PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN Berdasarkan Undang-undang No 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah dan Undang-undang No 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Daerah, ditetapkan pembagian kewenangan antara Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota. Pembangunan dan Pelayanan dasar menjadi kewajiban Pemerintah Kabupaten/Kota, sehingga lebih mendekatkan interaksi antara pemandu kebijakan dengan masyarakat. Disadari bahwa terdapat keterbatasan pendanaan Pemerintah Kabupaten/Kota dalam pembangunan sektor sanitasi, sehingga diperlukan dukungan dari Pemerintah Provinsi, Pusat maupun pihak/ instansi lain yang perduli. Menghadapi dinamika perubahan yang terjadi, didasari pula diperlukan keselarasan dalam cara pandang atau paradigma dalam pengembangan sektor sanitasi secara kompherensif dan terintegrasi, baik dalam lingkup kewilayahan maupun dalam keterkaitan dengan pengembangan sektor lain yang berkelanjutan. Berkenaan dengan hal tersebut diatas, pada hari ini tanggal.. bulan tahun 2014, kami unsur Pemerintah Kabupaten Balangan sepakat untuk mengalokasikan dukungan pendanaan dalam perencanaan dan pelaksanaan Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman (PPSP) Tahun 2014-2018 sebagaimana tertuang dalam dokumen Memorandum Program Sanitasi (MPS) ini : Implementasi rencana penganggaran ini akan ditindak lanjuti sesuai aturan yang berlaku.
Demikian pengesahan Memorandum Program Sanitasi (MPS) ini dibuat berdasarkan kepedulian dalam upaya percepatan pelaksanaan pembangunan sanitasi yang terintegrasi dan berkelanjutan. Perwakilan Kabupaten Balangan : 1. Kepala Bappeda Kabupaten Balangan :. Akhriani, S.Pd, M.AP 19710228 199702 1 002 2. Kepala Badan Lingkungan Hidup & Kebersihan : Kabupaten Balangan Ir. Karim Suadi 3. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat & : Pemerintahan Desa Kabupaten Balangan Ruspandi, S.Pd. M.AP 4. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Balangan : H. Eddy Harianto, ST. MT 5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Balangan : Humam Arifin, SKM. M.Kes 6. Kepala DPPKAD Kabupaten Balangan : Drs. H. Dzulkifli
Diketahui Oleh : Ketua Pokja Sanitasi (Sekretaris Daerah Kabupaten Balangan) : Ir. H. Ruskariadi Disetujui Oleh : Bupati Balangan Ir. H. Sefek Effendie, ME :..
PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN Menghadapi dinamika perubahan yang terjadi, disadari pula diperlukan keselarasan dalam cara pandang atau paradigma dalam pengembangan sektor sanitasi secara komprehensif dan terintegrasi, baik dalam lingkup kewilayahan maupun dalam keterkaitan dengan pengembangan sektor lain yang berkelanjutan. Berkenaan dengan hal tersebut diatas, pada hari ini...tanggal...bulan...tahun..., kami Pemerintah Kabupaten Balangan sepakat untuk mengalokasikan dukungan pendanaan dalam perencanaan dan pelaksanaan Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman (PPSP) tahun 2014-2018 sebagaimana tertuang dalam dokumen ini. Implementasi rencana penganggaran ini akan ditindak lanjuti sesuai aturan yang berlaku. Demikian kesepakatan ini dibuat berdasarkan kepedulian dalam upaya Percepatan Pembangunan Sanitasi yang terintegrasi dan berkelanjutan. Pemerintah Kabupaten Balangan Bupati Balangan, Ir. H. Sefek Effendie, ME
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN Berdasarkan Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ditetapkan pembagian kewenangan antara Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kab/Kota. Pembangunan dan pelayanan dasar menjadi kewajiban Pemerintah Kab/Kota, sehingga lebih mendekatkan interaksi antara pemandu kebijakan dengan masyarakat. Disadari bahwa terdapat keterbatasan pendanaan pemerintah Kabupaten/Kota dalam pembangunan sektor sanitasi, sehingga diperlukan dukungan dari Pemerintah Provinsi, Pusat maupun pihak / instansi lain yang memiliki kepedulian terhadap sanitasi. Disadari pula diperlukan keselarasan dalam cara pandang atau paradigma dalam pengembangan sanitasi secara komprehensif, terintegrasi dan berkelanjutan, baik dalam lingkup kewilayahan maupun dalam keterkaitan dengan pengembangan sektor lain yang berkelanjutan. Berkenaan dengan hal tersebut diatas, pada hari ini...tanggal...bulan...tahun..., kami Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan sepakat untuk memberikan dukungan/bantuan pendanaan dalam Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman (PPSP) tahun 2014 2018 sebagaimana tertuang dalam dokumen Kabupaten Balangan Implementasi rencana penganggaran ini akan ditindak lanjuti sesuai aturan yang berlaku. Demikian kesepakatan ini dibuat berdasarkan kepedulian pemerintah provinsi dalam upaya Percepatan Pembangunan Sanitasi di Kabupaten/Kota yang terintegrasi dan berkelanjutan. Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan Gubernur Kalimantan Selatan, Drs. H. Rudy Arifin Gubernur
KEMENTERIAN... Berdasarkan Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ditetapkan pembagian kewenangan antara Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kab/Kota. Pembangunan dan pelayanan dasar menjadi kewajiban Pemerintah Kab/Kota, sehingga diharapkan dapat lebih mendekatkan interaksi antara pemandu kebijakan dengan masyarakat. Disadari bahwa terdapat keterbatasan pendanaan pemerintah Kabupaten/Kota dalam pembangunan sanitasi, sehingga diperlukan dukungan dari berbagai sumber terkait, termasuk sumber pendanaan dari Pusat. Disadari pula diperlukan keselarasan dalam cara pandang atau paradigma dalam pengembangan sanitasi secara komprehensif, terintegrasi dan berkelanjutan, baik dalam lingkup kewilayahan maupun dalam keterkaitan dengan pengembangan sektor lain yang berkelanjutan. Berkenaan dengan hal tersebut diatas, pada hari ini...tanggal...bulan...tahun..., kami yang bertandatangan dibawah ini sepakat untuk memberikan dukungan/bantuan pendanaan dalam Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman (PPSP) tahun 2014 2018 sebagaimana tertuang dalam dokumen Kabupaten Balangan, Implementasi rencana penganggaran ini akan ditindak lanjuti sesuai aturan yang berlaku. Demikian kesepakatan ini dibuat berdasarkan kepedulian dalam upaya Percepatan Pembangunan Sanitasi yang terintegrasi dan berkelanjutan. Pemerintah Pusat... Kementerian... Dirjen/Direktur... Cap dan Tanda tangan (N a m a) Nip.
