FORM PROFIL PERUSAHAAN PENYEDIA TEKNOLOGI LINGKUNGAN KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP Deputi Bidang Pembinaan Sarana Teknis dan Peningkatan Kapasitas Asdep Urusan Standardisasi dan Teknologi Gd. A, Lt. 6 Jl. D.I Panjaitan Kav. 24, Kebon Nanas, Jakarta 13140 Telp/ fax : (021) 8584638/ 85906167/ 8517148 ext. 292 atau 294 Email : trl_standtek_klh@yahoo.co.id I. Identitas Lembaga/ Perusahaan a. Nama : b. Alamat : c. Telepon : d. Fax : e. Email : f. Website : g. Nama Pimpinan : dan Jabatan II. Kelengkapan administrasi a. Akte Pendirian Perusahaan dan SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) b. Teknologi yang dipakai dalam penerapan Teknologi Ramah Lingkungan c. Peralatan yang dipakai d. Sistem manajemen mutu yang sudah diperoleh, III.Tanda Terima Formulir dan Lampiran Dokumen Diserahkan tanggal : Pemohon : Penerima : Jakarta,./../. (Tanda Tangan & Nama)
KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP KUESIONER UNTUK PENYUSUNAN DATABASE TEKNOLOGI RAMAH LINGKUNGAN I. Identitas Lembaga/ Perusahaan Nama : Alamat : Telepon : Fax : Email : Website : Nama Pimpinan : dan Jabatan II. Kuesioner 1. Ruang Lingkup Teknologi yang dimiliki perusahaan/lembaga merupakan teknologi yang berbasis ramah lingkungan untuk: PENGENDALIAN PENCEMARAN (pilih dengan tanda ) Teknologi Pengolahan Limbah Cair Teknologi Pengolahan Limbah Padat Teknologi Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) Teknologi Pengendalian Pencemaran Udara Teknologi Daur Ulang limbah Teknologi Pengolahan Drainase Teknologi Pembuangan Limbah Teknologi Purifikasi Air dan Tanah Teknologi Pengendali Kebisingan dan Getaran Lain-lain (sebutkan) PROSES (pilih dengan tanda ) Efisiensi Energi (Coogeneration, sistem motor, sistem uap, dll) Efisiensi Air (daur ulang, teknologi plasma, dll) Efisiensi bahan baku Subtitusi bahan baku Subtitusi bahan bakar Lain-lain (sebutkan) LAIN-LAIN Lain-lain (sebutkan).
2. Apakah teknologi yang dimiliki telah dilakukan riset/penelitian sebelumnya? Jika, lampirkan data pendukung.. 3. Apakah teknologi yang dimiliki telah dipasarkan dibeberapa Negara? Jika, sebutkan dimana. 4. Apakah pengguna teknologi yang dimiliki, perlu mendapat pelatihan sebelumnya? Jika, berapa lama 5. Apakah teknologi yang dimiliki sudah pernah mendapatkan sertifikasi/registrasi/verifikasi? Jika, data dilampirkan 6. Apakah teknologi yang dimiliki tersedia di Indonesia atau harus memesan terlebih dahulu? Jika, berapa lama.. 7. Apakah informasi tentang teknologi yang dimiliki tersedia dalam bahasa Indonesia? 8. Apakah peralatan dan ketersediaan bahan baku/suku cadang tersedia di Indonesia? 9. Apa manfaat teknologi yang dimiliki terhadap lingkungan hidup? Jelaskan... 10. Apakah teknologi yang dimiliki sudah ada yang menggunakan di Indonesia? Jika, dimana
III. Lampirkan foto /booklet
KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP FORMULIR KINERJA TEKNOLOGI RAMAH LINGKUNGAN Identitas Lembaga/ Perusahaan Nama : Alamat : Telepon : Fax : Email : Website : NO URAIAN KETERANGAN 1 Nama Teknologi 2 Ruang lingkup teknologi (secara umum) 3 Deskripsi Teknologi Jelaskan secara ringkas 4 Ruang lingkup penerapan (dapat diaplikasikan dimana) 5 Manual pengoperasian teknologi 6 Keuntungan secara teknis Contoh Keunggulan teknologi yang dimiliki: 1. Efisiensi Energi 2. Emisi yang dihasilkan rendah 3. Memenuhi baku mutu emisi 4. memerlukan volume ruangan yang besar
7 Sistem manajemen mutu dari teknologi yang diaplikasikan yang sudah diperoleh (Sertifikasi / registrasi / verifikasi ) Lampirkan dokumen pendukung 8 Status Teknologi (pilih salah satu) 1. Inovasi baru 2. Sudah dipasarkan 9 Gambaran Spesifik (Flowsheet memberikan gambaran informasi proses terdiri atas: input, proses, dan output serta neraca proses/bahan (material/process balance)) 10 Data informasi untuk publik
KEMENTRIAN NEGARA LINGKUNGAN HIDUP FORMULIR KINERJA TEKNOLOGI RAMAH LINGKUNGAN (Contoh isian) Identitas Lembaga/ Perusahaan Nama : Alamat : Telepon : Fax : Email : Website : NO URAIAN KETERANGAN 1 Nama Teknologi BOILER 2 Ruang lingkup teknologi (secara umum) 3 Deskripsi Teknologi Jelaskan secara ringkas 4 Ruang lingkup penerapan (dapat diaplikasikan dimana) 5 Manual pengoperasian teknologi 1. Tersedia kapasitas sesuai kebutuhan konsumen 2. Aplikasi 1. Mampu menyediakan steam lebih efisien 2. memerlukan make-up water terlalu banyak (kurang 25% dari kebutuhan perhari) 3. Close system 4. Pengaturan efisiensi secara otomatis (data pendukung terlampir) Kapasitas : sesuai permintaan Sektor : Industri tekstil, kertas, dll terlampir 6 Keuntungan secara teknis Contoh Keunggulan teknologi yang dimiliki: 1. Efisiensi Energi 2. Emisi yang dihasilkan rendah 3. Memenuhi baku mutu emisi 4. memerlukan volume ruangan yang besar terlampir
7 Sistem manajemen mutu dari teknologi yang diaplikasikan yang sudah diperoleh (Sertifikasi / registrasi / verifikasi ) Sertifikasi oleh Lembaga Independen yang terakreditasi Lampirkan dokumen pendukung 8 Status Teknologi (pilih salah satu) 3. Inovasi baru 4. Sudah dipasarkan 9 Gambaran Spesifik (Flowsheet memberikan gambaran informasi proses terdiri atas: input, proses, dan output serta neraca proses/bahan (material/process balance)) terlampir 10 Data informasi untuk publik 1. Leaflet 2. Brosur 3. website