PERSYARATAN PEMBENTUKAN DPC 1. Surat permohonan pendaftaran pembentukan DPC ke DPD Jabar 2. Tujuandan Program Kerja DPC 3. Formulir Pengurus DPC (Ketua, Sekertaris, danbendahara) 4. Biodata kepengurusan 5. Struktur kepengurusan 6. Pas Foto berwarna pengurus DPC, ukuran 4x6, terbaru dalam 3 (tiga) bulan terakhir 7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk pengurus DPC 8. Surat Keterangan Domisili DPC dari KepalaDesa / Kelurahan diketahui Camat 9. Foto Kantor atau Sekertriat, tampak depan yang memuat papan nama 10. No rekening DPC 11. Keabsahan kantor atau sekertariat dilampiri bukti kepemilikan, atau surat perjanjian kontrak atau ijin pakai dari pemilik / pengelola 12. Surat pernyataan bahwa sanggup menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan DPC setiap akhir tahun yang ditandatangani oleh ketua, sekertaris atau sebutan lainnya 13. Surat pernyataan bertanggungjawab terhadap keabsahan keseluruhan isi, data, dan informasi dokumen/berkas yang diserahkan dan bersedia dituntut secara hukum, yang ditandatangani oleh ketua, sekertaris atau sebutan lainnya
Nomor : / / / / Lampiran : 1(satu) Bundel Sifat : Segera Perihal : Permohonan Pembentukan DPC (Kota../Kabupaten..) PWRI-B Kepada Yth, Ketua Dewan Pimpinan Daerah Jawa Barat PWRI-B Di Tempat Bandung, 24 Februari 2016 Dengan hormat, Puji syukur atas berkat dan rahmat Tuhan Yang Maha Esa Karena atas izinnyalah dapat berdiri organisasi Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia Bersatu (PWRI-B) yang berlandaskan Pancasila dan Undang Undang Dasar 1945, yang dimana Setiap orang berhak atas kebebasan berserikat, berkumpul, dan mengeluarkan pendapat. Berdasarkan Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia No : AHU-0029381.AH.01.07.Tahun 2016 tentang pengesahan pendirian badan hokum Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia Bersatu, maka dengan ini akan dibentuk kepengurusan Dewan Pimpinan Cabang (Kota. / Kabupaten..) Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia Bersatu (PWRI-B) yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas profesi wartawan dan meningkatkan profesionalisme kewartawanan khususnya di wilayah (Kota. / Kabupaten..) dan umumnya di wilayah Republik Indonesia, dengan telah terbentuknya kepengurusan Dewan Pimpinan Cabang, maka dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan untuk pembentukan Dewan Pimpinan cabang (Kota. / Kabupaten..). Demikian Permohonan dari kami ajukan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, ( Nama ) CalonKetua Dewan PimpianCabang
Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Pengurus Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia Bersatu DPC (Kota. / Kabupaten..) 1. Nama 2. Tempat /Tgl Lahir 3. No KTP 4. No Telephone 5. No Ukuran Kemeja : S / M / L / XL / XXL / XXXL *lingkariukurankemeja 6. Alamat Rumah 7. Email 8. Pekerjaan 9. dalam DPC 10. dalam organisasi lain : 1 2 3. 4. 5. Yang Membuat Pernyataan Nama Jelas #Note 1. Melampirkan Foto 3x4 (4 Buah) 4x6 (4 Buah) 2. Fotocopy KTP 3. Administrasi
Biodata (Ketua/Sekertaris/Bendahara) Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia Bersatu DPC (Kota. / Kabupaten..) Foto 3 x 4 Yang Bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat /Tgl Lahir No KTP No Telephone Alamat Rumah Email Pekerjaan dalam organisasi lain : 1. 2. 3. 4. 5. terima kasih. Demikian Biodata diri yang saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan Nama Jelas
