V. IMPLEMENTASI STRATEGI PROMOSI KESEHATAN 5.1 Sejarah Perkembangan Promosi Kesehatan Pada jaman awal kemerdekaan, upaya untuk mempromosikan produk atau jasa (jaman kemerdekaan istilahnya propaganda) di bidang kesehatan sudah dilakukan dengan tujuan untuk memberi penerangan kepada masyarakat tentang kesehatan. Upaya propaganda pada waktu itu dilakukan dalam bentuk yang sederhana melalui pengeras suara atau dalam bentuk gambar dan poster. Juga melalui film layar tancap. Cara-cara itu kemudian berkembang, karena dirasakan propaganda kurang efektif apabila tidak dilakukan upaya perubahan atau perbaikan perilaku hidup sehari-hari masyarakat. Maka dilancarkanlah upaya pendidikan kesehatan masyarakat (health education) yang dipadukan dengan upaya pembangunan masyarakat (community development) atau upaya pengorganisasian masyarakat (community organization). Upaya ini berkembang pada tahun 1960 an, sampai kemudian mengalami perkembangan lagi pada tahun 1975 an, menjadi Penyuluhan Kesehatan. Meski fokus dan caranya sama, tetapi istilah Pendidikan Kesehatan itu berubah menjadi Penyuluhan Kesehatan, karena pada waktu itu istilah pendidikan khusus dibakukan di lingkungan Departemen Pendidikan. Pada sekitar tahun 1995 istilah Penyuluhan Kesehatan itu berubah lagi menjadi Promosi Kesehatan. Perubahan itu dilakukan selain karena hembusan perkembangan dunia (Health promotion mulai dicetuskan di Ottawa pada tahun 1986), juga sejalan dengan Paradigma Sehat, yang merupakan arah baru pembangunan kesehatan di Indonesia. Istilah itulah yang berkembang sampai sekarang. Mengenai istilah Promosi Kesehatan sendiri juga mengalami perkembangan. Mula-mula dicetuskan di Ottawa, Canada pada tahun 1986 (dikenal dengan Ottawa Charter ), yang oleh WHO promosi kesehatan didefinisikan sebagai: the process of enabling people to control over and improve their health. Definisi tersebut diaplikasikan ke dalam bahasa Indonesia menjadi : Proses pemberdayaan masyarakat untuk memelihara, meningkatkan dan melindungi
51 kesehatannya. Definisi ini tetap dipergunakan, sampai dengan sekarang. (Pusat Promosi Kesehatan Depkes 2005) Pada 1 Maret 1999, Presiden Habibie mencanangkan : Gerakan Pembangunan yang Berwawasan Kesehatan, atau dikenal dengan Paradigma Sehat. Sebagai konsekuensinya adalah bahwa semua pembangunan dari semua sektor harus mempertimbangkan dampaknya di bidang kesehatan, minimal harus memberi kontribusi dan tidak merugikan pertumbuhan lingkungan dan perilaku sehat. Disebutkan bahwa visi pembangunan kesehatan adalah: Indonesia Sehat 2010, dengan misi: (1) Menggerakkan pembangunan nasional yang berwawasan kesehatan; (2) Mendorong kamandirian masyarakat untuk hidup sehat; (3) Meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu; dan (4) Meningkatkan kesehatan individu, keluarga dan masyarakat termasuk lingkungannya. Salah satu pilar Indonesia Sehat 2010 tersebut adalah : perilaku