: Lapangan Atletik Oentoeng Poedjadi FIK UNESA, Jawa Timur

dokumen-dokumen yang mirip
PERATURAN PERLOMBAAN ATLETIK ANTAR KLUB JATIM OPEN 2013

PERATURAN KEJUARAAN DAERAH (KEJURDA) ATLETIK PRA-REMAJA & REMAJA ANTAR SEKOLAH JAWA TIMUR TAHUN 2015

PERATURAN PERLOMBAAN Final Jatim Sprint Putaran II tahun Desember 2014 Lapangan Atletik Oentoeng Poedjadi FIK UNESA

PERATURAN DAN KETENTUAN PERLOMBAAN CABOR ATLETIK

Nomor : 221 /SJN/ Jakarta, 11Agustus 2014 Hal : Kejuaraan Renang Perairan Terbuka Dalam rangka Festival Danau Toba 2014 Sumatera Utara

PERATURAN PERLOMBAAN CABOR ATLETIK

Surat Undangan INVITASI RENANG ANTAR PERGURUAN TINGGI SELURUH INDONESIA KE-VIII UNIT RENANG DAN POLO AIR. Kompleks Unit Olah Raga Ruang 20 SABUGA

Wushu Indonesia. Pengurus Provinsi Jawa Tengah

BUKU PANDUAN. Sekretariat : ASRAMA PPLP PROVINSI JAWA BARAT. Jalan Aceh No Bandung - Jawa Barat 42117

KETENTUAN KEJUARAAN RENANG ANTAR PERKUMPULAN RENANG GSC ARENA CHALLENGE I OPEN 2017

FORMULIR PENDAFTARAN. Bagi Warga Negara Asing : - no. lomba pertama : USD10.00/orang - no. lomba ke 2, 3 dan 4 : USD8.

KEJUARAAN SEPATU RODA ANTAR KLUB TINGKAT NASIONAL PIALA WALIKOTA MALANG KE 2 TANGGAL 9-10 APRIL 2011 BUKU PANDUAN LOMBA

B. Nama Kegiatan. C. Tema Kegiatan. D. Bentuk Kegiatan. E. Tujuan Kegiatan. Nama kegiatan ini adalah Kejuaraan Nasional Panahan Ganesha Open 2010.

LNG BADAK BONTANG OPEN 2012 BONTANG

KETENTUAN INVITASI RENANG ANTAR PERGURUAN TINGGI SELURUH INDONESIA KE-IX

c. Pasangan Pasangan Putra, Pasangan Putri, Pasangan Mixed, Pasangan Senior, Pasangan U-26, Pasangan U- 21.

KEJUARAAN RENANG KELOMPOK UMUR PARI SAKTI CUP 2015 DKI JAKARTA Jakarta, 16 s.d 17 Mei 2015

KETENTUAN UMUM KEJUARAAN DAERAH JAWA BARAT SENIOR DAN JUNIOR TAHUN 2017

PERSATUAN RENANG SELURUH INDONESIA Pengurus Provinsi Jawa Tengah Jalan A Yani 132B Semarang Phone / Fax us at :

B. NAMA KEJUARAAN Kejuaraan Bulu Tangkis WALIKOTA SURABAYA CUP Open International Badminton Championship 2013

PROPOSAL KEJUARAAN RENANG DASAR ANTAR PELAJAR SD DAN SMP SE WILAYAH III CIREBON WIJAYA CUP

PROPOSAL KEJUARAAN NASIONAL KARATE ANTAR KOTA SE INDONESIA TAHUN 2011

Unit Panahan Pasopati Institut Teknologi Bandung

PENGURUS PROVINSI SUMATERA SELATAN

PETUNJUK PELAKSANAAN. Memperebutkan Piala KAPOLDA BALI (*)

Ketentuan KRAPDA Intanpari Jateng 2016

KEJUARAAN BULUTANGKIS DJARUM SIRKUIT NASIONAL SGS PLN JAWA BARAT OPEN MEI 2012

BAB I PENDAHULUAN. Atletik dalam perkembangan di zaman modern ini semakin dapat diterima

