FORMULIR PERUBAHAN NAMA BADAN USAHA JASA PERENCANA/PENGAWAS KONSTRUKSI Nomor :.., 20. Perihal : Permohonan Izin Usaha Konstruksi. Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi yakni Usaha Jasa Perencana/Pengawas *) Konstruksi untuk Permohonan Perubahan data nama Badan Usaha Jasa Konstruksi. Di Provinsi Jawa Tengah, untuk Klasifikasi pekerjaan sebagai berikut : No Klasifikasi / Sub Klasaifikasi Usaha yang diinginkan Lihat Klasifikasi / Sub Klasifikasi usaha pada SBU Nama Paket yang pernah dilaksanakan (Bila belum punya tulis belum punya, manfaatkan nilai paket tertinggi) Sesuaikan Klasifikasi/ Sub Klasifikasi pada Sertifikat Badan Usaha dengan Klasifikasi / Sub Klasifikasi usaha Bersama ini kami lampirkan persyaratan dan kelengkapannya sabagai berikut : a. Rekaman Akta Perubahan; b. Rekaman Kartu Tanda Penduduk pimpinan BUJK yang masih berlaku; c. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak; d. Rekaman Pengusaha Kena Pajak; e. Rekaman surat keterangan domisili BUJK dikeluarkan oleh Kepala Desa/ Luraah; f. Rekaman Sertifikat Badan Usaha dari Lembaga; g. Foto berwarna pimpinan BUJK ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar; h. IUJK asli. Demikian permohonan kami atas perkenaannya kami mengucapkan terima kasih. *) coret yang tidak sesuai Pemohon ; PT / CV... Penanggung Jawab Badan Usaha Nama Jelas
FORMULIR PERUBAHAN DATA USAHA JASA PERENCANA/ PENGAWAS KONSTRUKSI Nomor :., 20.. di Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi yaki Usaha Jasa Perencana/ Pengawas*) Konstruksi untuk Permohonan Perubahan data alamat Badan Usaha Jasa Konstruksi. Di Provinsi Jawa Tengah, untuk Klasifikasi pekerjaan sebagai beikut : No Klasifikasi/ Sub Klasifikasi Usaha yang diingnkan Lihat Klasifikasi/ Sub Klasifikasi Usaha pada SBU Nama Paket yang pernah dilaksanakan (Bila belum punya tulis belum punya, manfaatkan nilai paket tertinggi) Sesuaikan Klasifikasi/ Sub Klasifikasi pekerjaan pada Sertifikat Badan Usaha dengan Klasifikasi/ Sub Klasifikasi usaha Bersama ini kami lampirkan persyaratan dan kelengkapannya sebagai berikut : a. Rekaman surat keterangan domisili BUJK dikeluarkan oleh Kepala Desa/ Lurah ; b. Rekaman Kartu Tanda Penduduk pimp[inan BUJK yang masih berlaku ; c. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak ; d. Rekaman Pengusaha Kena Pajak ; e. Rekaman Sertifikat Badan Usaha dari Lembaga ; f. Foto berwarna pimpinan BUJK ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar ; g. IUJK asli Demikian permohonan kami atas perkenannya kami mengucapkan terima kasih. Pemohon ; PT / CV.. Penanggung Jawab Badan Usaha Nama Jelas
*) coret yang tidak sesuai FORMAT FORMULIR PERMOHONAN PENYESUAIAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI FORMULIR PERMOHONAN PENYESUAIAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI Nomor :, 20... Perihal : Permohonan Penyesuaian Izin Usaha Jasa Konstruksi. Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk penyesuaian Izin Usaha Jasa Konstruksi yakni Usaha Jasa Pertencana / Pelaksana / Pengawas *) Konstruksi atas nama : Badan Usaha : Pimpinan : Alamat : Bersama ini kami lampirkan persyaratan dan kelangkapannya sebagai berikut : a. Rekaman Sertifikat Keahlian ( SKA) dan / atau Sertifikat Keterampilan ( SKT) dari Lembaga; b. Rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha ( PJT-BU) yang dilengkapi surat pernyataan ; Pengikatan diri Tenaga Ahli / Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha ( PJU-BU); c. Rekaman Kartu Tanda Penduduk pimpinan BUJK yang masih berlaku; d. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak; e. Rekaman Pengusaha Kena Pajak; f. Foto berwarna Pimpinan BUJK ukuran 3 X 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar; g. Rekaman Sertifikat Badan Usaha dari Lembaga; h. Surat Keterangan domisili Badan BUJK dikeluarkan oleh Kepala Desa / Lurah; dan i. IUJK asli. Demikian permohonan kami atas perkenannya kami mengucapkan terima kasih. Pemohon: PT / CV. Penanggung Jawab Badan Usaha
