KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com No : 21/J9/PP/2012 13 April 2012 Lamp. : 1 set Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Tahap I Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan: Kab. Bantaeng, Sulawesi Selatan Kab. Tana Toraja, Sulawesi Selatan Kab. Tojo Una-Una, Sulteng Kab. Barru, Sulawesi Selatan Kota Palopo, Sulawesi Selatan Kab. Toli Toli, Sulawesi Tengah Kab. Bulukumba, Sulawesi Selatan Kab. Bombana, Sulawesi Tenggara Kab. Mamasa, Sulawesi Barat Kab. Enrekang, Sulawesi Selatan Kab. Buton, Sulawesi Tenggara Kab. Mamuju, Sulawesi Barat Kab. Luwu, Sulawesi Selatan Kab. Kolaka Utara, Sulawesi Tenggara Kab. Polewali Mandar, Sulbar Kab. Luwu Timur, Sulawesi Selatan Kab. Konawe, Sulawesi Tenggara Kab. Kepulauan Aru, Maluku Kab. Luwu Utara, Sulawesi Selatan Kab. Konawe Selatan, Sulawesi Tenggara Kab. Maluku Tengah, Maluku Kab. Pinrang, Sulawesi Selatan Kab. Konawe Utara, Sulawesi Tenggara Kab. Maluku Tenggara Barat Maluku Kab. Selayar, Sulawesi Selatan Kota Bau-Bau, Sulawesi Tenggara Kab. Seram Bagian Barat, Maluku Kab. Sidenreng Rappang, Sulawesi Selatan Kab. Buol, Sulawesi Tengah Kab. Seram Bagian Timur, Maluku Kab. Soppeng, Sulawesi Selatan Kab. Morowali, Sulawesi Tengah Kab. Maluku Barat Daya, Maluku Kab. Takalar, Sulawesi Selatan Kab. Poso, Sulawesi Tengah Dengan hormat kami sampaikan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan, khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dantenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/ Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-23. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 30 April s.d. 12 Mei 2012 di LPMP Provinsi Sulawesi Selatan, Jl. Andi Pangeran Petta Rani, Makassar, Sulawesi Selatan. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan usulan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria: 1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika. 2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik. 3. Aktif di MGMP dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah. 4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika, diutamakan minimal S1. 5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat. 6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil. Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di LPMP Provinsi Sulawesi Selatan pada hari Senin tanggal 30 April 2012 mulai pukul 13.00 WITA.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com Pembukaaan Diklat akan dilaksanakan pada: Hari, Tanggal : Senin, 30 April 2012 Waktu : 19.00 WITA Tempat : Aula LPMP Provinsi Sulawesi Selatan Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan Peserta dapat menggunakan transportasi udara kelas ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan boarding pass dan airport tax yang telah digunakan. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08122794092 a.n. Suhermin atau 081392226606 a.n. Sri Purnama Surya (pada hari kerja: Senin- Jum at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala, Tembusan Yth.: Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. 1. Kepala BPSDMP dan K dan PMP NIP. 196210311989031002 2. Kepala LPMP Provinsi Sulawesi Selatan
Lampiran surat no: 21/J9/PP/2012 Tanggal : 13 April 2012 DAFTAR CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-23. TANGGAL 30 April S.D. 12 MEI 2012 DI LPMP PROVINSI SULAWESI SELATAN No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi 1. Hj. Hasfiah, S.Pd. SMAN 2 Bantaeng Kab. Bantaeng 2. 1 (satu) orang Kab. Barru 3. 1 (satu) orang Kab. Bulukumba 4. 1 (satu) orang Kab. Enrekang 5. 1 (satu) orang Kab. Luwu 6. Vivi Aendari, S.Si, S.Pd SMAN 1 Mangkutana Kab. Luwu Timur 7. 1 (satu) orang Kab. Luwu Utara 8. Drs. Ikhwan Matu SMAN 1 Pinrang Kab. Pinrang Sulawesi Selatan 9. 1 (satu) orang Kab. Selayar 10. 1 (satu) orang Kab. Sidenreng Rappang 11. 1 (satu) orang Kab. Soppeng 12. 1 (satu) orang Kab. Takalar 13. 1 (satu) orang Kab. Tana Toraja 14. Drs. Muchtar SMA N Palopo Kota Palopo 15. 1 (satu) orang Kab. Bombana 16. 1 (satu) orang Kab. Buton 17. Irawati Muhammad, S.Pd SMAN I Pakue Kab. Kolaka Utara 18. 1 (satu) orang Kab. Konawe Sulawesi Tenggara 19. 1 (satu) orang Kab. Konawe Selatan 20. 1 (satu) orang Kab. Konawe Utara 21. 1 (satu) orang Kota Bau-Bau 22. Nuryana, S.Pd SMAN 1 Bokat Kab. Buol 23. Marlian Laris SMA N 1 Bahodopi Kab. Morowali 24. 