PERATURAN PERTANDINGAN OLAHRAGA TINGKAT SD/ MI/ SEDERAJAT

PANDUAN UMUM. PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH SD/MI SMP/MTs SMA/SMK/MA SEDERAJAT TINGKAT KABUPATEN KENDAL TAHUN 2014

KEJUARAAN BULUTANGKIS DJARUM SIRKUIT NASIONAL BALI OPEN 5 10 NOPEMBER 2012

PANDUAN OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN) SEKOLAH DASAR TINGKAT KABUPATEN TAHUN 2015

KEJUARAAN BULUTANGKIS SWASTA NASIONAL USM FLYPOWER OPEN 2016 GELORA PROF. SUDARTO, SH UNIVERSITAS SEMARANG JL. SOEKARNO-HATTA SEMARANG

KEJUARAAN BULUTANGKIS SWASTA NASIONAL USM LI-NING OPEN 2015 GELORA PROF. SUDARTO, SH UNIVERSITAS SEMARANG JL. SOEKARNO-HATTA SEMARANG

10 PERATURAN DAN KETENTUAN PERLOMBAAN CABOR RENANG

LARI GAWANG OLIMPIADE BRAWIJAYA 2014 II. PERSYARATAN PESERTA UNTUK MASING-MASING FAKULTAS

Term of References (ToR) Lomba Cerdas Cermat (LCC) Hukum dan Konstitusi Tingkat SMA/Sederajat Se-Sumatera Barat, Riau dan Jambi

: 01/PAGUYUBAN-JUDO/IX/2015. : Undangan Kegiatan Judo. Kepada Yth. Pembina Perkumpulan Judo Pengprov/Pengcab/Klub/PPLP/PPLM

BAB I PENDAHULUAN. bergantung kepada faktor, kondisi,dan pengaruh-pengaruh dalam menuju sebuah

PENDAFTARAN Rabu, 2 Oktober 2013 Kamis, 3 Oktober 2013

KETENTUAN-KETENTUAN KEJUARAAN NASIONAL BULUTANGKIS PERORANGAN 2011 ( Ranking Point )

: a. Lomba Mewarnai Tingkat TK (se-kota Padang) b. Lomba Menggambar Tingkat SD (se-kota Padang).c. Lomba Pidato Tingkat SL TP (se-kota Padang)

FINAL LOMBA KARYA TULIS DAN KARYA INOVASI TEKNOLOGI PERTANIAN 2011

PEDOMAN PENDAFTARAN PESERTA

GANDA CAMPURAN 1 PEMULA Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- - TUNGGAL PUTRI

DJARUM SIRKUIT NASIONAL JAWA TIMUR OPEN 2012 Surabaya, November 2012 (RANKING POINT)

FUTURE LEADER COMPETITION

BAB I PENDAHULUAN. olahraga tidak akan datang dengan sendirinya, melainkan prestasi tertinggi hanya

BAB I PENDAHULUAN. merupakan upaya peningkatan kesehatan jasmani seluruh masyarakat, pemupukan

PETUNJUK PELAKSANA PEKAN TILAWATIL QUR AN ( PTQ ) DAN LOMBA CERDAS CERMAT ISI KANDUNGAN AL QUR AN TINGKAT NASIONAL LPP RRI TAHUN 2011 M / 1432 H

KETENTUAN KEJUARAAN SWASTA NASIONAL BULUTANGKIS SINAR MUTIARA CUP XXI TAHUN 2013 Tegal, Juni 2013

GANESHA OPEN 2017 Unit Panahan Pasopati Institut Teknologi Bandung

KEJUARAAN BULUTANGKIS DJARUM SIRKUIT NASIONAL SULAWESI SELATAN OPEN 2012 MAKASSAR, APRIL 2012 ( RANKING POINT )

LELY SAMPOERNO CUP 2013

Lampiran Surat No : 009/PANPELKEJURNAS/III/2017. Hari Jam Beregu Pasangan

KETENTUAN KETENTUAN KEJURNAS BULUTANGKIS BEREGU DEWASA SISTIM SUDIRMAN ANTAR KLUB & PERORANGAN TARUNA TAHUN 2012

LAPORAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN OLIMPIADE SD MATHEMATICS EDUCATION FAIR 2017

: UndanganKejuaraanRenangng Antar Perkumpulan (KRAP) PASWINDCUP II 2017

BAB I PENDAHULUAN. menyatakan bahwa atletik adalah ibu dari semua cabang olahraga (mother of

Ketentuan Kejuaraan Bulutangkis DJARUM SIRKUIT NASIONAL LI NING JAWA TIMUR OPEN 2013 Surabaya, November 2013 (RANKING POINT)

PANITIA DIES NATALIS 54 ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS) SMA NEGERI 1 BREBES Jalandr. Setiabudi No. 11 Brebes 5221 Telp.