sehat, disamping dua pilar lainnya yaitu: lingkungan sehat dan pelayanan kesehatan yang bermutu, adil dan merata. Ditetapkan pula strategi pembangunan kesehatan beserta program-program pokoknya. Dalam Program Pembangunan Nasional (PROPENAS) disebutkan bahwa salah satu program pokok pembangunan kesehatan adalah peningkatan perilaku sehat dan pemberdayaan masyarakat, yang karenanya menempatkan Promosi Kesehatan sebagai salah satu program unggulan. Dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional 2004-2009 dan Rencana Strategis (Renstra) Depkes 2005-2009 juga disebutkan bahwa Promosi Kesehatan merupakan program tersendiri dan diposisikan pada urutan pertama. Dengan demikian Promosi Kesehatan (termasuk PHBS), yang berorientasi pada perilaku hidup sehat, semakin memperoleh pijakan yang kuat. Selanjutnya Promosi Kesehatan menyusun visi, misi dan program kegiatannya, serta sasaran atau target yang harus dapat terukur. Dalam kaitan itu ditetapkan Visi Promosi Kesehatan yaitu : PHBS 2010, yang mengindikasikan tentang terwujudnya masyarakat Indonesia baru yang berbudaya sehat. Misi Promosi Kesehatan yang ditetapkan adalah: 1. Memberdayakan individu, keluarga dan masyarakat untuk hidup sehat
52 2. Membina suasana atau lingkungan yang kondusif bagi terciptanya PHBS di masyarakat 3. Melakukan advokasi kepada para pengambil keputusan dan penentu kebijakan. Misi tersebut telah menjelaskan tentang apa yang harus dan perlu dilakukan oleh Promosi Kesehatan dalam mencapai visinya. Misi tersebut juga menjelaskan fokus upaya dan kegiatan yang perlu dilakukan. Berdasarkan visi dan misi tersebut, maka memunculkan Strategi Promosi Kesehatan sebagai berikut : 1. Advokasi (advocacy). Advokasi adalah kegiatan untuk meyakinkan orang lain agar orang lain tersebut membantu atau mendukung terhadap apa yang diinginkan. Dalam konteks promosi kesehatan, advokasi adalah pendekatan kepada pembuat keputusan atau penentu kebijakan di berbagai sektor dan diberbagai tingkatan sehingga para pejabat tersebut mau mendukung program kesehatan yang kita inginkan. Dukungan tersebut dapat berupa kebijakan-kebijakan yang dikeluarkan dalam bentuk undang-undang, peraturan pemerintah, peraturan daerah dan lain sebagainya. 2. Bina Suasana Strategi ini adalah suatu kegiatan untuk mensosialisasikan program-program kesehatan agar masyarakat mau menerima dan berpartisipasi terhadap program tersebut. Strategi ini ditujukan untuk membina suasana yang kondusif terhadap kesehatan. 3. Pemberdayaan Masyarakat (empowerment) Strategi ini langsung ditujukan kepada masyarakat. Tujuan utama pemberdayaan adalah mewujudkan kemampuan masyarakat dalam memelihara dan meningkatkan kesehatan mereka sendiri. Dari visi, misi dan strategi tersebut direncanakan delapan kegiatan pokok, yaitu: 1. Upaya advokasi. 2. Pembinaan suasana. 3. Pemberdayaan masyarakat. 4. Pengembangan kemitraan. 5. Pengembangan SDM.
