BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2. 1. Stroke Stroke adalah serangan otak yang timbulnya secara mendadak karena tersumbatnya aliran pembuluh darah pada sebagian otak yang disebabkan oleh adanya timbunan lemak atau pecahnya pembuluh darah arteri, yang sama-sama dapat meyebabkan aliran suplai darah ke otak terhenti dan muncul gejala kematian jaringan otak (Soeharto.I, 2004). Stroke merupakan gangguan fungsi serebral, baik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal dengan gejala gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Harsono. et al, 2009). Umumnya terjadi kelumpuhan sebelah badan, bicara terganggu bisa tidak dapat berbicara atau tidak mengerti pembicaraan, gangguan penglihatan sampai kesadaran menurun. (Nasution.D.et al, 2007). National Stroke Association (NSA) USA secara garis besar menjelaskan bahwa stroke secara umum dapat dibagi menjadi dua yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Stroke yang terjadi lebih banyak dominan adalah stroke iskemik, tetapi stroke karena pendarahan lebih berbahaya karena dapat langsung menyebab kematian (Soeharto.I, 2004). 7
8 2.1.1. Stroke Iskemik Stroke iskemik disebabkan oleh bekuan darah, penyempitan satu atau beberapa pembuluh arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteri karotis interna dan dua arteri vertrebalis. Endapan lemak bisa terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis sehingga sebagian aliran darah ke otak dapat menjadi berkurang. Sel-sel yang kekurangan oksigen tidak akan berfungsi secara sempurna, sehingga menyebabkan sel-sel otak berhenti bekerja untuk sementara waktu atau akan mati seterusnya tergantung pada tingkat lamanya iskemik. Penyempitan pembuluh darah arteri yang berat berlangsung lama ini dapat menyebabkan stroke (Gins. J dan Worp.B, 2007). 2.1.2.Stroke Hemoragik Stroke hemoragik disebabkan pendarahan di dalam jaringan otak, yang terjadi jika pembuluh darah arteri di otak pecah, kemudian darah tumpah ke otak atau rongga antara permukaan luar otak dan tengkorak, sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah ke otak. Stroke hemoragik selain dapat menghambat aliran darah ke otak yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah arteri juga dapat menyebabkan jaringan otak membengkak. Stroke ini biasanya terjadi pada penderita tekanan darah tinggi ( Soeharto.I, 2004). 2.1.3. Faktor Risiko Menurut pendapat Goldstein, faktor risiko untuk terjadinya stroke dapat di klasifikasikan sebagai berikut :
9 2.1.3.1. Faktor Risiko Dapat Dimodifikasi a. Hipertensi, mengakibatkan pecah maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Pecahnya pembuluh darah otak menimbulkan perdarahan otak, dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak terganggu mengakibatkan sel-sel otak mengalami kematian (Turena, 2011). b. Penyakit jantung, berpotensi menyebabkan stroke karena umumnya menimbulkan sumbatan atau hambatan darah ke otak, yang disebabkan jantung melepas gumpalan darah atau sel-sel atau jaringan yang mati ke dalam aliran darah (Soeharto.I, 2004). c. Diabetes melitus, kadar gula darah yang tinggi dapat menyebabkan penebalan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar dan akhirnya mengganggu kelancaran aliran darah otak dan menimbulkan infark otak (Darmawan dan Tugasworo.et al, 2011) d. Hiperkolesterolemia, kadar kolesterol dalam darah terlalu banyak, yang akan mengendap dan membentuk plak di dalam pembuluh darah. Plak yang terbentuk akan menghalangi atau menyumbat aliran darah ke otak dan akan menyebabkan stroke (Probosari.Puruhita. et al, 2011). e. Serangan Iskemik Sesaat, adalah gangguan fungsi otak yang merupakan akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak untuk sementara waktu. Serangan iskemik sesaat terjadi secara tiba-tiba dan biasanya berlangsung selama 2 30 menit, jarang sampai 1 2 jam. Gejalanya tergantung pada bagian otak yang mana yang mengalami kekurangan darah. Sekitar 1 dari
10 100 orang dewasa akan mengalami paling sedikit satu kali serangan iskemik sesaat seumur hidup mereka. Sekitar sepersepuluh dari pasien ini akan mengalami stroke dalam 3 bulan serangan pertama, dan sekitar sepertiga akan terkena stroke dalam lima tahun setelah serangan pertama (Misbach.J, 2011). f. Obesitas, dapat meningkatkan aktivitas enzim lipase dan menaikkan massa jaringan adiposa yang menyebabkan penguraian lemak sehingga banyak dilepaskan asam lemak dalam darah. Asam lemak bebas kemudian dibawa ke hati dan bersama kolesterol akan dibentuk menjadi VLDL, sehingga kolesterol dan trigliserida akan meningkat dan menyebabkan terjadinya resiko penyakit jantung yang menjadi salah satu faktor resiko sekunder terjadinya stroke (Misnadiarly, 2007). g. Merokok, dapat meningkatkan fibrinogen, yang akan mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan viskositas darah sehingga memudahkan terjadinya aterosklerosis yang dapat menyebabkan terjadinya stroke (Alief. et al, 2013). 2.1.3.2. Faktor Risiko Tidak Dapat Dimodifikasi a. Kelainan pembuluh darah otak, merupakan kelainan bawaan, pembuluh darah otak yang tidak normal tersebut dapat pecah atau robek sehingga menimbulkan perdarahan otak. Perdarahan otak ini dapat mengganggu kelancaran aliran darah ke otak sehingga menimbulkan iskemik (Wicaksono. et al, 2013).