PETUNJUK TEKNIS BIDANG OLAHRAGA PORSENI XIV KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI ACEH TAHUN 2014

N G T A KEJUARAAN BULUTANGKIS TANGKAS SPECS JUNIOR CHALLENGE OPEN BADMINTON CHAMPIONSHIPS 2012 DATA KEJUARAAN 9-14 JULI 2012

THE 1 st RIAU AMATEUR OPEN GOLF CHAMPIONSHIP JUNI 2012

BUKU PANDUAN LOMBA KISS OPEN Kejuaraan SepatuRoda Antar Klub Seluruh Indonesia Mei Lapangan Sepatu Roda Karang Pawitan

KETENTUAN KEJUARAAN BULUTANGKIS DJARUM SIRKUIT NASIONAL KALIMANTAN OPEN TANGGAL MARET 2013 ( RANKING POINT )

BUKU PANDUAN PELAKSANAAN TURNAMEN TENIS PIALA KETUA PTA PADANG CUP III TAHUN 2016 DI PENGADILAN AGAMA PAYAKUMBUH

KEJUARAAN RENANG KELOMPOK UMUR ANTAR PERKUMPULAN WALIKOTA CUP V TAHUN

FORMULIR PENDAFTARAN FUTSAL. Alamat Sekolah ... :...

KAIROS OPEN 2017 ROLLER SKATE CHAMPIONSHIP

KEJUARAAN BULUTANGKIS DJARUM SIRKUIT NASIONAL BANTEN OPEN 2012 CILEGON, OKTOBER 2012

MANAGEMENT COMPETITION

NARASI SURAT PENUGASAN / IJIN

KEJUARAAN BULUTANGKIS USM CUP IX 2015 GELORA PROF. SUDARTO, SH UNIVERSITAS SEMARANG JL. SOEKARNO-HATTA SEMARANG

PERSATUAN RENANG SELURUH INDONESIA Pengurus Provinsi Jawa Tengah Jalan A Yani 132B Semarang Phone / Fax us at :

PERSATUAN RENANG SELURUH INDONESIA Pengurus Provinsi Jawa Tengah Jalan A Yani 132B Semarang Phone / Fax us at :

Nomor : 04/PRSIJTG/0118 Perihal : Undangan Partisipasi KRAP Taruna Nasional tahun 2018 Piala Kapolda Jawa Tengah II/2018

PERSATUAN RENANG SELURUH INDONESIA Pengurus Provinsi Jawa Tengah Jalan A Yani 132B Semarang Phone / Fax us at :

Nomor : 425/ 124/ /2010 Gandusari, 24 September 2010 Lampiran : 2 Hal : Edaran Lomba

PROSPEKTUS KEJUARAAN TENIS MEJA GUBERNUR CUP V HUT KALTENG 55 TAHUN 2012 TGL. 9 S/D 12 MEI 2012

NARASI KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT (PPM)

BAB I PENDAHULUAN. olahraga secara otomatis menjadi ukuran ketertinggalan prestasi olahraga.

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

EDARAN KEJUARAAN BULUTANGKIS WALIKOTA CILEGON OPEN 2013 SWASTA TINGKAT NASIONAL (RANGKING POINT) 1. NAMA KEJUARAAN : WALIKOTA CILEGON OPEN 2013

Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala Rahman dan Rahim-Nya. Semoga kita senantiasa mendapat petunjuk dan kemudahan dari-nya. Amin.

