPU10), kemudian data yang diperoleh diolah dengan menggunakan Statistika Deskriptif dan Inferensi. Dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan selisih kadar ureum darah sebelum dan sesudah HD, tidak terlalu signifikan pada DPU1 dan DPU5, namun cukup signifikan untuk DPU10 Kata kunci : hemodialisis, dialiser proses ulang, kadar ureum, kadar kreatinin, efektivitas Abstract: The cost of HD is a major constraint for HD therapy for patients with chronic renal failure undergoing HD. Oneway to reduce cost is to use a Re-Used Dialiser (DPU). The purpose of this study to determine how effective the use of DPU for those who have the chronic renal failure. The method used is to make observation of decreased levels of blood urea before and after use a new dialiser (DPU1), in 5th (DPU5) and 10th (DPU10). Then the data obtained will be analyzed using statistical descriptive and inference. The result can be concluded that there are differences in level blood urea before and after HD. The result are not significant at DPU1 and DPU5, but significant enough at DPU10. Key words: hemodialysis, dialiser reprocessing, urea levels, creatinine levels, effectiveness PENDAHULUAN Latar belakang penelitian ini adalah masalah tingginya biaya Cuci darah atau Hemodialisis (HD) merupakan kendala utama dalam tindakan HD bagi penderita gagal ginjal kronik. Dengan terjadinya krisis ekonomi di Indonesia tahun 1997, telah berdampak pada makin tingginya biaya pengobatan, sehingga pasien harus mengeluarkan biaya yang sangat mahal untuk satu kali tindakan hemodialisis. Salah satu cara untuk mengurangi biaya HD adalah dengan menggunakan Dialiser Proses Ulang (DPU). Salah satu faktor yang menyebabkan mahalnya biaya hemodialisis adalah harga ginjal buatan (dialiser) yang cukup tinggi. Saat ini ginjal buatan belum dapat di produksi di dalam negeri sehingga harus diimpor, di antaranya dari Jerman, Amerika Serikat dan Jepang. Gagal ginjal kronik (GGK) merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia dan kini diakui sebagai suatu kondisi umum yang dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit dan GGK. Berdasarkan estimasi Badan Kesehatan Dunia (WHO), secara global lebih dari 500 juta orang mengalami penyakit gagal ginjal kronik. Sekitar 1,5 juta orang harus menjalani hidup bergantung pada cuci darah (hemodialisis) Berdasarkan Pusat Data & Informasi Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia, jumlah pasien gagal ginjal kronik diperkirakan sekitar 50 orang per satu juta penduduk, 60 % nya adalah usia dewasa dan usia lanjut. Menurut Depkes RI 2009, pada peringatan Hari Ginjal Sedunia bahwa hingga saat ini di Indonesia terdapat sekitar 70 ribu orang pasien gagal ginjal kronik yang memerlukan penanganan terapi cuci darah dan hanya 7.000 pasien gagal ginjal kronik atau 10% yang dapat melakukan cuci darah yang dibiayai program Gakin dan PT. Askes. Tujuan penelitian ini yaitu untuk mengetahui sejauh mana efektivitas Dialiser Proses Ulang (DPU) terhadap penurunan kadar ureum darah pasien yang menjalani terapi hemodialisis dilihat pada perbedaan rataan penurunan kadar ureum darah dengan penggunaan dialiser baru (DPU1), dialiser proses ulang ke-5 (DPU5), dan dialiser proses ulang ke-10 (DPU10). Jurnal Ilmiah WIDYA 48 Volume 2 Nomor 1 Maret-April 2014