53 6. Pengembangan Iptek Promosi Kesehatan. 7. Pengembangan media dan sarana. 8. Pengembangan infra struktur Promosi kesehatan. Visi, misi, strategi, kegiatan pokok beserta rincian kegiatan dan tolok ukurnya kemudian dituangkan menjadi Kebijakan Nasional Promosi Kesehatan melalui Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1193/MENKES/SK/X/2004 yang kemudian ditindak lanjuti dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1114/MENKES/SK/VIII/2005 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Daerah. 5.2 Implementasi Strategi Promosi Kesehatan di Kabupaten Pemalang Promosi Kesehatan adalah upaya yang menekankan pada proses dengan tetap memperhatikan hasil (the process as well as content). Secara garis besar implementasi strategi promosi kesehatan yang sedang berjalan di Kabupaten Pemalang adalah sebagai berikut : 1. Dalam strategi advokasi, seperti yang dijelaskan sebelumnya bahwa advokasi dalam konteks kesehatan adalah pendekatan kepada pembuat keputusan atau penentu kebijakan (eksekutif dan legislatif) sehingga para pejabat tersebut mau mendukung program kesehatan yang kita inginkan. Pada tingkat Pusat dalam hal ini adalah Departemen Kesehatan telah mengeluarkan beberapa kebijakan yang menyangkut kebijakan yang berkaitan dengan social enforcement, seperti kebijakan Garam Beryodium, Kawasan Tanpa Rokok, Kabupaten/ Kota Sehat, Program Langit Biru, dll. Dalam konteks otonomi daerah, advokasi dilakukan yang tujuannya adalah ditetapkannya kebijakan kesehatan di Kabupaten Pemalang yang nantinya dapat digunakan sebagai dasar atau landasan untuk memperkuat kebijakan dari pusat dan mendukung pengembangan program Promosi Kesehatan. Saat ini Kabupaten Pemalang telah mengeluarkan kebijakan kesehatan yang dapat mendukung dan memperkuat kebijakan dari Pusat (Departemen Kesehatah RI) yaitu kebijakan Kabupaten Sehat 2010. Kebijakan Kabupaten Sehat 2010 yaitu dimana masyarakat Kabupaten Pemalang hidup dalam lingkungan yang sehat,
54 masyarakatnya berperilaku hidup bersih dan sehat, mampu menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu, adil dan merata sehingga memiliki derajat kesehatan yang optimal. 2. Dalam strategi bina suasana atau kegiatan untuk mensosialisasikan programprogram kesehatan agar masyarakat mau menerima dan berpartisipasi terhadap program tersebut. Strategi ini ditujukan untuk membina suasana yang kondusif terhadap kesehatan sehingga masyarakat dapat membudayakan perilaku sehat. Proses penyebaran informasi kesehatan dilakukan melalui media televisi, radio, media cetak, pameran, penyuluhan melalui mobil-mobil unit penyuluhan dan penyuluhan melalui kelompok dan diskusi interaktif. Untuk Kabupaten Pemalang penerapan strategi bina suasana dapat dilihat dari kegiatan-kegiatan yang telah dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang, antara lain : a) Penyuluhan Kesehatan Ibu, Bayi dan Anak (Khususnya Pertolongan Persalinan dan Penggunaan ASI Eksklusif), b) Penyuluhan Gizi Keluarga (termasuk Gangguan Anak Kekurangan Yodium), c) Penyuluhan Kesehatan Lingkungan (khususnya akses air bersih, kepemilikan toilet/ jamban, mencuci tangan dengan sabun), d) Penyuluhan Penanggulangan Penyakit Tidak Menular (khususnya Aktivitas fisik, makan gizi seimbang dan masalah merokok), e) Penyuluhan Penanggulangan penyalahgunaan NAPZA, f) Sosialisasi Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin (JPKMM), g) Sosialisasi Pengembangan Desa Siaga. Selain itu bertepatan dengan Hari Kesehatan pada tahun 2008 Kabupaten Pemalang telah mengkampanyekan Cuci Tangan dengan Sabun. 3. Strategi Pemberdayaan masyarakat, pemberdayaan adalah proses pemberian informasi secara terus-menerus dan berkesinambungan mengikuti perkembangan sasaran, serta proses membantu sasaran, agar sasaran tersebut berubah dari tidak tahu menjadi tahu atau sadar (aspek knowledge), dari tahu menjadi mau (sikap/ attitude) dan dari mau menjadi mampu melaksanakan