Nama Jelas *)coret yang tidak sesuai FORMULIR PERUBAHAN DATA Nomor :..,.20.. Perihal : Permohonan Izin Usaha Konstruksi Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi yakni Usaha Perencanaan / Pengawasan *) Konstruksi untuk Permohonan Perubahan data klasifikasi dan kualifikasi. Di Provinsi Jawa Tengah, untuk Klasifikasi pekerjaan sebagai berikut : NO Klasifikasi / Sub Klasifikasi Usaha yang diinginkan Lihat Klasifikasi / Sub Klasifikasi Usaha pada SBU Nama Paket yang pernah dilaksanakan ( Bila belum punya tulis belum punya, manffatkan nilaiu paket tertinggi) Sesuaikan Klasifikasi / Sub Klasifikasi pekerjaan pada Sertifikasi Badan Usaha dengan Klasifikasi / Sub Klasifikasi usaha Bersaba ini kami lampirkan persyaratan dan kelengkapannya sebagai berikut : a. Rekaman Sertifikat Badan Usaha dari Lembaga; b. Rekaman Kartu Tanda Penduduk pimpinan BUJK yang masih berlaku; c. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak; d. Rekaman Pengusaha Kena Pajak; e. Rekaman surat keterangan domosili BUJK dikeluarkan oleh Kepala Desa / Lurah; f. Foto berwarna pimpinan BUJK ukuran 3 x 4 cm (empat) lembar; dan g. IUJK asli Demikian permohonan kami atas perkenannya kami mengucapkan terima kasih. Pemohon ; PT / CV. Penanggung Jawab Badan Usaha
Nama Jelas *) coret yang tidak sesuai FORMAT FORMULIR PERMOHONAN IZIN PERPANJANGAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI Nomor :.,.20.. di Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi yakni Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi untuk Permohonan Perpanjangan Izin Usaha. Di Provinsi Jawa Tengah, untuk Klasifikasi pekerjaan sebagai berikut : No Klasifikasi/Sub Klasifikasi Usaha yang diinginkan Lihat Klasifikasi / Sub Klasifkasi Usaha pada table Nama Paket yang pernah dilaksanakan (Bila belum punya tulis belum punya,manfaatkan nilai paket tertinggi 10 tahun lalu Sesuaikan Klasifikasi / Sub Klasifikasi pekerjaan pada Sertifikasi Badan Usaha dengan Klasifikasi / Sub Klasifikasi usaha Nilai Paket Bersama ini kami lampirkan persyaratan dan kelengkapanya sebagai berikut : a. Rekaman Sertifikat Badan Usaha yang telah diregistrasi oleh Lembaga; b. Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan / atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penaggung Jawab Teknik Badan Usaha yang telah diregisrtasi oleh Lembaga; c. Rekaman Kartu Penaggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri tenaga ahli / terampil dengan Penaggung Jawab Utama Badan Usaha (PJU-BU) ; d. Menyelesaikan kewajiban pembayaran Pajak Penghasilan (PPh) atas Kontrak yang diperolehnya yang menjadi kewajibanya; e. Rekaman Kartu Tanda Penduduk pimpinan Badan Usaha yang masih berlaku; f. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak ; g. Rekaman Pengusaha Kena Pajak; h. Rekaman surat keterangan domosili BUJK dikeluarkan oleh Kepala Desa / Lurah; i. Foto berwarna pimpinan BUJK ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar; j. IUJK asli Demikian permohonan kami atas perkenanya kami mengucapkan terima kasih. Pemohon ;
PT/CV.. Penaggung Jawab Badan Usaha Nama Usaha FORMULIR PERMOHONAN PENUTUPAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI Nomor :..,,20.. di Perihal : Permohonan Penutupan Izin Usaha Jasa Konstruksi. Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk Penutupan Izin Usaha Jasa Konstruksi yakni usaha jasa Pelaksana Konstruksi. Di Provinsi Jawa Tengah, untuk Klasifikasi pekerjaan sebagai berikut : No Klasifikasi/ Sub Klasifikasi Usaha yang diinginkan Lihat Klasifikasi/ Sub Klasifikasi Usaha pada tabel Nama Paket yang pernah dilaksanakan (Bila belum punya tulis belum punya, manfaatkan nilai paket tertinggi -10 tahun lalu Sesuaikan Klasifikasi/ Sub Klasifikasi pekerjaan pada Sertifikat Badan Usaha dengan Klasifikasi / Sub Klasifikasi usaha Bersama ini kami lampirkan persyaratan dan kelengkapannya sebagai berikut : a. IUJK asli; dan b. Surat Pajak Nihil. Demikian permohonan kami atas perkenannya kami mengucapkan terima kasih. Pemohon ; PT/CV.. Penaggung Jawab Badan Usaha Nama Usaha