KEJUARAAN NASIONAL GOLF AMATIR PUTRA & PUTRI 2014 INFORMASI KEJUARAAN

FLYPOWER INDONESIA JUNIOR INTERNATIONAL BADMINTON CHAMPIONSHIPS 2012 DATA KEJUARAAN

INFORMASI DAN PERATURAN UMUM

Perlombaan dilakukan antar SMA/sederajat se-sumatera Barat, Riau dan Jambi dengan ketentuan sebagai berikut:

U RODA ANTAR KLUB PIALA SURONO

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

PETUNJUK TEKNIS LOMBA WEB PROGRAMMING TINGKAT NASIONAL 2017 MENJAGA NILAI BUDAYA DALAM PESATNYA PERKEMBANGAN DUNIA TEKNOLOGI INFORMASI

PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS OLIMPIADE BAHASA INGGRIS TINGKAT SMA/MA/SMK/MAK SE-JAWA TIMUR

BAB I DESKRIPSI KEGIATAN

BAB I PENDAHULUAN. adalah salah satu wujud yang bisa mengembangkan sumber daya manusia serta

KEJUARAAN BULUTANGKIS DJARUM SIRKUIT NASIONAL KALIMANTAN OPEN 2012 TANGGAL FEBRUARI 2012

PANDUAN LOMBA KARYA ILMIAH LINGKUNGAN HIDUP

KEJUARAAN KARATE TEBING TINGGI OPEN CHAMPIONSHIP 2015

PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS OLIMPIADE PAI TINGKAT SMA/MA/SMK/MAK SE-JAWA TIMUR

Transkripsi:

Page 1 of 9 PERATURAN PERLOMBAAN KEJURDA ATLETIK ANTAR KLUB JATIM OPEN 2016 ========================================= A. Waktu dan tempat Waktu : Kamis, Jumat dan Sabtu, 14, 15, dan 16 April 2016 Tempat : Lapangan Atletik Oentoeng Poedjadi FIK UNESA, Jawa Timur B. Peraturan Perlombaan ini menggunakan acuan Peraturan Perlombaan Atletik Seluruh Indonesia (PASI) dan IAAF Handbook edisi 2014-2015 dan semua peserta dianggap telah mengetahui dan mengerti isi peraturan tersebut. C. Nomor yang dilombakan Putra Putri 1. 60 M ( Khusus JATIM) 1. 60 M (Khusus JATIM) 2. 100 M 2. 100 M 3. 200 M 3. 200 M 4. 400 M 4. 400 M 5. 800 M 5. 800 M 6. 1500 M 6. 1500 M 7. 3000 St. Ch 7. 3000 M St. Ch 8. 5000 M 8. 5000 M 9. 10.000 M* 9. 10.000 M* 10. 110 M Gw 10. 100 M Gw 11. 400 M Gw 11. 400 M Gw 12. 10.000 M JC 12. 10.000 M JC 13. Lompat Jauh 13. Lompat Jauh 14. Lompat Jangkit 14. Lompat Jangkit 15. Lompat Tinggi 15. Lompat Tinggi 16. Lompat Tinggi Galah 16. Lompat Tinggi Galah 17. Tolak Peluru 17. Tolak Peluru 18. Lempar Lembing 18. Lempar Lembing 19. Lempar Cakram 19. Lempar Cakram 20. Lontar Martil 20. Lontar Martil 21. 4 X 100 M 21. 4 X 100 M 22. 4 x 400 M 22. 4 X 400 M Note: * = Nomor lomba 10.000 M hanya boleh diikuti oleh atlet Junior dan Senior