11 b. Jenis kelamin dan umur, laki-laki memiliki resiko terkena stroke iskemik ataupun perdarahan intraserebrum lebih tinggi sekitar 20% dari pada wanita. Risiko terkena stroke meningkat sejak usia 45 tahun, dengan bertambahnya usia terutama pada pasien yang berusia lebih dari 64 tahun resiko terkena stroke meningkat menjadi 75% (Nasution.D. et al, 2007). c. Genetika, Stroke diduga terkait dengan keturunan, faktor genetik yang berperan adalah hipertensi, penyakit jantung, diabetes. Gaya hidup dan pola makan keluarga yang mendukung risiko serangan stroke. Cacat pada bentuk pembuluh darah merupakan yang berpengaruh dibanding resiko lain (Wicaksono. et al, 2013) d. Ras, kulit putih ras Asia lebih berisiko terkena stroke dari pada ras kulit hitam dan di Indonesia menempati urutan pertama (Alief.et al, 2012). 2. 1. 4. Patologi Stroke Iskemik Stroke iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Penyumbatan pada stroke iskemik bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteri karotis interna dan dua arteri vertebralis. Ateroma atau endapan lemak bisa terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap pembuluh darah arteri karotis dalam kedaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak (Haramani dan Misbach.J. et al, 2013). Saat kejadian stroke, secara patologik akan terbentuk lesi inisial primer pada otak yang mengakibatkan
12 jaringan otak mati dalam 2 5 menit. Keadaan ini diikuti dengan pembentukan lesi sekunder berupa daerah penumbra dan lesi imbas. Perubahan tingkat seluler yang kompleks pada stroke yang saling berkaitan. Pompa membran dalam keadaan normal yang tergantung ATP-ase, akan mendorong ion Ca keluar sel dan sebaliknya mendorong neurotransmiter glutamat ke dalam sel, yang berfungsi meningkatkan aliran Ca melalui reseptor NMDA (Mulyanto. et al, 2012). Glukosa merupakan sumber energi yang dibutuhkan oleh otak, oksidasinya akan menghasilkan karbodioksida dan air. Glukosa mengalami metabolisme oksidatif secara lengkap sekitar 90% dan diubah menjadi asam piruvat dan asam laktat hanya 10% melalui metabolisme anaerob. Energi yang dihasilkan metabolisme aerob dalam melalui siklus kreb 38 mol ATP glukosa dan glikolisis 2 mol ATP glukosa. ATP yang diperlukan sel otak untuk berbagai proses yang memerlukan energi (Mulyanto. et al, 2012). Penumbra iskemik dan inti iskemik merupakan gradien dari otak yang mengalami iskemik. Daerah sekeliling iskemik, sel mengalami nekrosis sebagai akibat kegagalan energi yang merusak dinding sel sehingga sel akan mengalami lisis dan adanya sirkulasi kolateral maka sel selnya belum mati, metabolisme oksidatif dan proses depolarisasi neuronal oleh pompa ion akan berkurang. Sel yang tidak lagi dapat mempertahankan intergritasnya akan terjadi kematian sel yang secara bertahap dengan kerusakan dinding sel. Daerah penumbra berkaitan dengan dasar penanganan stroke, karena masih terdapat struktur seluler neuron yang masih hidup dan reversibel apabila dilakukan pengobatan yang cepat dan
13 tepat, maka daerah penumbra akan diselamatkan sehingga infark tidak bertambah luas (Andhitra.et al,2011).. 2. 2. Profil Lipid 2. 2. 