LAMPIRAN 8 FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA PENYELENGGARAAN PERTEMUAN, PERJALANAN INTENSIF, KONFERENSI DAN PAMERAN Nomor :..,20.. Perihal : Permohonan Pendaftaran Usaha Bupati / Walikota / Gubernur Di KOP SURAT PERUSAHAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat Tempat Tinggal : Bentuk Usaha : Badan Usaha Berbadan Hukum Nama Perusahaan : Jabatan : Alamat Kantor : Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No.PM.93/HK. 501/ MKP/2010 tentang Tata Cara Usaha penyelenggaraan pertemuan, perjalanan intensif, konferensi dan pameran, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha penyelenggaraan pertemuan, perjalanan intensif, konferensi dan pameran. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran lampiran yang telah dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain : 1. Fotokopi akta pendirian badan usaha berbadan hukum 2. Fotokopi izin teknis sesuai dengan ketentuan perundang undangan : IMB HO SITU
(Beri tanda silang pada pilihan) 3. Dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan perundang undangan : UKL UPL SPPL (Beri tanda silang pada pilihan) Terlampir juga kami sampaikan surat pernyataan keabsahan dan kebenaran atas dokumen yang kami serahkan tersebut. Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan keterangan tersebut tidak benr, maka kami bersedia menerima sanksi / dituntut sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku. Pemohon (..) Tanda Tangan dan Nama Jelas
FORMAT FORMULIR PERMOHONAN IZIN PERPANJANGAN USAHA JASA PERENCANA/PENGAWAS Nomor :, 20 Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi yakni Usaha Jasa Perencana / Pengawas *) Konstruksi untuk Permohonan Perpanjangan Izin Usaha. Di Provinsi Jawa Tengah, untuk Klasifikasi pekerjaan sebagai berikut : NO Klasifikasi / Sub Klasifikasi Usaha yang diinginkan Lihat Klasifikasi / Sub Klasifikasi Usaha pada SBU Nama Paket yang pernah dilaksanakan ( Bila belum punya tulis belum punya, manffatkan nilaiu paket tertinggi) Sesuaikan Klasifikasi / Sub Klasifikasi pekerjaan pada Sertifikasi Badan Usaha dengan Klasifikasi / Sub Klasifikasi usaha Bersama ini kami lampirkan persyaratan dan kelengkapanya sebagai berikut : a. Rekaman Sertifikat Badan Usaha yang telah diregistrasi oleh Lembaga; b. Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan / atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penaggung Jawab Teknik Badan Usaha yang telah diregisrtasi oleh Lembaga; c. Rekaman Kartu Penaggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT -BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri tenaga ahli / terampil dengan Penaggung Jawab Utama Badan Usaha (PJU-BU) ; d. Menyelesaikan kewajiban pembayaran Pajak Penghasilan (PPh) atas Kontrak yang diperolehnya yang menjadi kewajibanya; e. Rekaman Kartu Tanda Penduduk pimpinan Badan Usaha yang masih berlaku; f. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak ; g. Rekaman Pengusaha Kena Pajak; h. Rekaman surat keterangan domosili BUJK dikeluarkan oleh Kepala Desa / Lurah; i. Foto berwarna pimpinan BUJK ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar; j. IUJK asli
Demikian permohonan kami atas perkenannya kami mengucapkan terima kasih. Pemohon ; PT/CV.. Penaggung Jawab Badan Usaha Nama Usaha PERUBAHAN DATA KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI Nomor :.,.,20.. Perihal : Permohonan Izin Usaha Konstruksi Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi yakni Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi untuk Permohonan Perubahan data klasifikasi dan kualifikasi. Di Provinsi Jawa Tengah, untuk Klasifikasi pekerjaan sebagai berikut : No Klasifikasi/ Sub Klasifikasi Usaha yang diinginkan Lihat Klasifikasi/ Sub Klasifikasi Usaha pada tabel Nama Paket yang pernah dilaksanakan (Bila belum punya tulis belum punya, manfaatkan nilai paket tertinggi -10 tahun lalu Sesuaikan Klasifikasi/ Sub Klasifikasi pekerjaan pada Sertifikat Badan Usaha dengan Klasifikasi / Sub Klasifikasi usaha Bersama ini kami lampirkan persyaratan dan kelengkapannya sebagai berikut : a. Rekaman Sertifikat Badan Usaha dari Lembaga; b. Rekaman Kartu Tanda Pendudk pimpinan BUJK yang masih berlaku; c. Rekaman Nomor Wajib Pajak; d. Rekaman Pengusaha Kena Pajak; e. Rekaman surat keterangan domisili BUJK dikeluarkan oleg Kepala Desa / Lurah; f. Foto berwarna pimpinan BUJK ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar; dan g. IUJK asli Demikian permohonan kami atas perkenannya kami mengucapkan terima kasih.