Hipotesis yang merupakan jawaban sementara terhadap rumusan masalah dengan penelitian ini bahwa ada perbedaan penurunan kadar ureum darah antara pemakaian dialiser pertama (DPU1) dengan dialiser proses ulang ke lima (DPU5) dan dialiser proses ulang kesepuluh (DPU10) pada pasien hemodialisis di Unit Hemodialisis Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Data pada penelitian ini merupakan data yang dikumpulkan dari hasil pemeriksaan ureum darah sebelum dan sesudah HD pada pemakaian dialiser baru, pemakaian DPU ke-5 dan ke-10 pada 25 pasien dengan penyakit gagal ginjal kronik yang menjalani HD dengan menggunakan DPU. Penelitian ini dilakukan melalui pengamatan di Unit Dialisis RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta dalam kurun waktu 4 bulan dari bulan Agustus hingga Desember 2010, terhadap penurunan kadar ureum darah pada sampel yang sama saat penggunaan dialiser baru (DPU1), dialiser proses ulang ke-5 (DPU5) dan dialiser proses ulang ke-10 (DPU10). Populasi adalah semua pasien yang menjalani hemodialisis kronik di Unit Dialisis RS Cipto Mangunkusumo, yang menggunakan dialiser proses ulang.sampel sebanyak 25 orang dipilih secara acak dengan kriteria sebagai berikut: (1) Pasien yang telah menjalani hemodialisis > 1 tahun, (2) Pasien hemodialisis menggunakan dialiser proses ulang, (3) Pasien diperiksa kadar ureum darah sebelum dan sesudah hemodialisis pada saat menggunakan dialiser pemakaian pertama (DPU 1), dialiser proses ulang ke-5 (DPU 5) dan dialiser proses ulang ke- 10 (DPU 10), (4) Lama hemodialisis 10 12 jam/minggu. Data yang telah dikumpulkan sebelum dianalisis, terlebih dahulu dilakukan: (1) shorting; yaitu untuk mendapatkan data yang betul-betul diperlukan, (2) editing; dilakukan sebelum proses pemasukan data untuk menghindari terjadinya kesalahan dan ketidaklengkapan pada pengisian kuesioner. Editing data pertama kali dilakukan dengan cara mengecek kembali kelengkapan jawaban pada kuieioner yang telah dikumpulkan dari responden, (3) cleaning; yaitu membersihkan data, jika ada jawaban atau data yang tidak sesuai dan (4) entry data; yaitu memasukkan data ke dalam program Minitab. Data kadar ureum darah dengan DPU1, DPU5 dan DPU10; sebelum dan sesudah HD masing-masing diberi nama Sblm(1) dan Ssdh(1), Sblm(2) dan Ssdh(2) dan Sblm(3) dan Ssdh(3). Sedangkan selisih kadar ureum darah sebelum dan sesudah HD dengan DPU1, DPU5 dan DPU10 masing-masing diberi nama Selisih(1), Selisih(2) dan Selisih(3) yang disimpan dalam 9 variabel (kolom). Data yang telah dimasukkan ke dalam program Minitab tersebut diolah dengan menggunakan metode Statistika Deskriptif dan Statistika Inferensi, sehingga dihasilkan informasi yang dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan penelitian. PEMBAHASAN Hemodialisis Cuci darah (Hemodialisis, sering disingkat HD) adalah salah satu terapi pada pasien dengan gagal ginjal dalam hal ini fungsi pencucian darah yang seharusnya dilakukan oleh ginjal diganti dengan mesin. Dengan mesin ini pasien tidak perlu lagi melakukan cangkok ginjal, namun hanya perlu melakukan cuci darah secara periodik dengan jarak waktu tergantung dari keparahan dari kegagalan fungsi ginjal. Fungsi ginjal untuk pencucian darah adalah dengan mengeluarkan sisa-sisa metabolisme atau racun tertentu dari peredaran darah manusia seperti air, natrium, kalium, hidrogen, ureum, kreatinin, asam urat, dan zat-zat lain. Cuci darah dilakukan jika ginjal tidak dapat melaksanakan fungsinya dengan baik atau biasa disebut dengan gagal ginjal. Kegagalan ginjal ini dapat terjadi secara mendadak (gagal ginjal akut) maupun yang terjadi secara perlahan (gagal ginjal kronik) dan sudah menyebabkan gangguan pada organ tubuh atau sistem dalam tubuh lain. Hal ini terjadi karena racun racun yang seharusnya dikeluarkan oleh ginjal tidak dapat dikeluarkan karena rusaknya ginjal. Kelainan yang dapat terjadi yaitu meningkatnya kadar keasaman darah yang tidak bisa lagi diobati dengan obat obatan, terjadinya ketidakseimbangan elektrolit dalam tubuh, kegagalan jantung memompa darah akibat terlalu banyaknya cairan Jurnal Ilmiah WIDYA 49 Volume 2 Nomor 1 Maret-April 2014