1. Trigliserida Salah satu lemak yang terdapat dalam tubuh yang di dalam cairan darah yang dikemas dalam bentuk partikel lipoprotein (Soehato.I, 2004). Trigliserida menyusun sekitar 90% lemak dalam makanan, tubuh membutuhkan trigliserida untuk energi, tetapi bila jumlahnya terlalu banyak akan buruk bagi pembuluh arteri. Kadar trigliserida akan dipengaruhi makanan yang masuk sebelum test darah, banyak kondisi medis yang bisa memicu tingginya kadar trigliserida termasuk diabetes yang tidak terkontrol, diuretik kortikostreoid atau kebanyakan alkohol. Kadar trigliserida menurut panduan NCEP (National Cholesterol Education Program) yang normal adalah kurang dari 150 mg/dl, 150-199 mg /dl dianggap beresiko sedang, sedangkan 200 mg / dl ke atas beresiko tinggi. Kadar trigliserida yang tinggi, dan disimpan di bawah kulit sebagai bahan dasar pembentukan VLDL (very low densty lipoprotein) di hati yang akan masuk ke dalam cairan darah (Soeharto.I, 2004). Kelainan tubuh yang menyebabkan tidak mampu mengolah kilomikron, sehingga menaikan kadar trigliserida. Kilomikron mengandung 90-95% trigliserida dalam beratnya dan biasanya dibuang dari aliran darah sekitar 12 jam setelah makan. Lemak dan karbohidrat yang tidak langsung digunakan akan disimpan di dalam jaringan di luar hati seperti pembuluh darah, otot dan jaringan lemak di bawah kulit dalam bentuk trigliserida (Mason dan Christine, 2008), (Rifqy, 2012).
14 2. 2. 2. Kolesterol Kolesterol adalah senyawa lemak kompleks yang dihasilkan oleh tubuh untuk bermacam-macam fungsi antara lain membentuk dinding sel. Kolesterol dalam zat makanan akan meninggalkan kadar kolesterol dalam darah, sejauh kadar kolesterol tetap seimbang dengan kebutuhan tubuh akan tetap sehat. Kolesterol yang masuk dalam tubuh berlebihan, dan mengendap di dalam pembuluh darah arteri meyebabkan penyempitan dan pengerasan (Soeharto. I, 2004). Kolesterol merupakan salah satu jenis lipid yang ditemukan pada membran sel, dan disirkulasikan dalam plasma darah. Sekitar 80% dari tubuh kolesterol diproduksi oleh hati, sisanya berasal dari diet makananan yang dimakan (Yoviana. Y, 2012). Tubuh memerlukan kolesterol untuk membuat hormon dan pertumbuhan sel, sehingga kadar kolesterol dalam darah pada tingkat yang dianggap normal yang sesuai dengan NCEP (National Cholesterol Education Program) sekitar 200 mg/dl atau kurang. Kadar kolesterol 200-239 mg/dl dianggap berisiko sedang dan jika melebihi 240 mg/dl ke atas berisiko tinggi yang menyebabkan terjadinya stroke (Soeharto. I, 2004). 2. 2. 3. HDL Kolesterol. HDL (high density lipoprotein) berfungsi mengangkut kolesterol dari pembuluh darah membersihkan dan mengangkut timbunan lemak dari dinding pembuluh darah ke hati atau jaringan lain yang menuju hati untuk dikeluarkan sebagai asam empedu. Protein utama yang membentuk HDL kolesterol adalah
15 Apo-A (apoliprotein), HDL kolesterol mempunyai kandungan lemak lebih sedikit. HDL kolestreol menurut pedoman NCEP ATP III (National Chloesterol Education Program, Adult Panel Traeatmaent III) harus lebih tinggi dari 40 mg/dl untuk laki laki dan di atas 50 mg/dl untuk perempuan ( Prakoso.A, 2012). HDL kolesterol adalah kolesterol bertindak sebagai vacum cleaner yang menghisap sebanyak mungkin kolesterol berlebih. HDL kolesterol mengambil kolesterol ekstra dari sel sel dan jaringan-jaringan dalam tubuh, kemudian membawanya kembali ke hati (Freeman dan Christine, 2008). Kadar HDL kolesterol rendah dapat meningkatkan risiko terjadinya pembekuan darah. Pembentukan bekuan darah dalam arteri karotis bisa menyebabkan resiko stroke. Kadar HDL kolesterol terlalu rendah sama bahayanya dengan memiliki kadar LDL kolesterol terlalu tinggi. Kadar HDL kolesterol yang terlalu rendah yang diiringi kadar LDL kolesterol yang tinggi dapat memicu pembentukan plak dalam pembuluh arteri, dan berpotensi menghambat aliran darah ke semua organ, dan otak. HDL kolesterol rendah disebabkan antara lain merokok, obesitas dan kurang berolah raga (Yoviana.S, 2012). 2. 2. 4. LDL Kolesterol LDL kolesterol memiliki kecenderungan melekat di dinding pembuluh darah sehingga dapat menyempitkan pembuluh darah, terutama pembuluh darah kecil yang menyuplai makanan ke jantung dan otak. Kadar LDL kolesterol berlebihan akan mengendap pada dinding pembuluh darah arteri dan membentuk plak serta menimbulkan dan menyebabkan penumpukan lemak yang memicu aterosklerosis (pengerasan dan penyumbatan timbunan lemak semakin lama