Page 2 of 9 D. Jadwal Perlombaan JADWAL PERLOMBAAN KEJURDA JATIM OPEN 2016 HARI PERTAMA, KAMIS 14 APRIL 2016 JAM ALT# NOMOR LOMBA BABAK -------- ---- --------------------------------------------- ------- PAGI 6:00 AM 101 10,000 Meter JALAN CEPAT Putra Final 7:30 AM 102 5,000 Meter Putri Final 8:00 AM 103 200 Meter Putri Babak I 8:00 AM 104 LOMPAT TINGGI GALAH Putra Final 8:00 AM 105 LONTAR MARTIL Putra Final 8:00 AM 106 LOMPAT JANGKIT Putri Final 8:40 AM 107 200 Meter Putra Babak I 9:40 AM 109 800 Meter Putra Babak I 9:50 AM 110 800 Meter Putri Babak I 10:10 AM 111 400 Meter GAWANG Putra Babak I 10:30 AM 111 400 Meter GAWANG Putri Babak I SORE 2:30 PM 112 400 Meter GAWANG Putra Final 2:50 PM 113 400 Meter GAWANG Putra Final 3:00 PM 114 LOMPAT TINGGI GALAH Putri Final 3:00 PM 115 LOMPAT JANGKIT Putra Final 3:00 PM 116 LONTAR MARTIL Putri Final 3:10 PM 117 200 Meter Putra Semi 3:30 PM 118 200 Meter Putri Semi 4:00 PM 119 800 Meter Putra Final 4:15 PM 120 800 Meter Putri Final 4:30 PM 121 3,000 Meter STEEPLECHASE Putra Final 4:50 PM 122 3,000 Meter STEEPLECHASE Putri Final 5:05 PM 123 200 Meter Putri Final 5:15 PM 124 200 Meter Putra Final

Page 3 of 9 JADWAL PERLOMBAAN KEJURDA JATIM OPEN 2016 HARI KEDUA, JUM AT 15 APRIL 2016 JAM ALT# NOMOR LOMBA BABAK -------- ---- --------------------------------------------- ------- PAGI 6:00 AM 201 10,000 Meter JALAN CEPAT Putri Final 7:30 AM 202 5,000 Meter Putra Final 8:00 AM 203 400 Meter Putri Babak I 8:00 AM 204 LEMPAR LEMBING Putra Final 8:00 AM 205 LOMPAT JAUH Putri Final 8:00 AM 206 LEMPAR CAKRAM Putri Final 8:15 AM 207 400 Meter Putra Babak I 8:45 PM 208 4x100 Meter ESTAFET Putra Babak I 9:15 PM 209 4x100 Meter ESTAFET Putri Babak I 9:45 AM 210 400 Meter Putri Semi 10:00 AM 211 400 Meter Putra Semi 10:15 PM 212 110 Meter GAWANG Putra Final 10:30 PM 213 100 Meter GAWANG Putri Final SORE 2:30 PM 214 100 Meter GAWANG Putri Final 2:45 PM 215 110 Meter GAWANG Putra Final 3:00 PM 216 400 Meter Putra Final 3:00 PM 217 LOMPAT JAUH Putra Final 3:00 PM 218 LEMPAR CAKRAM Putra Final 3:00 PM 219 LEMPAR LEMBING Putri Final 3:10 PM 220 400 Meter Putri Final 3:25 PM 221 1,500 Meter Putra Babak I 3:45 PM 222 1,500 Meter Putra Babak I 4:15 PM 223 10,000 Meter Putri Final 5:15 PM 224 4x100 Meter ESTAFET Putra Final 5:30 PM 225 4x100 Meter ESTAFET Putri Final

Page 4 of 9 JADWAL PERLOMBAAN KEJURDA JATIM OPEN 2016 HARI KETIGA, SABTU 16 APRIL 2016 JAM ALT# NOMOR LOMBA BABAK -------- ---- --------------------------------------------- ------- PAGI 6:30 AM 301 10,000 Meter Putra Final 7:30 AM 302 100 Meter Putri Babak I 8:00 AM 303 100 Meter Putra Babak I 8:00 AM 304 LOMPAT TINGGI Putra Final 8:00 AM 305 TOLAK PELURU Putra Final 8:30 AM 306 1,500 Meter Putri Final 8:45 AM 306 1,500 Meter Putra Final 9:00 AM 307 100 Meter Putri Semi 9:15 AM 308 100 Meter Putra Semi 9:30 AM 309 4x400 Meter ESTAFET Putri Babak I 9:40 AM 309 4x400 Meter ESTAFET Putra Babak I SORE 3:00 PM 312 60 Meter GRAND FINAL Putra Babak I 3:00 PM 313 LOMPAT TINGGI Putri Final 3:00 PM 314 TOLAK PELURU Putri Final 3:15 PM 315 60 Meter GRAND FINAL Putri Babak I 3:30 PM 316 100 Meter Putra Final 3:45 PM 316 100 Meter Putri Final 4:30 PM 319 60 Meter GRAND FINAL Putra Final 4:45 PM 320 60 Meter GRAND FINAL Putri Final 5:00 PM 321 4x400 Meter ESTAFET Putra Final 5:15 PM 322 4x400 Meter ESTAFET Putri Final E. Peserta Peserta Perlombaan ini adalah : 1. UMUM : 1.1 Pengprop PASI Se Indonesia 1.2 Pengkab/Pengkot PASI se Jawa Timur 1.3 Klub yang ada di wilayah Jawa timur, dengan mendapatkan rekomendasi Pengkab/Kota setempat. 1.4 Atlet PPLP Kediri dan SMANOR Jawa Timur, kembali ke Pengkab/Kota Daerah atau Klub masing-masing. 1.5 Atlet PPLM bisa mendaftar atas nama Klub. 1.6 Untuk klub yang ada di luar Jatim, harus ada rekomendasi dari Pengprop PASI setempat. 1.7 Atlet peserta dari setiap Klub, Pengkab, Pengprov dibatasi setiap nomor maksimal 3 orang dan setiap atlet maksimal hanya boleh mengikuti 2 nomor lomba termasuk estafet.