yang beredar di dalam darah, terjadinya peningkatan dari kadar ureum dalam tubuh yang dapat mengakibatkan kelainan fungsi otak, radang selaput jantung, dan perdarahan. Menurut Brian J.G Pereira (2005:1038) bahwa cuci darah dapat dilakukan sementara waktu apabila kerusakan fungsi ginjal bersifat sementara, biasanya sering terjadi pada kasus gagal ginjal akut. Tetapi, pada kasus gagal ginjal kronik dimana kerusakan fungsi ginjal bersifat permanen, maka cuci darah dilakukan seumur hidup pasiennya. Tidak ada klasifikasi seragam pada tahap penyakit gagal ginjal kronik. Dialiser Proses Ulang (DPU) DPU adalah penggunaan dialiser lebih dari satu kali untuk pasien yang sama. Umumnya dipakai kembali bila volume dialiser 80% dari dialiser baru. Pemakaian DPU pertama kali dilaporkan pada tahun 1964. Sejak saat itu, DPU telah banyak digunakan di beberapa negara. Data dari catatan medis tahun 2007 di Unit HD RSCM didapatkan 96% pasien HD menggunakan DPU. Ureum Darah dan Kreatinin Darah Salah satu fungsi ekskresi ginjal adalah mengekskresikan produk akhir Nitrogen dari metabolisme protein, terutama urea, asam urat dan kreatinin.(alfred K. Cheung, 1999:350). Nilai normal ureum dalam darah orang dewasa dari 5 25 mg/dl. Pada Pasien penyakit ginjal yang laju filtrasi glomerulusnya sangat menurun, konsentrasi ureum plasmanya sangat meningkat. Penurunan ureum dipakai sebagai parameter melihat kemampuan DPU untuk membersihkan ureum dalam darah pasien dan juga merupakan bahan yang secara praktis dapat diukur sebagai pertanda adekuasi proses HD. Fungsi ginjal dapat juga dilihat dengan mengukur kadar kreatinin dalam darah. Semakin tinggi kadar kreatinin pada darah menunjukkan menurunnya fungsi ginjal. Nilai normal kreatinin dalam darah manusia kurang dari 1,2 mg/dl. Tingginya tingkat kreatinin menunjukkan jatuh laju filtrasi glomerulus dan sebagai akibat penurunan kemampuan ginjal mengekskresikan produk limbah. Hasil Analisis data Dengan menggunakan Metode Statistika Deskriptif dilakukan pemeriksaan pola sebaran ke 9 variabel data yang disebutkan pada bagian Entry data di atas. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan grafik histogram. Kesembilan variabel menunjukkan pola sebaran yang hampir normal, yang merupakan syarat untuk melakukan analisis dengan Metode Statistika Inferensi. Dengan menggunakan taraf signifikansi 0,05, pengujian hipotesis selisih rataan kadar ureum darah sebelum dan sesudah HD dengan DPU1 memberikan nilai p = 0,000 dengan nilai T = 20,51. Pengujian hipotesis selisih rataan kadar ureum darah sebelum dan sesudah HD dengan DPU5 memberikan nilai p = 0,000 dengan nilai T = 21,57. Pengujian hipotesis selisih rataan kadar ureum darah sebelum dan sesudah HD dengan DPU10 memberikan nilai p = 0,000 dengan nilai T = 16,37. Hasil keluaran dengan menggunakan program Minitab sebagai berikut: a. Uji selisih rataan kadar ureum darah sebelum dan sesudah HD dengan DPU1. Tabel 1. Paired T for