FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN RUPTUR PERINEUM SPONTAN DI RSUD KEBUMEN TAHUN 2013 Candra Puspitasari Herdiani *), Anggun Trisnasari **) *) Alumnus Program Studi D-IV Kebidanan STIKES Ngudi Waluyo Ungaran **) Staf Pengajar Program Studi D-III Kebidanan STIKES Ngudi Waluyo Ungaran ABSTRAK Perdarahan postpartum merupakan penyebab utama kematian ibu di Indonesia, salah satunya disebabkan oleh ruptur perineum. Di RSUD Kebumen kasus ruptur perineum spontan mengalami peningkatan yaitu tahun 2011 sebesar 37,2%, meningkat menjadi 40,4% pada tahun 2012. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian ruptur perineum spontan pada ibu bersalin di. Metode penelitian yang digunakan yaitu survey analitik dengan pendekatan cross sectional. Populasinya adalah seluruh ibu bersalin spontan pada tahun 2013 sebanyak 1449 orang. Cara pengambilan sampel menggunakan tehnik purposive sampling diperoleh 529 responden. Instrumen penelitian ini yaitu lembar observasi dan analisis data menggunakan uji Chi-Square. Berdasarkan hasil uji statistik diperoleh bahwa ada hubungan antara paritas (p = 0,049, OR = 1,532), berat badan lahir (p = 0,028, OR = 1,682), lama persalinan kala II (p = 0,000, OR = 9,937) dengan kejadian ruptur perineum spontan, serta tidak ada hubungan antara umur ibu dengan kejadian ruptur perineum spontan (p = 0,912). Dari hasil tersebut diharapkan ibu hamil hendaknya mengkonsumsi makanan bergizi, melakukan senam kegel, dan masase perineum agar mempunyai perineum yang elastis serta Tenaga kesehatan diharapkan dapat bekerjasama dengan ibu dalam proses persalinan serta dapat menggunakan perasat manual yang tepat untuk mencegah terjadinya ruptur perineum. Kata kunci : Kejadian Ruptur, Paritas, Umur Ibu, Berat Badan Lahir Lama Persalinan Kala II ABSTRACT Postpartum haemorrhage has become the main cause of maternal mortality in Indonesia which is caused to the rupture of the perineum. In Kebumen Regional Hospital case of spontaneous rupture of the perineum has risen by 37.2% in 2011, increased to 40.4% in 2012. The purpose of this study to determine the factors associated with the occurrence of spontaneous rupture of the perineum in women giving birth at Kebumen Regional Hospital in 2013. The research method used analytic survey with cross sectional approach. Whole population birth mothers spontaneously in 2013 as many as 1449 people. Sampling using purposive sampling technique was obtained 529 respondents. The instruments used sheets of observation and data analysis using Chi-Square test. Based on statistical tests showed that there is a correlation between parity (p = 0.049, OR = 1.532), birth weight (p = 0.028, OR = 1.682), long second stage of labor (p = 0.000, OR = 9.937) with spontaneous rupture perineum, and there was no correlation between ages with spontaneous rupture of the perineum (p = 0.912).These results are expected pregnant women to consume nutritious foods, do Kegel exercises, and to do perineum massage in order to be elastic, there by reducing the risk of rupture of the perineum. Health workers are expected to cooperate with the mothers in labor and can use appropriate manual manuvers to prevent rupture of the perineum. Keywords : Spontaneous Rupture Perineum, Parity, Ages, Newborn Weight, Long Second Stage Labor 1
