SALINAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN TUBAN KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN TUBAN NOMOR : 77/Kpts/KPU-Kab-014329920/2010 TENTANG PANDUAN TEKNIS PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI DAN ROHANI TERHADAP BAKAL CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH KABUPATEN TUBAN DALAM PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH KABUPATEN TUBAN TAHUN 2011 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN TUBAN, Menimbang : a. bahwa ketentuan Pasal 10 ayat (3) huruf c Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, menyatakan bahwa tugas dan wewenang Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, menyusun dan menetapkan pedoman yang bersifat teknis untuk tiap-tiap tahapan penyelenggaraan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota berdasarkan peraturan perundang-undangan; b. Bahwa ketentuan pasal 16 Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2010 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Pencalonan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah menyatakan bahwa Pemeriksaan sehat jasmani dan rohani hanya dilakukan oleh Tim Dokter Pemeriksa Khusus dari dan dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah berdasarkan rekomendasi dari Pengurus IDI setempat yang selanjutnya ditunjuk oleh KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dengan Keputusan KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota yang mengacu Panduan Teknis Penilaian Kemampuan Jasmani dan Rohani sebagaimana dimaksud dalam Nota Kesepahaman antara KPU Provinsi atau Kabupaten/Kota dengan Pengurus IDI setempat; c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b, perlu menetapkan Panduan Teknis Pemeriksaan Kemampuan Secara Jasmani dan Rohani terhadap Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2011 dengan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4721); 4. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Partai Politik (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 02 Tahun 2008, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4801); 5. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2008, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4836); 6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4865); 8. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 31 Tahun 2008 tentang Kode Etik Pelaksana Pemilihan Umum; 9. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Pencalonan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah; 10. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban Nomor 10/Kpts/KPU-Kab-014329920/2010 tentang Tahapan, Program dan Jadwal penyelenggaraan Pemilihan Umum Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2011; 11. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban Nomor 45/Kpts/KPU-Kab-014329920/2010 Tentang Pedoman Teknis Tata Cara Pencalonan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Kabupaten Tuban Tahun 2011;
Memperhatikan : 1. Perjanjian Kerja Sama antara Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban dengan Ikatan Dokter Indonesia Kabupaten Tuban Nomor : /KB/KPU-Kab- 01439920/XI/2010, Nomor : /IDI-TBN/PKS/XI/2010 tentang Pemeriksaan Kemampuan Sehat Jasmani dan Rohani Bakal Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2011; 2. Surat dari Ikatan Dokter Indonesia Kabupaten Tuban Nomor : 044/IDI-PCT/X/2010 tanggal Nopember 2010 tentang Rekomendasi RSUD Tempat Pemeriksaan dan Panduan Teknis Pemeriksaan; 3. Keputusan Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban tanggal 16 Nopember 2010; M E M U T U S K A N : MENETAPKAN : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN TUBAN TENTANG PANDUAN TEKNIS PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI DAN ROHANI TERHADAP BAKAL CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH KABUPATEN TUBAN DALAM PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH KABUPATEN TUBAN TAHUN 2011; PERTAMA : Panduan teknis penilaian kemampuan jasmani dan rohani terhadap Bakal Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tuban dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2011, dimaksudkan untuk memberikan panduan kepada Tim Dokter Pemeriksa Kesehatan dalam melakukan pemeriksaan kemampuan sehat jasmani dan rohani Bakal Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tuban, sehingga dinyatakan telah memenuhi syarat mampu secara jasmani dan rohani melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tuban secara mandiri; KEDUA : Panduan teknis sebagaimana dimaksud dalam diktum PERTAMA tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II Keputusan ini dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari keputusan ini; KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Ditetapkan di : Tuban Pada tanggal : 18 Nopember 2010 KETUA, SOEMITO KARMANI, SH, M.Hum Ketua,