Pemohon; PT / CV.. Penanggung Jawab Badan Usaha Nama Jelas FORMULIR PERUBAHAN DATA NAMA BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI Nomor :..,,20.. Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperolek Izin Usaha Jasa Konstruksi yakni Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi untuk Permohonan Perubahan data nama Badan Usaha Jasa Konstruksi Di Provinsi Jawa Tengah, untuk Klasifikasi pekerjaan sebagai berikut : No Klasifikasi/ Sub Klasifikasi Usaha yang diinginkan Lihat Klasifikasi/ Sub Klasifikasi Usaha pada tabel Nama Paket yang pernah dilaksanakan (Bila belum punya tulis belum punya, manfaatkan nilai paket tertinggi -10 tahun lalu Sesuaikan Klasifikasi/ Sub Klasifikasi pekerjaan pada Sertifikat Badan Usaha dengan Klasifikasi / Sub Klasifikasi usaha Bersama ini kami lampirkan persyaratan dan kelengkapannya sebagai berikut : a. Rekaman Sertifikat Badan Usaha dari Lembaga; b. Rekaman Kartu Tanda Pendudk pimpinan BUJK yang masih berlaku; c. Rekaman Nomor Wajib Pajak; d. Rekaman Pengusaha Kena Pajak; e. Rekaman surat keterangan domisili BUJK dikeluarkan oleg Kepala Desa / Lurah; f. Foto berwarna pimpinan BUJK ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar; dan g. IUJK asli Demikian permohonan kami atas perkenannya kami mengucapkan terima kasih. Pemohon; PT / CV.. Penanggung Jawab Badan Usaha
Nama Jelas FORMULIR PERUBAHAN DATA ALAMAT USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI Nomor :..,,20.. Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperolek Izin Usaha Jasa Konstruksi yakni Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi untuk Permohonan Perubahan data nama Badan Usaha Jasa Konstruksi Di Provinsi Jawa Tengah, untuk Klasifikasi pekerjaan sebagai berikut : No Klasifikasi/ Sub Klasifikasi Usaha yang diinginkan Lihat Klasifikasi/ Sub Klasifikasi Usaha pada tabel Nama Paket yang pernah dilaksanakan (Bila belum punya tulis belum punya, manfaatkan nilai paket tertinggi -10 tahun lalu Sesuaikan Klasifikasi/ Sub Klasifikasi pekerjaan pada Sertifikat Badan Usaha dengan Klasifikasi / Sub Klasifikasi usaha Bersama ini kami lampirkan persyaratan dan kelengkapannya sebagai berikut : a. Rekaman Sertifikat Badan Usaha dari Lembaga; b. Rekaman Kartu Tanda Pendudk pimpinan BUJK yang masih berlaku; c. Rekaman Nomor Wajib Pajak; d. Rekaman Pengusaha Kena Pajak; e. Rekaman surat keterangan domisili BUJK dikeluarkan oleg Kepala Desa / Lurah; f. Foto berwarna pimpinan BUJK ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar; dan g. IUJK asli
Demikian permohonan kami atas perkenannya kami mengucapkan terima kasih. Pemohon; PT / CV.. Penanggung Jawab Badan Usaha Nama Jelas FORMAT FORMULIR PEMOHONAN PERUBAHAN DATA NAMA / DIREKSI / PENGURUS 1. USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI 2. USAHA JASA PERENCANA / PENGAWAS Nomor : FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA KONSTRUKSI, 20 Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi yakni Usaha Jasa Perencana / Pengawas *) Konstruksi untuk Permohonan Perpanjangan Izin Usaha. Di Provinsi Jawa Tengah, untuk Klasifikasi pekerjaan sebagai berikut : NO Klasifikasi / Sub Klasifikasi Usaha yang diinginkan Lihat Klasifikasi / Sub Klasifikasi Usaha pada SBU Nama Paket yang pernah dilaksanakan ( Bila belum punya tulis belum punya, manffatkan nilaiu paket tertinggi) Sesuaikan Klasifikasi / Sub Klasifikasi pekerjaan pada Sertifikasi Badan Usaha dengan Klasifikasi / Sub Klasifikasi usaha Bersama ini kami lampirkan persyaratan dan kelengkapannya sebagai berikut : a. Rekaman Akta perubahan nama direksi / pengurus; b. Rekaman Kartu Tanda Penduduk pimpinan BUJK yang masih berlaku; c. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak; d. Rekaman Pengusaha Kena Pajak; e. Rekaman surat keterangan domisili BUJK dikeluarkan oleh Kepala Desa / Lurah f. Rekaman Sertifikat Badan Usaha dari Lembaga; g. Foto berwarna pimpinan Badan Usaha ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar; h. IUJK asli
Demikian permohonan kami atas perkenannya kami mengucapkan terima kasih. Pemohon ; PT/CV.. Penaggung Jawab Badan Usaha Nama Usaha