PENDAHULUAN Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki Angka Kematian Ibu (AKI) yang masih tinggi dibandingkan negara-negara di Asia Tenggara lainnya. Penyebab utama kematian ibu di Indonesia yaitu perdarahan postpartum yang salah satunya disebabkan oleh ruptur perineum. Ruptur perineum merupakan perlukaan jalan lahir yang terjadi pada saat kelahiran bayi baik menggunakan alat maupun tidak menggunakan alat. Faktor penyebab dari ruptur perineum menurut Oxorn (2010) meliputi partus presipitatus, partus diselesaikan tergesa-gesa, edema dan kerapuhan pada perineum, varikositas vulva, kesempitan panggul, episiotomy, bayi besar, presentasi defleksi, letak sungsang, distosia bahu, dan hidrosefalus. Faktor penolong persalinan disebutkan dapat menyebabkan ruptur perineum. meliputi: cara memimpin mengejan, cara berkomunikasi, keterampilan menahan perineum saat ekspulsi kepala, serta ajuran posisi meneran (JNPK-KR,2008). Menurut Mochtar (2008), faktor yang menyebabkan ruptur perineum meliputi yaitu paritas, umur ibu, jaringan parut pada perineum, kelenturan jalan lahir, persalinan dengan tindakan. Berdasarkan studi pendahuluan di RSUD Kebumen bulan Januari s/d Maret 2013 diperoleh yang melahirkan mengalami ruptur perineum spontan sebanyak 109 kasus dengan karakteristik primipara 83,3%, ibu berusia < 20 tahun 80,0%, ibu melahirkan bayi dengan berat normal 76,2%, ibu melahirkan dengan lama persalinan kala II tidak normal 96,6%. Berdasarkan latar belakang tersebut peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Ruptur perineumspontan di RSUD Kebumen Tahun 2013. METODE PENELITIAN Penelitian ini menggunakan desain survey analitik dengan menggunakan metode pendekatan cross sectional. Populasinya yaitu seluruh ibu yang bersalin spontan di RSUD Kebumen tahun 2013 sebanyak 1449 orang. Cara pengambilan sampel dengan metode purposive sampling. Sampel yang ditetapkan sebanyak 529 orang. Penelitian ini menggunakan data sekunder dari buku registrasi pasien. Instrumen yang digunakan yaitu lembar observasi. Analisis data menggunakan uji Chi-Square menggunakan program SPSS for windows 17.0. HASIL PENELITIAN Analisis Univariat 1. Paritas Tabel 1. Distribusi Frekuensi Paritas di Paritas Frekuensi % Primipara 204 38,6 Multipara 325 61,4 Grandemultipara 0 0,0 Tabel 1. Menunjukkan bahwa melahirkan di RSUD Kebumen adalah ibu multipara sebanyak 61,4%. 2. Umur Ibu Tabel 2. Distribusi Frekuensi Umur Ibu di Umur Ibu Frekuensi % Pre Produktif 61 11,5 Produktif 392 74,1 Post Produktif 76 14,4 Tabel 2. Menunjukkan bahwa melahirkan di RSUD Kebumen berusia produktif yaitu 74,1%. 2
3. Berat Badan Lahir Tabel 3. Distribusi Frekuensi Berat Badan Lahir di RSUD Kebumen Tahun 2013 Berat Badan Lahir Frekuensi % Berat Lebih 0 0,0 Berat Normal 431 81,5 Berat Rendah 98 18,5 Tabel 3. Menunjukkan bahwa sebagian besar responden melahirkan bayi dengan berat normal, yaitu 81,5%. 4. Lama Persalinan Kala II Tabel 4. Distribusi Frekuensi Lama Persalinan Kala II di RSUD Kebumen Tahun 2013 Lama Persalinan Frekuensi % Kala II Tidak Normal 108 20,4 Normal 421 79,6 Tabel 4. Menunjukkan bahwa melahirkan di RSUD Kebumen melahirkan dengan lama persalinan kala II normal yaitu 79,6%. 5. Kejadian Ruptur Tabel 5. Distribusi Frekuensi Kejadian Ruptur di RSUD Kebuemen Tahun 2013 Kejadian Ruptur Frekuensi % Ruptur Spontan 387 73,2 Tidak Ruptur 142 26,8 Tabel 5. menunjukkan bahwa melahirkan mengalami ruptur perineum spontan yaitu 73,2%. Analisis Bivariat 1. Hubungan Paritas dengan Kejadian Ruptur di RSUD Kebumen Tahun 2013 Tabel 6. Hubungan Paritas dengan Kejadian Ruptur di Paritas Kejadian Ruptur Jumlah Ruptur Spontan Tidak Ruptur f % f % f % Primipara Multipara 159 228 77,9 70,2 45 97 22,1 29,8 204 100,0 325 100,0 Jumlah 387 73,2 142 26,8 529 100,0 p-value = 0,049 OR = 1.503 Tabel 6. Menunjukkan bahwa mengalami ruptur perineum spontan adalah primipara yaitu 77,9%. Berdasarkan hasil uji statistik didapatkan p-value = 0,049 (p < 0,05) artinya ada hubungan antara paritas dengan kejadian ruptur perineum spontan pada ibu bersalin di RSUD Kebumen Tahun 2013. Nilai Odds Ratio = 1,503 diartikan bahwa ibu primipara memiliki risiko 1,503 kali 2. Hubungan umur Ibu dengan Kejadian Ruptur di RSUD Kebumen Tahun 2013 Tabel 7. Hubungan Umur Ibu dengan Kejadian Ruptur di Umur Ibu Pre Produktif Produktif Post Produktif Kejadian Ruptur Ruptur Tidak Jumlah Spontan Ruptur f % f % f % 45 285 57 73,8 72,7 75,0 16 107 19 26,2 27,3 25,0 61 392 76 100,0 100,0 100,0 Jumlah 387 73,2 142 26,8 529 100,0 p-value = 0,912 3