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama Alamat No. Tlp No. KTP Sesuai dengan Anggaran Dasar dan Peraturan Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia Bersatu (PWRI-B) berwenang bertindak untuk dan atas nama : Organisasi Alamat Kedudukan : PerkumpulanWartawanRepublik Indonesia Bersatu (PWRI-B) : Jalan Jakarta, Ruko Kota Kembang No. 20-21 Kav. 18, Bandung, Jawa Barat. Dengan ini menyatakan: 1. Tidak melakukan pembicaraan yang mengarah kekorupsi, kolusi, dan nepotisme. 2. Tidak melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN). 3. Tidak merangkap dalam keanggotaan ataupun kepengurusan perkumpulan wartawan lainya. 4. Tidak menyalahgunakan wewenang dan tanggungjawab. 5. Bersedia mengikuti aturan-aturan yang berlaku dalam AD/ART. 6. Dengan bergabung pada organisasi Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia - Bersatu ini, saya berjanji akan melaksanakan kewajiban saya secara bertanggungjawab. 7. Bila menjadi pengurus atau anggota Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia - Bersatu, saya akan melaksanakan tugas-tugas dengan penuh tanggungjawab. 8. Tidak menjanjikan pada orang lain suatu jabatan di Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia - Bersatu baik di DPP, DPD maupun DPC dengan kompensasi berupa uang. 9. Apabila terkait dalam masalah tindak pidana hukum, maka siap untuk mengundurkan diri dari Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia Bersatu. 10. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya sampaikan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi sesuai dengan AD/ART maupun diberhentikan sebagai anggota Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia Bersatu. Bandung,., 2016 (..)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUP MEMBUAT LAPORAN TAHUNAN DPC NO. / /PWRI-B/ / Kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama :... : Ketua Nama :... : Sekretaris Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai pengurus yang telah diamanahkan siap memberikan laporan berkala organisasi yang kami pimpin saat ini sesuai dengan aturan yang berlaku di direktorat Jenderal Kesatuan Bangsa dan Politik (KESBANGPOL) dan ADART PWRI-B. Demikian surat pernyataan ini kami buat. Jika di kemudian hari ternyata kami tidak membuat laporan masalah kondisi organisasi yang kami pimpin ini, kami siap menerima sanksi administratif maupun sanksi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku. Bandung, April 2016 Hormat Kami, Ketua Sekretaris......
SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNGJAWAB TERHADAP KEABSAHAN KESELURUHAN ISI, DATA DAN INFORMASI DOKUMEN NO. //PWRI-B// Kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama :... : Ketua Nama :... : Sekretaris Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai pengurus yang telah diamanahkan siap memberikan bertanggungjawab terhadap isi, data, dan informasi dokumen yang diserahkan kepada Dewan Pimpinan Daerah Jawa Barat PWRI-B. Demikian surat pernyataan ini kami buat. Jika di kemudian hari ternyata data yang kami serahkan terdapat kesalahan dan permasalahan, kami siap menerima sanksi administratif maupun sanksi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku. Bandung, April 2016 Hormat Kami, Ketua Sekretaris......
SUSUNAN PENGURUS DEWAN PIMPINAN CABANG Perkumpulan Wartawan Republik Indonesia Bersatu (PWRI-B) Periode.. Ketua Dewan Pembina/Penasehat : Ketua Dewan Etik : Ketua DPD: 1. Ketua Bidang Organisasi dan- : Keanggotaan Wakil 2. Ketua Bidang Pendidikan &- : Pelatihan Profesi Wartawan 3. Ketua Bidang Hukum/HAM : 4. Ketua Bidang Etika dan Wartawan : 5. Ketua Bidang Ekonomi Kerakyatan : 6. Ketua Bidang Pengkajian dan- : Pengembangan 7. Ketua Bidang Hubungan Antar- : Lembaga SekretarisDaerah : 1. Sekretaris : 2. Sekretaris : Bendahara : 1. Bendahara : 2. Bendahara :
Contoh Kop Surat Alamat dan email