55 perilaku yang diperkenalkan (aspek practice). Sasaran utama dari pemberdayaan adalah individu, keluarga serta kelompok masyarakat. Dalam konteks otonomi, strategi pemberdayaan dilaksanakan oleh Puskesmas dan Rumah Sakit yang ada di Kabupaten Pemalang. Tugas Puskesmas dan Rumah Sakit selain memberikan pelayanan kesehatan (kuratif) juga diberikan tugas dalam melaksanakan pemberdayaan. Sebagai pusat pemberdayaan masyarakat, Puskesmas mempunyai tanggung jawab terhadap pemberdayaan individu, keluarga dan kelompok masyarakat. Penerapan strategi pemberdayaan individu yang dilaksanakan oleh Puskesmas seperti : 1. Pemberdayaan individu, dalam memperkenalkan perilaku menimbang balita secara berkala untuk mengetahui perkembangan dan pertumbuhan balita. Perilaku ini diperkenalkan kepada ibu yang membawa balitanya berobat ke Puskesmas. Kepada setiap ibu, setelah selesai diberi pelayanan pengobatan untuk balitanya, kemudian diberi atau disampaikan informasi tentang manfaat menimbang balita secara berkala. Saat kunjungan tersebut dilakukan proses pemberdayaan sesuai dengan masalah yang dihadapi oleh individu tersebut. 2. Pemberdayaan keluarga, dilakukan oleh petugas Puskesmas dengan melaksanakan kunjungan rumah terhadap keluarga. Dalam pemberdayaan keluarga ini yang dilaksanakan oleh petugas Puskesmas adalah memperkenalkan perilaku buang air besar di jamban, mengkonsumsi garam beryodium, memelihara tanaman obat keluarga, menguras bak mandi dan mengkonsumsi makanan berserat. Dalam kunjungan rumah tersebut dikumpulkan semua anggota keluarga dan diberikan informasi berkaitan dengan perilaku yang diperkenalkan. 3. Pemberdayaan Masyarakat, pemberdayaan terhadap masyarakat dilakukan melalui upaya penggerakan atau pengorganisasian masyarakat. Salah satu hasil dari upaya ini adalah Posyandu, Saka Bhakti Husada, Pos Kesehatan Pesantren (poskestren), Taman Obat Keluarga (TOGA) dan Dana Sehat. Rumah sakit sebagai tempat penyelenggara pelayanan pengobatan dan pemulihan (kuratif dan rehabilitatif) merupakan unit operasional. Sebagai unit
56 operasional, Rumah Sakit juga mempunyai tanggung jawab yang paling penting yaitu pemberdayaan. Pemberdayaan tersebut ditujukan untuk pasien, keluarga pasien dan individu yang berkunjung ke Rumah Sakit. Pemberdayaan tersebut antara lain : Pemberdayaan pasien, pemberdayaan disini ditujukan apabila pasien sudah masuk masa penyembuhan, pemberdayaan diawali dengan menciptakan kesadaran akan adanya masalah, kemudian mengembangkan pengertian dan sikap tentang penyakit yang diderita pasien sehingga tahu apa yang nantinya harus dilakukan, serta mengembangkan pengetahuan dan sikap tentang pemanfaatan sarana kesehatan secara benar. Pemberdayaan keluarga, ditujukan untuk mengembangkan pengertian dan kemauan guna mendukung pasien dalam bentuk dukungan moral dalam proses penyembuhan, upaya mencegah terjadinya penularan kepada orang lain dan upaya pencegahan agar pasien tidak sakit lagi. 5.3 Pencapaian Program Promosi Kesehatan di Kabupaten Pemalang. Sebagaimana pada Pendidikan dan Penyuluhan, Promosi Kesehatan sebenarnya juga lebih menekankan pada proses atau upaya, dengan tanpa mengecilkan arti hasil apalagi dampak kegiatan. Jadi sebenarnya sangat susah untuk mengukur hasil kegiatan, yaitu perubahan atau peningkatan perilaku individu dan masyarakat. Yang lebih sesuai untuk diukur: adalah mutu dan frekuensi kegiatan. Oleh karena itu, ditetapkan kegiatan minimal yang harus dilaksanakan oleh Kabupaten/ Kota. Kegiatan minimal ini tercantum dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1457/Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota. Seperti ditunjukkan pada Tabel 8 hasil kegiatan Promosi Kesehatan yang sudah dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang (selaku penanggung jawab tingkat Kabupaten) pada tahun 2006.