Berat Badan Lahir Tabel 7. Menunjukkan bahwa mengalami ruptur perineum spontan adalah responden yang berumur post produktif yaitu 75,0% (57 responden). Berdasarkan hasil uji statistik didapatkan p-value = 0,912 (p > 0,05) artinya tidak ada hubungan antara umur ibu dengan kejadian ruptur perineum spontan pada ibu bersalin di. 3. Hubungan Berat Badan Lahir dengan Kejadian Ruptur di Tabel 8. Hubungan Berat Badan Lahir dengan Kejadian Ruptur Perineum Spontan di RSUD Kebumen Tahun 2013 Kejadian Ruptur Ruptur Tidak Spontan Ruptur f % f % f 324 75,2 107 24,8 431 Jumlah Berat Normal 100,0 Berat rendah 63 64,3 35 35,7 98 100,0 Jumlah 387 73,2 142 26,8 529 100,0 p-value = 0,028 OR = 1,682 Tabel 8. Menunjukkan bahwa mengalami ruptur perineum spontan adalah responden yang melahirkan bayi dengan berat normal yaitu 75,2% (324 responden). Berdasarkan hasil uji statistik didapatkan p-value = 0,028 (p < 0,05) sehingga ada hubungan antara berat badan lahir dengan kejadian ruptur perineum spontan pada ibu bersalin di RSUD Kebumen Tahun 2013. Nilai Odds Ratio = 1,682 diartikan bahwa ibu yang melahirkan bayi dengan berat normal memiliki risiko 1,682 kali 4. Hubungan Lama Persalinan Kala II dengan Kejadian Ruptur Perineum Spontan di RSUD Kebumen Tahun 2013 Tabel 9. Hubungan Lama Persalinan Kala II dengan Kejadian Ruptur di RSUD Kebumen Tahun 2013 Lama Persalinan Kala II Kejadian Ruptur Ruptur Tidak Spontan Ruptur 4 Jumlah f % f % f % Tidak Normal 103 95,4 5 24,8 431 100,0 Normal 284 67,5 137 35,7 98 100,0 Jumlah 387 73,2 142 26,8 529 100,0 p-value = 0,000 OR = 9,937 Tabel 9. Menunjukkan bahwa mengalami ruptur perineum spontan adalah responden yang melahirkan dengan lama persalinan kala II yang tidak normal yaitu 95,4% (103 responden). Berdasarkan hasil uji statistik didapatkan p-value = 0,000 (p < 0,05) artinya ada hubungan antara lama persalinan kala II dengan kejadian ruptur perineum spontan pada ibu bersalin di RSUD Kebumen Tahun 2013. Nilai Odds Ratio = 9,937 diartikan bahwa ibu yang melahirkan dengan lama persalinan kala II tidak normal memiliki risiko 9,937 kali Analisia Univariat PEMBAHASAN 1. Paritas Paritas merupakan jumlah anak yang pernah dilahirkan oleh ibu, baik hidup ataupun mati, tetapi bukan aborsi. didapatkan bahwa sebagian besar responden yang melahirkan adalah responden ibu multipara yaitu 61,4%. Besarnyaa responden ibu multipara, menggambarkan bahwa masyarakat sudah melaksanakan program KB secara baik. Hal ini ditandai dengan rata-rata responden melahirkan anak ke-2 dan ke-3. Kecenderungan tingkat kesehatan ibu yang berparitas rendah lebih baik
daripada ibu yang berparitas tinggi. Seorang wanita yang sudah mempunyai 3 orang anak dan terjadi kehamilan lagi keadaan kesehatannya akan mulai menurun. Paritas 2-3 merupakan paritas yang paling aman ditinjau dari terjadinya komplikasi kehamilan dan persalinan yang dapat meningkatkan angka kematian ibu (Winkjosastro, 2005). 