Page 5 of 9 1.8 Setiap nomor perlombaan akan dilombakan/dilaksanakan apabila diikuti oleh peserta/atlet minimal 3 orang dari Klub, Pengkab, Pengprov yang berbeda dan apabila peserta 2 orang akan dilaksanakan ekshebisi. 1.9 Seorang Atlet/ peserta yang didaftarkan dua Klub, Pengkab/Pengkot, Pengprop tidak akan dicatat sebagai peserta. Akan diterima sebagai peserta jika sudah dapat diselesaikan oleh yang berkepentingan sebelum pertemuan teknik dimulai. 1.10 Pelatih yang mengikuti Technical Meeting harus mengetahui isi dari pendaftaran dan mengetahui peraturan lomba. 2. KHUSUS : (Peserta dari JAWA TIMUR) 2.1 Apabila seorang atlet didaftarkan dua Klub, Pengkab, Pengprov sampai saat Technical Meeting belum terselesaikan ( harus mengikuti satu Klub, Pengkab, Pengprov), maka atlet tersebut ada kemungkinan diikutsertakan dengan catatan Under Protes. 2.2 Atlet peserta 60 Meter adalah kelahiran 1999 dan sesudahnya tanpa persyaratan tinggi badan. F. Penjelasan Khusus 1. Yang dianggap Klub adalah Perkumpulan Atletik, Sekolah-Sekolah, Perguruan Tinggi (UKM), PPLM, TNI/Polri, Perusahaan Badan Usaha Milik Negara/Swasta di mana atlet bergabung. G. Pertemuan Teknik Pertemuan teknik/technical Meeting akan diselenggarakan pada : Hari : Rabu Tanggal : 13 April 2016 Pukul : 10.00 Wib Tempat : SSFC FIK UNESA (sebelah Kolam Renang FIK UNESA) - Jawa Timur. (Pemberitahuan ini merupakan undangan bagi peserta dan untuk maksimal 2 Orang dari setiap Klub/Pengkab/Pengprov) H. Pendaftaran 1. Pendaftaran pertama tentang keikutsertaan dalam Perlombaan Antar Klub Jatim Terbuka tahun 2016, tanggal 21 Maret 2016 (pernyataan ikut). 2. Pendaftaran kedua tentang jumlah dan nama-nama Atlet & Official serta nomor yang diikuti harus sudah diterima oleh Panitia paling lambat Tanggal 8 April 2016, pukul 16.00 WIB. 3. Pendaftaran dilakukan secara tertulis dan ditanda tangani oleh Pimpinan Klub/ Instansi yang syah,lewat tanggal di atas dengan alasan apapun tidak akan dilayani dan tidak dapat mengikuti lomba.