Lampiran I : Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban Nomor : /Kpts/KPU Kab-014329920/2010 Tanggal : 18 Nopember 2010 PANDUAN TEKNIS PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI DAN ROHANI TERHADAP BAKAL CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH KABUPATEN TUBAN DALAM PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH KABUPATEN TUBAN TAHUN 2011 DAFTAR ISI BAB I : PENDAHULUAN a. Latar belakang b. Landasan Hukum BAB II : TUJUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN BAB III : PRINSIP DAN PROTOKOL PEMERIKSAAN KESEHATAN BAB IV : TEMPAT DAN WAKTU PEMERIKSAAN KESEHATAN a. Tempat Pemeriksaan b. Waktu Pemeriksaan BAB V : TATA LAKSANA PEMERIKSAAN KESEHATAN a. Persiapan Sebelum Pemeriksaan Kesehatan b. Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan c. Tata Cara Hasil Pemeriksaan Kesehatan BAB VI : KESIMPULAN DAN PELAPORAN LAMPIRAN : a. Jenis dan Lama Pemeriksaan b. Pengertian-pengertian
BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Bahwa Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten adalah warga negara pilihan yang memiliki tanggungjawab yang besar sehingga memerlukan status kesehatan tertentu agar mampu melaksanakan tugas-tugasnya sebagai Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten serta selaku penyelenggara pemerintahan di daerah. Bahwa status kesehatan yang dibutuhkan oleh pengemban jabatan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten tidak harus bebas dari penyakit, impairment ataupun kecacatan, melainkan setidaknya mereka harus dapat melakukan kegiatan fisik sehari-hari secara mandiri tanpa hambatan yang bermakna dan tidak memiliki penyakit yang diperkirakan akan mengakibatkan kehilangan kemampuan fisik dalam 5 (lima) tahun ke depan, serta memiliki kesehatan jiwa sedemikian rupa sehingga tidak kehilangan kemampuan dalam melakukan observasi, menganalisis; membuat keputusan dan mengkomunikasikannya. Bahwa status kesehatan harus dinyatakan oleh suatu tim medis yang profesional dan impartial (assessing physicians) yang dibentuk secara resmi dan khusus untuk itu, yang anggotanya terdiri dari para dokter ahli yang kompeten dan memiliki kredibilitas tinggi di lingkungan profesinya. 2. Landasan Hukum 1) Pasal 1 butir 1 Undang-Undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan menyatakan bahwa kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis; 2) Pasal 10 ayat (3) huruf c Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum (Lembaran Negara RI Tahun 2007 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4721), menyatakan bahwa tugas dan wewenang Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, menyusun dan menetapkan pedoman yang bersifat teknis untuk tiap-tiap tahapan penyelenggaraan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota berdasarkan peraturan perundang-undangan; 3) Pasal 58 huruf e Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2010 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 4) Pasal 38 ayat (1) huruf e dan ayat (2) huruf b, Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakii Kepala Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4480) sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008 tentang Perubahan ketiga Atas Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4865); 5) Pasal 9 ayat (1) huruf e Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Pencalonan Pemilihan Umum Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah. 6) Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban Nomor 10/Kpts/KPU- KAB.014329920/2010 Tentang Tahapan, Program, dan Jadual Penyelenggaraan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2011; 7) Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban Nomor 45/Kpts/KPU- KAB.014329920/2010 tentang Tata Cara Pencalonan Dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2011. BAB II TUJUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN Pemeriksaan Kesehatan Bakal Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten bertujuan untuk memeriksa kesehatan secara jasmani dan rohani terhadap para bakal pasangan calon sebagaimana Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010 tentang Pedoman Tata Cara Pencalonan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, sehingga Bakal Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten yang diterima adalah mereka yang memenuhi syarat mampu secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang ada. Mampu secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten dalam arti kesehatan adalah keadaan kesehatan jasmani yang bebas dari gangguan/disabilitas