CONTOH: Lembar Kesepakatan Partisipasi Swasta (Dunia Usaha / CSR / LSM) LEMBAR KESEPAKATAN PT. xxx Berdasarkan Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ditetapkan pembagian kewenangan antara Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kab/Kota. Pembangunan dan pelayanan dasar menjadi kewajiban Pemerintah Kab/Kota, sehingga lebih mendekatkan interaksi antara pemandu kebijakan dengan masyarakat. Disadari bahwa terdapat keterbatasan pendanaan pemerintah Kab/Kota dalam pembangunan sektor sanitasi, sehingga diperlukan dukungan dari Pemerintah Provinsi, Pusat maupun pihak / instansi lain yang memiliki kepedulian terhadap sanitasi. Menghadapi dinamika perubahan yang terjadi, disadari pula diperlukan keselarasan dalam cara pandang atau paradigma dalam pengembangan sektor sanitasi secara komprehensif dan terintegrasi, baik dalam lingkup kewilayahan maupun dalam keterkaitan dengan pengembangan sektor lain yang berkelanjutan. Berkenaan dengan hal tersebut diatas, pada hari ini...tanggal...bulan...tahun..., kami PT. XXX sepakat untuk memberikan dukungan/bantuan sesuai dengan tugas dan tanggungjawab kami kami dalam rangka Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman (PPSP) tahun 2013 2017 sebagaimana tertuang dalam dokumen Kabupaten/Kota... Dalam rangka pelaksanaan dari kesepakatan ini, kami bersama-sama dengan pemerintah kabupaten/kota...akan melakukan koordinasi lebih lanjut. Demikian kesepakatan ini dibuat berdasarkan kepedulian dan partisipasi kami dalam upaya Percepatan Pembangunan Sanitasi yang terintegrasi dan berkelanjutan. PT.... Direktur... Cap dan Tanda tangan (N a m a) CONTOH: Lembar Kesepakatan Masyarakat
Kelompok Masyarakat xxx Berdasarkan Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ditetapkan pembagian kewenangan antara Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kab/Kota. Pembangunan dan pelayanan dasar menjadi kewajiban Pemerintah Kab/Kota, sehingga lebih mendekatkan interaksi antara pemandu kebijakan dengan masyarakat. Disadari bahwa terdapat keterbatasan pendanaan pemerintah Kab/Kota dalam pembangunan sektor sanitasi, sehingga diperlukan dukungan dari Pemerintah Provinsi, Pusat maupun pihak / instansi lain yang peduli. Menghadapi dinamika perubahan yang terjadi, disadari pula diperlukan keselarasan dalam cara pandang atau paradigma dalam pengembangan sektor sanitasi secara komprehensif dan terintegrasi, baik dalam lingkup kewilayahan maupun dalam keterkaitan dengan pengembangan sektor lain yang berkelanjutan. Berkenaan dengan hal tersebut diatas, pada hari ini...tanggal...bulan...tahun..., kami atas nama Kelompok Masyarakat xxx sepakat untuk memberikan kontribusi dan partisipasi dalam pelaksanaan Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman (PPSP) tahun 2013 2017 sebagaimana tertuang dalam dokumen Memorandum Program Sanitasi. Demikian kesepakatan ini dibuat berdasarkan kepedulian dalam upaya percepatan pelaksanaan pembangunan sektor sanitasi yang terintegrasi dan berkelanjutan. Perwakilan Mayarakat/Kelompok Masyarakat... Tanda tangan (N a m a)
Lembar Kesepakatan Lembaga Donor Apabila sudah ada, Format-format khusus yang disediakan oleh sumber-sumber pendanaan non-pemerintah maka gunakan format tersebut.