Sblm(1) - Ssdh(1) Sblm(1) 25 166,000 42,765 8,553 Ssdh(1) 25 78,800 22,922 4,584 Difference 25 87,2000 21,2623 4,2525 95% CI for mean difference: (78,4234; 95,9766) T-Test of mean difference = 0 (vs not = 0): T-Value = 20,51 p- Value = 0,000 b. Uji selisih rataan kadar ureum darah sebelum dan sesudah HD dengan DPU5. Tabel 2. Paired T for Sebelum (2) Sesudah (2) Sblm (2) 25 159,840 37,752 7,550 Ssdh (2) 25 74,320 18,016 3,603 Difference 25 85,5200 19,8266 3,9653 95% CI for mean difference: (77,3360; 93,7040) T-Test of mean difference = 0 (vs not = 0): T-Value = 21,57 p-value = 0,000 c. Uji selisih rataan kadar ureum darah sebelum dan sesudah HD dengan DPU10. Tabel 3. Paired T for Sblm(3) - Ssdh(3) Sblm(3) 25 148,360 44,985 8,997 Ssdh(3) 25 69,120 20,807 4,161 Difference 25 79,2400 24,2062 4,8412 95% CI for mean difference: (69,2482; 89,2318) T-Test of mean difference = 0 (vs not = 0): T-Value = 16,37 p- value = 0,000 Jurnal Ilmiah WIDYA 50 Volume 2 Nomor 1 Maret-April 2014
Analisis selanjutnya adalah membandingkan selisih rataan penurunan kadar ureum darah dengan menggunakan DPU1, DPU5 dan DPU10. Hasil analisis terhadap data 25 sampel ini menunjukkan bahwa ada perbedaan rataan selisih penurunan kadar ureum darah pada penggunaan DPU1 (mean 87,20), DPU5 (mean 85,52) dan DPU 10 (mean 79,24), dengan p-value = 0,402 > 0,05. Dengan nilai p yang seperti ini, maka perbedaan rataan selisih kadar ureum dapat dinyatakan tidak nyata (tidak signifikan atau tidak berarti). Dengan perkataan lain penggunaan DPU1, DPU5 atau DPU10 memberikan perbedaan selisih atau penurunan kadar ureum darah yang tidak terlalu berarti, sekalipun ada perbedaan itu. Hasil keluaran program sebagai berikut: a. Uji selisih rataan kadar ureum darah menggunakan DPU1 (Selisih1) dengan DPU5 (Selisih2). Tabel 5. Two-Sample T-Test and CI: Selisih(1); Selisih(3) Two-sample T for Selisih(1) vs Selisih(3) Selisih(1) 25 87,2 21,3 4,3 Selisih(3) 25 79,2 24,2 4,8 Difference = mu (Selisih(1)) - mu (Selisih(3)) Estimate for difference: 7,96000 95% CI for difference: (-5,00300; 20,92300) T-Test of difference = 0 (vs not =): T-Value = 1,24 P-Value = 0,223 DF = 47 c. Uji selisih rataan kadar ureum darah menggunakan DPU5 (Selisih2) dengan DPU10 (Selisih3). Gambar 3. Boxplot Selisih2 dan Selisih3 Gambar 1. Boxplot Selisih1dan Selisih2 Tabel 4. Two-Sample T-Test and CI: Selisih(1); Selisih(2) Two-sample T for Selisih(1) vs Selisih(2) Selisih(1) 25 87,2 21,3 4,3 Selisih(2) 25 85,5 19,8 4,0 Difference = mu (Selisih(1)) - mu (Selisih(2)) Estimate for difference: 1,68000 95% CI for difference: (-10,01060; 13,37060) T-Test of difference = 0 (vs not =): T-Value = 0,29 P-Value = 0,774 DF = 48 Both use Pooled StDev = 20,5570 Tabel 6. Two-Sample T-Test and CI: Selisih (2); Selisih(3) Two-sample T for Selisih (2) vs Selisih (3) Selisih(2) 25 85,5 19,8 4,0 Selisih(3) 25 79,2 24,2 4,8 Difference = mu (Selisih(2)) - mu (Selisih(3)) Estimate for difference: 6,28000 95% CI for difference: (-6,31650; 18,87650) T-Test of difference = 0 (vs not =): T-Value = 1,00 P- Value = 0,321 DF = 46 d. Uji selisih rataan kadar ureum darah menggunakan DPU1(Selisih1), DPU5 (Selisih2) dengan DPU10 (Selisih3). b. Uji selisih rataan kadar ureum darah menggunakan DPU1 (Selisih1) dengan DPU10 (Selisih3). Gambar 2. Boxplot Selisih1 dan Selisih3 Gambar 4. Boxplot Selisih1, Selisih2 dan Selisih3 Keluaran program yang memberikan selang kepercayaan 95% untuk rataan (Individual 95% CIs For Mean, CI= Confidence Interval). Dari keluaran ini terlihat Jurnal Ilmiah WIDYA 51 Volume 2 Nomor 1 Maret-April 2014