2. Umur Ibu Umur merupakan umur individu yang terhitung mulai saat dilahirkan sampai saat melahirkan anak terakhirnya. Hasil penelitian didapatkan bahwa sebagian besar responden yang melahirkan berusia produktif yaitu 74,1%. Besarnya responden yang melahirkan pada usia produktif, hal ini menandakan bahwa masyarakat sudah mengikuti anjuran pemerintah. Pasangan usia subur (PUS) sebaiknya melahirkan pada usia 20-35 tahun. Hal ini dikarenakan pada kelompok usia tersebut angka kesakitan (morbiditas) dan angka kematian (mortalitas) ibu dan bayi yang terjadi akibat kehamilan dan persalinan paling rendah dibandingkan dengan pada usia < 20 tahun dan usia > 35 tahun. Hal ini dikarenakan pada usia < 20 tahun fungsi reproduksi belum berkembang dengan sempurna. Pada usia > 35 tahun fungsi reproduksi mengalami penurunan. Sehingga pada usia < 20 tahun dan > 35 tahun sering dijumpai kehamilan dan persalinan dengan komplikasi yang dapat meningkatkan angka kematian ibu (Siswosudharmo & Emilia, 2008).. 3. Berat Badan Lahir Berat badan lahir adalah bobot bayi yang ditimbang dalam waktu 1 jam pertama setelah lahir. Berdasarkan hasil penelitian didapatkan bahwa sebagian besar responden melahirkan bayi dengan berat normal yaitu 81,5%. Responden yang melahirkan bayi dengan berat normal, sebanding dengan besarnya responden ibu multipara yang berusia produktif. Hal ini dikarenakan paritas dan umur ibu berpengaruh terhadap berat badan janin. Seorang wanita dengan paritas tinggi (> 3 anak) apabila terjadi kehamilan lagi keadaan kesehatannya akan menurun, sehingga sering mengalami anemia yang dapat mempengaruhi pertumbuhan hasil konsepsi. Begitu juga dengan umur ibu pada saat kehamilan, hal ini berkaitan dengan kebutuhan gizi yang diperlukan. Pada usia muda diperlukan tambahan gizi untuk pertumbuhan dan perkembangan diri sendiri serta janin yang dikandungnya. Sedangkan pada umur tua membutuhkann energi yang besar untuk mendukung kehamilan yang berlangsung. Hal ni dikarenakan fungsi organ reproduksi mengalami penurunan dan melemah yang diharuskan bekerja maksimal (Kristyanasari, 2008). 4. Lama Persalinan Kala II Lama persalinan kala II adalah rentang waktu dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi yang berlangsung < 2 jam pada primigravida dan < 1 jam pada multigravida. didapatkan bahwa sebagian besar responden melahirkan dengan lama persalinan kala II normal, yaitu 79,6%. Besarnya responden yang melahirkan dengan lama persalinan kala II normal, sebanding dengan besarnya responden multipara. Hal ini berkaitan dengan tingkat kecemasan pada seorang yang sudah mempunyai pengalaman melahirkan berbeda dengan seorang yang baru pertama kali melahirkan. Pada primigravida, menghadapi kelahiran merupakan suatu pengalaman baru yang akan dialaminya tanpa mengetahui apa yang akan terjadi nantinya sehingga membuat merasa tertekan dan dapat menimbulkan perasaan cemas dan khawatir sehingga menyebabkan partus lama (Winkjosastro, 2007). 5
5. Kejadian Ruptur Ruptur perineum spontan adalah robekan yang terjadi pada daerah perineum pada saat bayi lahir yang terjadi karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan atau disengaja. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, didapatkan bahwa melahirkan mengalami ruptur perineum spontan yaitu 73,2%. Ruptur perineum dialami oleh 85% wanita yang bersalin dengan persalinan pervaginam. Hal ini perlu ditangani karena ruptur perineum merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya perdarahan pasca persalinan yang dapat meningkatkan terjadinya Angka Kematian Ibu (AKI). Analisis Bivariat 1. Hubungan Paritas dengan Kejadian Ruptur di RSUD Kebumen Tahun 2013 diketahui bahwa sebagian besar responden yang mengalami ruptur perineum spontan adalah ibu primipara, yaitu 77,9%. Hasil uji statistik didapat p- value = 0,049 (p < 0,05) artinya bahwa ada hubungan antara paritas dengan kejadian ruptur perineum spontan