57 Tabel 8 Pencapaian Program Promosi Kesehatan Kabupaten Pemalang Tahun 2006. No. Jenis Target Target Pencapaian Indikator Pelayanan Pelayanan 2004 2010 Tahun 2006 1 Penyuluhan Perilaku Sehat Rumah Tangga Sehat 30 % 65 % 42,85 % Bayi yang mendapatkan ASI Eksklusif 40 % 80 % 35,87 % Desa dengan garam yang beryodium baik 65 % 90 % 38,64 % Keluarga sadar gizi 65 % 80 % 23,65 % Posyandu purnama 25 % 40 % 29,18 % Posyandu mandiri 1 % > 2 % 5,75 % Upaya Penyuluhan Narkoba oleh Tenaga Kesehatan 3 % 30 % 4,88 % 2 Penyelenggaraan Cakupan penduduk yang JPKM menjadi JPK pra bayar 30 % 80 % 7,04 % Cakupan JPK Keluarga Miskin dan masyarakat rentan 100 % 100 % 80,47 % Sumber : SPM-BK 2006 Apabila melihat hasil Pencapaian Kinerja Promosi Kesehatan tahun 2006 dan bila dibandingkan dengan target minimal tahun 2010 (Indonesia Sehat 2010) dapat disimpulkan bahwa kegiatan Promosi Kesehatan di Kabupaten Pemalang belum menunjukkan kinerja yang menggembirakan. Sesuatu yang sangat disayangkan dari hasil pencapaian diatas adalah adanya beberapa indikator yang masih jauh tertinggal dari target tahun 2004. 5.4 Ikhtisar Seperti dijelaskan sebelumnya, bahwa program Promosi Kesehatan dilaksanakan melalui tiga strategi, yaitu strategi advokasi, bina suasana dan pemberdayaan masyarakat. Secara garis besar program Promosi Kesehatan telah dilaksanakan di Kabupaten Pemalang oleh Dinas Kesehatan Kab. Pemalang. Dalam mengimplementasikan program tersebut diterapkan juga tiga strategi Promosi Kesehatan. Untuk strategi advokasi, Kabupaten Pemalanag telah mengeluarkan kebijakan kesehatan yang dapat mendukung dan memperkuat kebijakan dari Pusat (Departemen Kesehatah RI) yaitu kebijakan Kabupaten Sehat 2010. Pada strategi bina suasana yang telah dilaksanakan adalah kegiatan
58 Penyuluhan Kesehatan Ibu, Bayi dan Anak (Khususnya Pertolongan Persalinan dan Penggunaan ASI Eksklusif), Penyuluhan Gizi Keluarga (termasuk Gangguan Anak Kekurangan Yodium), Penyuluhan Kesehatan Lingkungan (khususnya akses air bersih, kepemilikan toilet/ jamban, mencuci tangan dengan sabun) dan lain-lain. Sedangkan pada strategi pemberdayaan masyarakat telah dilaksanakan pemberdayaan individu melalui tenaga medis kepada pasiennya, pemberdayaan keluarga melalui perilaku buang air besar di jamban, mengkonsumsi garam beryodium, memelihara tanaman obat keluarga, menguras bak mandi dan mengkonsumsi makanan berserat dan masyarakat melalui Program Desa Siaga. Hanya saja pencapaian indikator pelayanan program Promosi Kesehatan tahun 2006 di Kabupaten Pemalang belum menunjukkan hasil yang memuaskan (Tabel 8). Dari hasil capaian tersebut, Pengkaji berpendapat bahwa ada masalah dalam implementasi program Promosi Kesehatan. Berdasarkan pendapat tersebut maka langkah selanjutnya Pengkaji akan mengevaluasi implementasi strategi Promosi Kesehatan berdasarkan tempat pelaksanaan (institusi pendidikan/ sekolah, institusi kesehatan, tempat kerja, tempat umum dan rumah tangga) di Kabupaten Pemalang dan di Desa Jebed Selatan.