bahwa semua rataan selisih kadar ureum darah berada pada interval 75,43 sampai 92,54. Dengan perkataan lain, perbedaan rataan selisih kadar ureum darah tidak signifikan sebagai berikut: Tabel 7. Individual 95% CIs For Mean Based OnPooled StDev Level N Mean StDev -----+-----+-----+-----+ Selisih(1) 25 87,20 21,26 (------------*-----------) Selisih(2) 25 85,52 19,83 (-----------*------------) Selisih(3) 25 79,24 24,21 (-----------*------------) 77,0 84,0 91,0 98,0 Keluaran program ini memperlihatkan adanya perbedaan rataan selisih kadar ureum darah, namun perbedaan tidak nyata, yang terlihat dari terlihat bahwa semua rataan selisih kadar ureum darah berada pada interval 75,43 sampai 92,54, dengan nilai p = 0,402. Tabel 8. One-way ANOVA: Selisih(1); Selisih(2); Selisih(3) Source DF SS MS F P Factor 2 880 440 0,92 0,402 Error 72 34347 477 Total 74 3522 PENUTUP Kesimpulan 1. Terdapat perbedaan kadar ureum darah sebelum dan sesudah melakukan HD pada penggunaan ketiga dialiser, DPU1, DPU5, dan DPU10. 2. Terdapat perbedaan selisih (penurunan) kadar ureum darah pada penggunaan ketiga dialiser. 3. Berdasarkan selang kepercayaan 95% dan uji hipotesis dengan α = 0,05 terhadap rataan selisih kadar ureum darah, diperoleh bahwa perbedaan ini tidak nyata (tidak terlalu berarti). 4. Penggunaan DPU dalam hemodialisis terhadap ke 25 sampel pasien, memberikan rataan selisih kadar ureum darah yang tidak terlalu siginfikan pada DPU1 dan DPU5, yaitu 1,68. Namun perbedaan penggunaan dari DPU5 ke DPU10 adalah 6,28. Saran-saran 1. Telah banyak kemajuan yang dicapai dengan pemakaian DPU dan berdasarkan hasil penelitian sebelumnya, penggunaan DPU yang aman adalah sampai 5 atau 6 kali. 2. Dari hasil penelitian ini terlihat bahwa memang rataan selisih kadar ureum darah sebelum dan sesudah HD dengan menggunakan DPU10 adalah paling rendah sehingga sebaiknya tidak menggunakan DPU sampai 10 kali. DAFTAR PUSTAKA Cheung, Alfred K. et.al, Effect of Dialysis Membranes and Middle Molecule Removal on Chronic Hemodialysis Patient Survival. American Journey of Kidney Diseases, Volume 33,1999. Gibbons, Jean Dickinson and Chakraborti, Subhabrata, Nonparametric Statistical Inference.4th Ed. CRC ISBN 0-8247-4052-1,2005. Levin, Nathan W. et.al., Effect of Dyalisis Dose and Membrane Flux in Maintenance Hemodyalisis. The New England Journal of MedicineVol.347,No.25 Dec 19,2002. Levin, Sanda Kaufman. Mediation in Environmental Disputes. Conflict Revolution. Volume II, 2001. Pereira, Brian J.G. et.al, Does Predialysis Nephrology Care Influence Patient Survival After Initiation of Dialysis?, Official Journal of The International Society of Nephrology 67, 2005. Siegel, Sidney & John Castellan JR. Nonparametric Statistics for the Behavioral Sciences, Second Edition. McGraw-Hill International Editions,1988. Situmorang, Tunggul. Indonesia Jauh Tertinggal. Dialife. Edisi Desember.Buletin Informasi Kesehatan Ginjal. 2009. Supriyadi, Wagiyo, Sekar Ratih Widowati. Tingkat Kualitas Hidup Pasien Gagal Ginjal Kronik Terapi Hemodialisis. Jurnal Kesehatan Masyarakat (KEMAS) Volume 6 No.2.Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat. Univ.Negeri Semarang,2011. Wasserman, Larry, All of Nonparametric Statistics. Springer. ISBN: 0387251456, 2007. http: //www.ikc.or.id/2012/06/11/mengenal-cuci-darah-hemodialisis Jurnal Ilmiah WIDYA 52 Volume 2 Nomor 1 Maret-April 2014