KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com No : 067/J9/PP/2012 12 Juni 2012 Lamp. : 1 set Hal : Panggilan Diklat Guru Pemandu Matematika SD Tahap I Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan: Kab. Aceh Barat Daya, NAD Kab. Asahan, Sumut Kab. Simalungun, Sumut Kab. Aceh Jaya, NAD Kab. Batubara, Sumut Kab. Tapanuli Selatan, Sumut Kab. Nagan Raya, NAD Kab. Deli Serdang, Sumut Kab. Tapanuli Tengah, Sumut Kab. Aceh Singkil, NAD Kab. Humbang Hasundutan, Sumut Kab. Tapanuli Utara, Sumut Kab. Aceh Tamiang, NAD Kab. Karo, Sumut Kab. Toba Samosir, Sumut Kab. Aceh Tenggara, NAD Kab. Labuhan Batu, Sumut Kota Binjai, Sumut Kab. Aceh Timur, NAD Kab. Mandailing Natal, Sumut Kota Padang Sidempuan, Sumut Kab. Aceh Utara, NAD Kab. Nias, Sumut Kota Pematang Siantar, Sumut Kab. Bener Meriah, NAD Kab. Nias Selatan, Sumut Kota Sibolga, Sumut Kab. Gayo Lues, NAD Kab. Pakpak Bharat, Sumut Kota Tanjung Balai, Sumut Kab. Pidie Jaya, NAD Kab. Samosir, Sumut Kota Tebing Tinggi, Sumut Kota Lhokseumawe, NAD Kab. Serdang Begadai, Sumut Dengan hormat kami sampaikan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan, khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pemandu Matematika/Diklat Guru Pemandu Matematika SD di KKG Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-53. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 25 Juni s.d. 7 Juli 2012 di LPMP Provinsi Sumatera Utara, Jl. Bunga Raya 96, Asem Kumbang Pos Sungai, Medan, Sumatera Utara. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan usulan dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria: 1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pemandu Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika. 2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik. 3. Aktif di KKG dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum KKG, yang dibuktikan dengan surat kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah. 4. Diutamakan pernah menjadi guru pemandu matematika untuk teman sejawat di KKG atau akan direkomendasi untuk menjadi guru pemandu matematika di KKG, dan diutamakan memiliki latar belakang S1 Pendidikan Matematika/Matematika. 5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat. 6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil. Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di LPMP Provinsi Sumatera Utara pada hari Senin tanggal 25 Juni 2012 mulai pukul 13.00 WIB.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com Pembukaan Diklat akan dilaksanakan pada: Hari, Tanggal : Senin, 25 Juni 2012 Waktu : 19.00 WIB Tempat : Aula LPMP Provinsi Sumatera Utara Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08122794092 a.n. Suhermin atau 081392226606 a.n. Sri Purnama Surya (pada hari kerja: Senin-Jum at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala, Tembusan Yth.: Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. 1. Kepala BPSDMP dan Kdan PMP NIP. 196210311989031002 2. Kepala LPMP Provinsi Sumatera Utara
Lampiran surat no: 067/J9/PP/2012 Tanggal : 12 Juni 2012 DAFTAR CALON PESERTA DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA/ DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA SD DI KKG TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-53 TANGGAL 25 JUNI S.D. 7 JULI 2012 DI LPMP PROVINSI SUMATERA UTARA No. Nama/Kuota Instansi Kab./Kota Provinsi 1. Zulkifli Ms, S.Pd. SDN Pusu Ingin Jaya Kab. Aceh Barat Daya 2. Marliana, A.Ma. SDN 3 Pasie Raya Kab. Aceh Jaya 3. 1 (satu) orang Kab. Nagan Raya 4. Awaluddin, A.Ma. SDN Rantau Gedang Kab. Aceh Singkil 5. Khairul Ida SDN Tanjung Mulia Kec. Bendahara Kab. Aceh Tamiang Nanggroe 6. Hajidin, S.Pd. SDN Ngkeran Muara Kab. Aceh Tenggara Aceh 7. 1 (satu) orang Kab. Aceh Timur Darussalam 8. Netti Erawati, S. Pd. SDN 7 Sawang Kab. Aceh Utara 9. 1 (satu) orang Kab. Bener Meriah 10. Zulfadli, S.Pd. SDN 2 Percontohan Blangkejeren Kab. Gayo Lues 11. Suprida, S.Pd. SDN 5 Meureudu Kab. Pidie Jaya 12. Erniati, S.Pd. SDN 1 Banda Sakti. Kota Lhokseumawe 13. 1 (satu) orang Kab. Asahan 14. Anisyah, A.Ma.Pd. SDN 016512 Indrapura Kab. Batubara 15. 1 (satu) orang Kab. Deli Serdang 16. Monalon Munthe, S.Pd. SDN 174536 Lintongnihuta Kab. Humbang Hasundutan 17. Mardim Ginting, S.Pd. SDN 040449 Kabanjahe Kab. Karo 18. 1 (satu) orang Kab. Labuhan Batu 19. 1 (satu) orang Kab. Mandailing Natal 20. 1 (satu) orang Kab. Nias 21. 1 (satu) orang Kab. Nias Selatan 22. Annas Banurea Guru SD Kab. Pakpak Bharat 23. Ida Kusrina, S.Pd. SDN 7 Garoga Kab. Samosir 24. 1 (satu) orang Kab. Serdang Bedagai 25. 