pada ibu bersalin. Nilai Odds Ratio = 1,503 diartikan bahwa ibu primipara mempunyai resiko 1,503 kali mengalami ruptur perineum spontan. Penelitian ini sejalan dengan penelitian Destiati (2010), yang menyatakan bahwa ada hubungan antara paritas dengan kejadian ruptur perineum pada persalinan spontan. Pada primipara perineum uttuh dan kaku. Pada saat kepala janin lahir primipara tidak dapat menahan regangan yang kuat sehingga robek pada pinggir depannya. Luka-luka biasanya ringan tetapi kadang-kadang terjadi juga luka yang luas dan berbahaya. Sebagai akibat persalinan terutama pada seorang primipara, biasa timbul luka pada vulva di sekitar introitus vagina yang biasanya tidak dalam akan tetapi kadangkadang bisa timbul perdarahan banyak (Prawirohardjo, 2008). 2. Hubungan Umur Ibu dengan Kejadian Ruptur di diperoleh bahwa bahwa sebagian besar responden yang mengalami ruptur perineum spontan yaitu responden yang berusia post produktif yaitu 75,0%. Hasil uji statistik didapatkan p- value = 0,912 (p > 0,05), artinya tidak ada hubungan antara umur ibu dengan kejadian ruptur perineum spontan pada ibu bersalin. Peneliti melihat tidak adanya hubungan antara umur ibu dengan kejadian ruptur perineum spontan, karena kejadian ruptur perineum spontan terjadi pada semua kategori umur. Hanya saja yang lebih beresiko untuk mengalami ruptur perineum spontan adalah ibu berusia pre produktif dan ibu berusia post produktif. Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Fitriani (2013) yang menyatakan) tidak ada hubungan antara umur ibu dengan kejadian ruptur perineum. Tidak ada hubungan antara umur ibu dengan ruptur perineum disebabkan karena faktor keelastisitasan seseorang yang berbeda-beda, posisi dan cara meneran pada saat persalinan. 3. Hubungan Berat Badan Lahir dengan Kejadian Ruptur Perineum Spontan di RSUD Kebumen Tahun 2013 didapatkan sebagian besar responden yang mengalami ruptur perineum spontan yaitu responden yang melahirkan bayi dengan berat normal yaitu 75,2% (324 responden). 6
Hasil uji statistik didapatkan bahwa p-value = 0,028 (p < 0,05) artinya ada hubungan antara berat badan lahir dengan kejadian ruptur perineum spontan pada ibu bersalin. Nilai Odds Ratio = 1,682 diartikan bahwa responden yang melahirkan bayi dengan berat normal mempunyai resiko 1,682 kali mengalami ruptur perineum spontan. Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Permatasari (2009), yang menyatakan bahwa ada hubungan antara berat badan lahir dengan kejadian ruptur perineum pada persalinan normal. Pada janin yang mempunyai berat lebih dari 4000 gram memiliki kesukaran dalam persalinan karena besarnya kepala atau besarnya bahu. Proses persalinan dengan berat badan janin yang besar dapat menimbulkan adanya kerusakan jaringan dan robekan jalan lahir. Semakin besar berat badan bayi yang dilahirkan akan meningkatkan resiko terjadinya ruptur perineum. Hal ini dikarenakan perineum tidak cukup kuat menahan regangan kepala bayi dengan berat badan lahir bayi yang besar (Mochtar, 2008). 4. Hubungan Lama Persalinan Kala II dengan Kejadian Ruptur Perineum di didapatkan bahwa sebagian besar responden yang mengalami ruptur perineum spontan adalah responden yang melahirkan dengan lama persalinan kala II tidak normal yaitu 95,4%. Hasil uji statistik didapatkan p- value = 0,000 (p < 0,05) artinya ada hubungan antara lama persalinan kala II dengan kejadian ruptur perineum spontan pada ibu bersalin. Nilai Odds Ratio = 9,937 artinya bahwa responden yang melahirkan dengan lama persalinan kala II tidak normal mempunyai resiko 9,937 kali Partus lama akan mengakibatkan kelelahan serta kecemasan pada ibu yang berakibat pada cara meneran ibu yang tidak terkoordinasi. Kala II atau kala pengeluaran janin identik dengan waktu di mana seorang ibu bersalin memulai meneran. Apabila cara meneran tidak terkoordinasi maka akan mengakibatkan kejadian laserasi perineum yang tidak beraturan. Selain itu perlukaan jalan lahir juga bisa diakibatkan karena adanya tekanan yang terlalu lama pada jalan lahir serta adanya dorongan dari penolong (Susiloningtyas, 2012). Simpulan PENUTUP Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, disimpulkan bahwa: 1. 