16 semakin tebal dan keras). Plak terlepas dapat menyumbat aliran darah ke otak dan menyebabkan stroke ( Durstine. L, 2012). LDL kolesterol mengandung banyak lemak sehingga akan mengambang di dalam darah. Protein yang membentuk LDL kolesterol adalah Apo-B (apoliprotein-b). LDL kolesterol dapat diukur dengan metode friedewald, yang berdasarkan pengukuran trigliserida, kolesterol total, dan kadar kolesterol HDL. Metode friedewald digunakan secara luas sebagai standart baku untuk menentukan kadar LDL kolesterol, kadar trigliserida yang tinggi (di atas 250 mg/dl) akan mempengaruhi hasil kadar LDL kolesterol sehingga hasilnya tidak akurat. Kesalahan kalkulasi ini sebesar 25 %, dan hasil kadar LDL kolesterol yang dihasilkan akan memiliki hasil yang lebih sehat daripada yang sebenarnya (Freeman dan Christine, 2008). LDL kolesterol menurut pedoman NCEP (National Cholesterol Eduaction Program) adalah di bawah 100 mg/dl. Kadar LDL kolesterol di atas 130 mg/dl disertai resiko yang lain seperti merokok, gemuk, diabetes, tidak berolah raga menjadi faktor resiko terjadinya stroke (Prakoso, 2012). 2.3.Hubungan Profil Lipid dan Stroke Profil lipid yaitu, kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan asam lemak bebas, berasal dari makanan (eksogen) dan dari sintesia lemak (endogen). Lipid tidak larut dalam plasma, sehingga lipid terikat pada protein sebagai mekanisme transpor dalam serum. Ikatan ini menghasilkan empat kelas utama lipoprotein: kilomikron, VLDL (very low densty lipoprotein), LDL ( low densty lipoprotein), dan HDL (high density lipoprotein). Profil lipid yang sering diperiksa antara lain,
17 trigliserida, kolesterol, LDL kolesterol, dan HDL kolesterol. Kolesterol adalah suatu zat lemak yang beredar di dalam darah, diproduksi oleh hati dan sangat diperlukan oleh tubuh, tetapi kolesterol berlebih akan menimbulkan masalah terutama pada pembuluh darah jantung dan otak. Darah mengandung 80% kolesterol yang diproduksi oleh tubuh sendiri dan 20 % berasal dari makanan. Kolesterol yang diproduksi terdiri atas 2 jenis yaitu HDL kolesterol dan LDL kolesterol. LDL kolesterol yang jumlahnya berlebih di dalam darah akan diendapkan pada dinding pembuluh darah dan membentuk bekuan yang dapat menyumbat pembuluh darah, sedangkan HDL kolesterol, mempunyai fungsi membersihkan pembuluh darah dari LDL kolesterol yang berlebihan. Selain itu ada trigliserida yang terbentuk sebagai hasil dari metabolism makanan yang berbentuk lemak dan juga berbentuk karbohidrat dan protein yang berlebihan. Kondisi ini menyebabkan terjadinya penyempitan dinding arteri pada orang yang mempunyai profil lipid tinggi yang menyebabkan terjadinya stroke iskemik (Siswono, 2006). Mayes, dkk, (2003) menyebutkan bahwa ada hubungan positif antara meningkatnya kadar profil lipid dan lipoprotein dengan asteosklerosis, ada hubungan positif antara kadar kolesterol total, LDL kolesterol dan trigliserida dengan risiko stroke dan ada hubungan negatif antara meningkatnya HDL kolesterol dengan risiko stroke.
18 2. 4. Kerangka Teori Umur Jenis kelamin Ras Genetika Hipertensi Profil Lipid Penyakit jantung Obesitas Merokok Diabetes melitus Stroke Iskemik Kadar Kadar Kadar Kadar Kolesterol HDL Kolesterol LDL Kolesterol Trigliserida
19 2. 5. Kerangka Konsep Kadar Kolesterol Stroke Iskemik Kadar HDL kolesterol Kadar LDL Kolesterol Kadar Trigilserida 2. 6. Hipotesis Ada hubungan antar profil lipid pada penderita stroke iskemik
21