1 (satu) orang Kab. Poso Sulawesi Tengah 25. 1 (satu) orang Kab. Tojo Una-Una 26. Hermanto, S.Pd SMAN 3 Tolitoli Kab. Toli Toli 27. 1 (satu) orang Kab. Mamasa 28. Jusniah Sa'Bang, S.Pd. SMAN Pangale Kab. Mamuju Sulawesi Barat 29. Suardi, S.Pd. SMAN 1 Tinambung Kab. Polewali Mandar 30. 1 (satu) orang Kab. Kepulauan Aru 31. 1 (satu) orang Kab. Maluku Tengah 32. U. Sainyakit, S.Pd. SMAN 1 Saumlaki Kab. Maluku Tenggara Barat 33. 1 (satu) orang Kab. Seram Bagian Barat Maluku 34. 1 (satu) orang Kab. Seram Bagian Timur 35. 1 (satu) orang Kab. Maluku Barat Daya Jumlah 35 orang Kepala, Prof. Dr. rer. nat.widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no.: 21/J9/PP/2012 Tanggal : 13 April 2012 PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-23 TANGGAL 30 APRIL S.D. 12 MEI 2012 DI LPMP PROVINSI SULAWESI SELATAN A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar 3. Surat Kesanggupan calon peserta untuk mengimbaskan hasil diklat di forum KKG, ditandatangani oleh calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah 4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar 5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim) 6. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 7. Untuk perjalanan menggunakan pesawat udara agar menyerahkan tiket pesawat kelas ekonomi yang disertai boarding pass dan airport tax, serta tiket angkutan umum dari instansi ke bandara dan dari bandara menuju lokasi kegiatan. Apabila tidak menyerahkan, maka panitia tidak dapat mengganti biaya transportasi. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket.semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan 8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar 9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar 10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir B. Ketentuan lain 1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan 2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja 3. Membawa daftar nilai rata-rata UASBN matematika siswa tahun terakhir dari kelas yang diampu 4. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 5. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 6. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 7. Membawa pakaian olahraga 8. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 9. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 10. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika 11. Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya sendiri Kepala, Prof. Dr. rer. nat.widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
PPPPTK Matematika Yogyakarta Kode Dok : F-DAI-001 Rev. : 2 Nama Diklat :... Kode Diklat :... Jenjang Diklat :... Angkatan ke :... Tanggal :... Tempat :... Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Tgl. Lahir Agama Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai) L P Pangkat/Golongan Jabatan/Pekerj. Total Masa Kerja th bl Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon * HP * Email * * Wajib diisi, jikaada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi (Coret salah satu) Negeri Swasta Mata Pelajaran yang Diajarkan :...... Jumlah Jam per Minggu :... Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No Karya Ilmiah Judul Tahun 1 Buku Dipublikasikan di 2 3 4 Artikel Jurnal Lainnya 2. Riwayat Pendidikan No Tingkat Pendidikan Nama Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus 3. Pengalaman Mengajar Matematika No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya... B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun Peringkat 2. Sebagai Narasumber, Penyaji No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun...,... Foto 3x4... (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang bertanda oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama : (lengkap dengan gelar) NIP : Jabatan :
Lembar : I / II / III /IV / V / VI Keg/Sub Keg/MAK : Nomor SPPD : I Berangkat dari : (Tempat kedudukan) Ke : Pada Tanggal: II Tiba di : Pada Tanggal : Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : III Tiba di : Pada Tanggal : Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : IV Tiba di (Tempat kedudukan) : Pada tanggal : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen, V Catatan Lain-lain No. Surat Tugas : Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP 195905081985032002 VI PERHATIAN: Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal 26 April 2007)