1 (satu) orang Kab. Simalungun 26. Ilzam Ansari, S.Ag. SDN 100840 Pintupadang Kab. Tapanuli Selatan 27. Torang Limbong, S.Pd. SD N 152987 Sipan Kab. Tapanuli Tengah 28. 1 (satu) orang Kab. Tapanuli Utara 29. Budiman Tambunan SD Negeri 173603 Lintong Kab. Toba Samosir 30. Sutarmin, S.Pd. SD Negeri No. 95/96 Kota Binjai 31. 1 (satu) orang Kota Padang Sidempuan 32. 2 (dua) orang Kota Pematang Siantar 33. Roslina, S.Pd.Mat. SD N 081234 Sibolga Kota Sibolga 34. Dewi Ekaviperi, S.Pd.SD. SDN 136541 Kota Tanjung Balai 35. Mariana SD Negeri No. 165737 Kota Tebing Tinggi Jumlah 36 orang Kepala, Sumatera Utara Prof. Dr. rer. nat.widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no.: 067/J9/PP/2012 Tanggal : 12 Juni 2012 PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA/ DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA SD DI KKG TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-53 TANGGAL 25 JUNI S.D. 7 JULI 2012 DI LPMP PROVINSI SUMATERA UTARA A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar 3. Surat Kesanggupan calon pesertauntuk mengimbaskan hasil diklat di forum KKG, ditandatangani oleh calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah 4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar 5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim) 6. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 7. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket. Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan 8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar 9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar 10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir B. Ketentuan lain 1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan 2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja 3. Membawa daftar nilai rata-rata UASBN matematika siswa tahun terakhir dari kelas yang diampu 4. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 5. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 6. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 7. Membawa pakaian olahraga 8. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 9. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 10. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika 11. Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya sendiri Kepala, Prof. Dr. rer. nat.widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
PPPPTKMatematika Yogyakarta Kode Dok : F-DAI-001 Rev. : 2 Nama Diklat : Diklat Guru Pemandu Matematika di KKG Tahap I Tahun 2012 Kode Diklat : - Jenjang Diklat : Tahap I (Dasar) Angkatan ke : 53 Tanggal : 25 Juni s.d. 7 Juli 2012 Tempat : LPMP Provinsi Sumatera Utara Nama Lengkap & Gelar NIP NomorUnikPendidikdanTenagaKependidikan (NUPTK) NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk (Lingkariygsesuai) Tempat Lahir Tgl. Lahir Agama JenisKelamin (Lingkariygsesuai) L P Pangkat/Golongan Jabatan/Pekerj. Total MasaKerja th bl Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon * HP * Email * * Wajibdiisi, jikaada NamaSekolahTempatMengajar/ InstansiBekerja NomorPokokSekolahNasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi NegeriSwasta (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan :...... Jumlah Jam per Minggu :... AlamatSekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No Karya Ilmiah Judul Tahun 1 Buku Dipublikasikan di 2 3 4 Artikel Jurnal Lainnya 2. Riwayat Pendidikan No Tingkat Pendidikan Nama Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus 3. Pengalaman Mengajar Matematika No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya... B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun Peringkat 2. Sebagai Narasumber, Penyaji No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun...,... Foto 3x4... (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang bertanda oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama : (lengkap dengan gelar) NIP : Jabatan :
Lembar : I / II / III /IV / V / VI Keg/Sub Keg/MAK : Nomor SPPD : I Berangkat dari : (Tempat kedudukan) Ke : Pada Tanggal: II Tiba di : Pada Tanggal : Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : III Tiba di : Pada Tanggal : Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : IV Tiba di (Tempat kedudukan) : Pada tanggal : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen, V Catatan Lain-lain No. Surat Tugas : Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP 195905081985032002 VI PERHATIAN: Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal 26 April 2007)