61,4% responden adalah multipara. 2. 74,1% responden berusia produktif. 3. 81,5% responden melahirkan bayi dengan berat normal. 4. 79,6% responden melahirkan dengan lama persalinan kala II yang normal. 5. 73,2% responden yang melahirkan 6. Ada hubungan antara paritas dengan kejadian ruptur perineum spontan pada ibu bersalin di RSUD Kebumen Tahun 2013 dengan p-value = 0,049 (p < 0,05). Nilai Odds Ratio = 1,503 diartikan bahwa paritas primipara mempunayi risiko 1,503 kali 7. Tidak ada hubungan antara umur ibu dengan kejadian ruptur perineum spontan pada ibu bersalin di RSUD Kebumen Tahun 2013 dengan p-value = 0,912 (p > 0,05). 8. Ada hubungan antara berat badan lahir dengan kejadian ruptur perineum spontan pada ibu bersalin di RSUD Kebumen Tahun 2013 dengan p-value = 0,028 (p < 0,05). Nilai Odds Ratio = 1,682 diartikan bahwa ibu yang melahirkan bayi dengan berat normal mempunyai resiko 1,682 kali 7
mengalami kejadian ruptur perineum spontan. 9. Ada hubungan antara lama persalinan kala II dengan kejadian ruptur perineum spontan pada ibu bersalin di dengan p-value = 0,000 (p < 0,05). Nilai Odss Ratio = 9,937 diartikan bahwa ibu yang melahirkan dengan lama persalinan kala II tidak normal mempunyai resiko 9,937 kali mengalami kejadian ruptur perineum spontan Saran 1. Ibu Hamil hendaknya mengkonsumsi makanan yang bergizi, melakukan senam kegel, dan masase perineum agar mempunyai perineum yang elastis untuk mengurangi resiko terjadinya ruptur perineum. 2. Tenaga kesehatan diharapkan dapat bekerjasama dengan ibu dalam proses persalinan dan dapat menggunakan perasat manual yang tepat untuk mencegah ruptur perineum. 3. Bagi peneliti selanjutnya diharapkan dapat melakukan penelitian lebih mendalam tentang faktor lain yang mempengaruhi terjadinya ruptur perineum spontan. DAFTAR PUSTAKA Destiarti, Lysa. 2010. Hubungan Antara Berat Badan Bayi Baru Lahir dan Paritas dengan Ruptur Perineum pada Persalinan Spontan di RSIA Bunda Arif Purwokerto. Purwokerto : Akbid YLPP Purwokerto. Fitriani, Hanni. 2013. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Ruptur di BPM Bidan N Kota Bandung. Bandung : STIKES Bhakti Kencana Bandung. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Kristyanasari, Weni. 2010. Gizi Ibu Hamil. Jakarta: Nuha Medika. Mochtar, Rustam. 2008. Sinopsis Obstetri : Obstetri Operatif, Obstetri Sosial, Jilid 2. Jakarta: EGC. Oxorn, Harry & Forte, William R. 2010. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan. Yogyakarta: Yayasan Essentia Medica. Permatasari, Seva. 2009. Hubungan Berat Badan Lahir dengan Ruptur Perineum di BPS Ny. Alimah Somagede. Purwokerto : Akademi Kebidanan YLPP Purwokerto. Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Siswosudarmo, Risanto & Emilia, Ova. 2008. Obstretri Fisiologi. Yogyakarta: Pustaka Cendikia Press Susiloningtyas, Luluk. 2012. Pengaruh Cara Meneran terhadap Kelancaran Persalinan Kala II. Karya Tulis Ilmiah. Kediri : Akademi Kebidanan Pamenang. Wiknjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Wiknjosastro, Hanifa. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. JNPK-KR. 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: 8