Page 6 of 9 4. Tempat pendaftaran di Sekreariat Pengprov PASI Jatim Jl. Jemur Andayani No. 27 Surabaya 60237 Indonesia atau melalui FAX : (031) 8438405. E-MAIL :pasijatim@gmail.com. 5. Pendaftaran melalui Telpon tidak akan dilayani kecuali pernyataan keikutsertaan. I. Hadiah 1. Pemenang Pertama, Kedua dan Ketiga dalam setiap nomor berhak mendapatkan piagam penghargaan. 2. Khusus untuk peserta dari Jawa Timur, JUARA UMUM akan ditetapkan berdasarkan perhitungan khusus. J. Akomodasi Biaya akomodasi & Transportasi menjadi tanggungan masing-masing peserta/klub pengirim. Panitia hanya dapat membantu menginformasikan tempat akomodasi. Kontak: Sdr. Joko Suhanto, HP. 0818588856 Amrozi Kamidi 082232154371, 085648590692 (lihat lampiran belakang). K. Lain-lain Hal lain yang belum tercantum dalam ketentuan ini akan ditetapkan kemudian. Surabaya, 22 Februari 2016 Pengurus Propinsi PASI Jawa Timur

Page 7 of 9 L. Contoh Formulir Pendaftaran PENDAFTARAN LOMBA KEJURDA JATIM OPEN 2016 Daerah : Surabaya Alamat : Jl. Jemur Andayani No. 27 Surabaya Official : Lukman Aji No Telp/ HP : (031)1234567 / 081 123 456 789 NO NAMA TANGGAL LAHIR PA/PI NOMOR LOMBA YANG DIIKUTI PRESTASI 1 Brian 27-11-1987 PA 100m, 200m 10.80, 24.32 2 Aji 01-01-1995 PA Lompat Jauh, Lompat Jangkit 5.07m, 11.23m 3 estafet 4x100m PA Mengikuti 4 estafet 4x400m PA Mengikuti 1 Nia Rumekso PI 100m, 200m 2 Lilik Hanifah PI Lompat Jauh, Lompat Jangkit 3 estafet 4x100m PI 4 estafet 4x400m PI Catatan : Formulir ini harus ditanda tangani 2016 Oleh Ketua atau Pengurus Organisasi/..,.. Ketua Instansi yang berwenang dan Stempel Organisasi ( Lukman Aji )

Page 8 of 9 INFORMASI HOTEL / PENGINAPAN YANG DEKAT DENGAN TEMPAT LOMBA 1. GRAHA RESIDEN, Jl. Darmo Harapan No 1 Surabaya, Telp :+62 31 7329945 2. GRIYA AVI HOTEL, Jl. Raya Bukit Darmo No 6 Mayjend Sungkono Surabaya, Telp +62 31 7322028 3. JAVA PARAGON HOTEL, Jl. Mayjend Sungkono 101-103 Surabaya 4. HOTEL EQUATOR, Jl. Pakis Argosari 47 Surabaya 5. HOTEL GRAHA DPT 33, Jl. Darmo Permai Timur IV-33 Surabaya, Telp 0317310330 6. PROVIDENCE HOMESTAY, Jl. Mayjend Sungkono Darmo Park 2 Blok 6 No 18 Dukuh Pakis Surabaya 60225 7. PENGINAPAN REMAJA SURABAYA, Jl. Dukuh Kupang XXV/52 Surabaya, Telp. 031 5671893, Jl. Darmo Kali 35 Surabaya, Telp. 031 5670954 /031 5670964 8. HOTEL CEMARA SURABAYA, Jln. Jendral Ahmad Yani Nomor 66 Surabaya, Telp (031) 828 9903 / (031) 829 0224 9. HOTEL SATELIT, Jl. Mayjend Sungkono 139 Surabaya, Telp +62-31-5666999 10. TAB HOTEL, Jl. Raya Darmo Permai Selatan No.712-713B Surabaya, Telp 031-7329595 11. HOTEL D SEASON, Jl Tenggilis Utara 14 Surabaya

Page 9 of 9 Daerah : Alamat : Official : No Telp/ HP : NO NAMA TANGGAL LAHIR PENDAFTARAN LOMBA KEJURDA JATIM OPEN 2016 PA/ PI NOMOR LOMBA YANG DIIKUTI PRESTASI Catatan : Formulir ini harus ditanda tangani,..2016 Oleh Ketua atau Pengurus Organisasi/ Instansi yang berwenang dan Stempel Organisasi ( Nama dan Tanda Tangan)