LAMPIRAN-LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 Isian Daftar Personil yang ditugaskan No Nama TgyblVthn lahir Pendidikan terakhir Posisi yang diusulkan Pengalaman keria (thn) Ijazah (nomor) 1 2 J 4 5 6 7 ska/skt (nomor) KETERANGAN; Dilampiri: 1. Surat Pernyataan Tenaga Ahli 2. Foto Copy llazah dan SKA/SKT tenaga ahli ybs. 20!2 PT./CV. Tanda tangan dan di cap perusahaan (.... ) Nama jabatan Pimpinan Perttsahaan/zoakil yang dibei kuasa
Kelengkapan Dokumen Personil yang Ditugaskan Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tenaga Inti/Ahli Tempat dan tgl. Lahir Pendidikan terakhir Keahlian SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI PERUSAHAAN YANG DITUGASKAN Adalah benar-benar tenaga inti/ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Telepon : Posisi yang diusulkan sebagai '. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar. zat2 Mengetahui: Pimpinan Perusahaan cv/pt. Ditnnda tangan dan dicap yang menyatakan : Meterai Rp.6.000,-
L ampir an S urat P emy at a an T enaga AhIi DAFTAR RIWAYAT PEKERIAAN Nama (tulis lengka p / gelar) Alamat tempat tinggal Tempat/tgl. Lahir Keahlian Tahun Lulus Pengalaman Kerja ) 3. dst *) TahtLn s/d tahun, proyek, lokssi besarnya nilai proyek nama perltsahaan tempat bekerja d.an jabatan ditempat kerja yang menyatakan "" 2Q12 (..)
LAMPIRAN 2 Isian Daftar Peralatan yang digunakan No Ienis Peralatan umlah Merk/fype Tahun pembuatan Kondisi BaiVburuk Lokasi neralatan Bukti Kepemilikan *) 1 2 J 4 5 6 7 KETERANGAN: *) Bukti Kepemilikan : Milik Sendiri atau sewa jangka pendek/panjang PT./CV. 2012 Tanda tangan dan di cap perusahaan (.........) Namn jabatan Pimpinan Perusahaan/wakil yang diberi kuasa
* ffiffi fin,,u.{!"iei riaanyang disubkontraktorkan No. Nama Pekerjaan Nama Sub Kontraktornya Keterangan 1. l 2. Keterangan: " Dilampiri dengan keterangan dukungan dari Sub Kontraktor yang dilampiri dengan referensi pekerjaan. PT./CV....2Ar2 'Tanda tangan dan di cap perusahaan (............) Nama jabatan Pimpinan Perusahaany'takil yang dibei kuasa
LAMPIRAN 4 Spesifikasi Teknis yang disampaikan No Spesifikasi Material Uraian pekerjaan yang Spesifikasi Keterangan Teknis yang disyaratkan Ditawarkan 1 Struktur bangunan Plat Lantai & Atap Balok dan Kolom Shuktur Beton K 300 Kolom praktis, Beton K 175 balok Beton K 300 latiu, parapet, ringbalok, 2. Pasangan dan Plesteran Dinding tembok batu bata batu plester finish cat dinding atau sesuai yang 1/z ditunjukkan dalam gambar Pas. bt bata 1 Pc : 3 Pp Pas. bt bata 1 Pc : 5 Pp PlesteranlPc:3Pp PlesteranlPc:5Pp Plesteran beton 1 Pc : 2 Pp Plesteran sudut 1 Pc : 2 Pp Acian dinding J. Kusen bangunan utama sesuai dalam gambar Kusen Daun Pintu Frame kayu kamfer, panil Kaca rayben, dalam teakwood 3 mm 4" YKK, Alexindo 4" { (Brown) Kayu6/12cm Kayu bangkirai tbl 5 mm, multipleks lapis sesuai desain, kuyt teakwood 3 mm luar kamfer, multiplek 9 mm, Daun Jendela Panil Kaca frame Kaca bening 5 frame Kaca es/bening mm, YKK, alexindo Panil Daun BV Kaca 5 mm, YKK, alexindo Kusen dan daun Kusen pintu KM/WC daun pintu panil kaca dan dan es Kaca es 5 mm, YKK, alexindo 4. Pekerjan kaca Kaca S 1m2 menggunakan kaca rayband 5 mm, kaca > L m2 menggunakan kaca rayband 8f12 mm, atau sesuai dalam gambar 5. Penutup lantai Keramik 40 Sekualitas Asahimas x 40 Cfl, Keramik Asia Tile, polish dan unpolish Platinum, KIA, Roman! (sesuai dalam gambar) 6. Cat dinding Pekerjaan Pengecatan interror (Acrylic Emulsion) Cat dinding Produk cat Catylac, Mowilex, Dulux, ]otun eksterior (Weather Shield/Weather Produk Coating) Mowilex,Dulux, Jotun Weathershield Produk setara Decolith, Cat Plafond cat cat Cathylac Plafond ditunjuk )'ang pada Gvpsum board tebal 9 mm Gypsumboard, Jayaboard, Knauf, Gyproc gambar List plafond Profil list gypsum lbr List gypsum 10 cm 8. 9. Handel pintu, Sesuai desain (produk Produk Pengunci jadi atau costumized) Kenari,Kend, Yale Instalasi Air Pipa AW PVC produk PVC Maspion, Wavin {
Bersih @1",1/2",3/a" 4aksesoris 10. Instalasi Air Hujan 11. Saluran keliling bangunan 12, Pekerjaan Listrik Lampu Penerangan Kabel Saklar & Kontak 13. Pekerjaan jalan Halaman 1.4. Pekerjaan Waterproofing Atap Tandon air kapsitas 3m3 Pipa AW PVC Q 3" + aksesoris Saluran U - 20 Lampu RMO 2 x 18 watt Lampu RM ALML 2 x 18 watt Kabel NYM 3x2,5mm2, NYM 2x2,5mm2, NYM 4x4mm2, NYM 4x6mm2 Sakelar tunggal, ganda, kotak kontak Kotak Kontak (stop kontak) Asphalt Produk Penguin, Penyu PVC setara Maspion, Wavin BuisbetonU-20 Armafure Lampu Philips Armafure Lampu Philips Metal, Kabelindo Artolite, Artolite, Supreme, New G Broco, Clypsal Asphal ATB 5 cm Waterproofing coating Setara Masterguard, Sika { L5. Pompa air Pompa air semi jet pump Grundfos, Shanyo, Shimizu Keterangan: r/ = Dilampiri dengan Brosur PT./CV. 20rz Tanda tangan dan di cap perusahaan () Nama jabatan Pimpinnn PentsnhnanlLttakil yang dibei kuasa
LAMPIRAN PERHITUNGAN SKP PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET KEGIATAN : PEKERJAAN :... LOKASI :... TH. ANGGARAN: 2011 CARA PERHITUNGAN : SKP : KP - jumlah pekerjaan yang sedang dikerjakan KETERANGAN 1. KP: Kemampuan menangani paket pekerjaan Untuk usaha non kecil KP = 6, atau KP = 1,2 N N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir 2. Dalam hal kemitraan, yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaa yang bermitra PERHITUNGAN: Nama Perusahaan Klasiifikasi Jumlah Proyek yang sedang dikerjakan SKP =...... bh...bh buah. buah Hormat kami, CVlPT?"a12 Meterai Rp. 6.000,- (... ) abatan