dan (status kesehatan) jiwa yang bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang ada. BAB III PRINSIP DAN PROTOKOL PEMERIKSAAN KESEHATAN Pemeriksaan kesehatan dilakukan untuk menilai status kesehatan bakal calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten serta mengidentifikasi kemungkinan adanya disabilitas yang dapat mengganggu kemampuan menjalankan tugas dan kewajibannya yang bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pemeriksaan tersebut dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip pemeriksaan kesehatan yang memenuhi persyaratan obyektif-ilmiah berlandaskan ilmu kedokteran berbasis bukti (evidencebased medicine). Pemeriksaan kesehatan tersebut menggunakan protokol yang sesuai dengan standar profesi kedokteran, meliputi pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut (daftar di bawah bukan urutan pemeriksaan) : 1. Anamnesis dan analisis riwayat kesehatan; 2. Pemeriksaan psikiatrik; 3. Pemeriksaan jasmani : a. Interna; b. Jantung dan pembuluh darah; c. Paru; d. Bedah dan Urologi; e. Ortopedi; f. Obstetri ginekologi ; g. Saraf; h. Mata; i. Telinga, hidung dan tenggorokan; 4. Pemeriksaan Penunjang:
a. Ultrasonografi abdomen; b. Treadmill Test; c. Ekokardiografi dan Dopler Karotis, bila diperlukan; d. Foto rontgen thoraks; e. Spirometri, bila diperlukan; f. Audiometri bila diperlukan; g. MRI/CT Scan bila diperlukan; h. USG transvaginal bila diperlukan; i. Mammograf/USG payudara bila diperlukan. 5. Pemeriksaan Laboratorium : a. Pemeriksaan darah dan urine : i. Hematologi lengkap; ii. Urinalisis lengkap; iii. Tes faal hati ; iv. Tes faal ginjal; v. Profil lipid; vi. Metabolisme karbohidrat; b. Tumor marker atas indikasi; c. Papsmear: sitologi bagi calon yang perempuan; BAB IV TEMPAT DAN WAKTU PEMERIKSAAN KESEHATAN a. Tempat Pemeriksaan : Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya. Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo no. 6-8 Surabaya b. Waktu Pemeriksaan : Hari dan tanggal pemeriksaan akan diatur lebih lanjut oleh Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban setelah melakukan koordinasi dengan pihak RSUD Dr. Soetomo. BAB V TATA LAKSANA PEMERIKSAAN KESEHATAN a. Persiapan Sebelum Pemeriksaan Kesehatan 1. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban menginformasikan kepada Parpol/Gabungan Parpol/Bakal Calon Perseorangan dan publik mengenai pemeriksaan kesehatan bakal calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tuban sebagai bagian dari syarat pendaftaran Bakal Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tuban, yang di dalamnya terdapat : 1) Tujuan Pemeriksaan Kesehatan; 2) Prinsip dan Protokol Pemeriksaan Kesehatan; 3) Kesimpulan dan Pelaporan. 2. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban meminta kepada setiap bakal calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten untuk mempersiapkan data riwayat kesehatan hingga saat ini, jika ada; 3. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban mengundang para bakal calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tuban untuk mengikuti pemeriksaan kesehatan, dan menginformasikan: 1) Tempat dan waktu pemeriksaan kesehatan;
2) Mempersiapkan diri sesuai dengan protokol; 3) Puasa mulai pukul 22.00 WIB hari sebelumnya hanya diperkenankan minum air putih. b. Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan: 1. Para bakal calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tuban tiba ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya sesuai dengan jadwal yang telah diatur oleh KPU Kabupaten Tuban dengan membawa Surat Pengantar dari KPU Kabupaten Tuban dengan dilampiri foto copy KTP atau Kartu Identitas Diri dari masing-masing pasangan calon; 2. Tim Dokter Pemeriksa Kesehatan menerima kedatangan para bakal calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tuban dan selanjutnya melakukan pemeriksaan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang ada; c. Tata Cara Hasil Pemeriksaan 1. Rapat pleno Tim Dokter Pemeriksa Kesehatan dilakukan setelah seluruh hasil pemeriksaan kesehatan selesai; 2. Masing-masing dokter pemeriksa mengajukan hasil pemeriksaannya untuk dibahas oleh seluruh peserta rapat pleno; 3. Kesimpulan adanya gangguan/disabilitas dilakukan berdasarkan bukti (evidence based) dan atau konsensus ilmiah; 4. Hasil pemeriksaan kemampuan sehat jasmani dan rohani terhadap bakal calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tuban beserta kesimpulannya selain dinyatakan dalam format standar baku medis yang ditetapkan oleh RSUD Dr. Soetomo Surabaya, juga dinyatakan dalam format sesuai dengan Formulir Model BB5-KWK.KPU PARTAI POLITIK dan BB5-KWK.KPU PERSEORANGAN yang ditetapkan oleh KPU Kabupaten Tuban; 5. Hasil pemeriksaan kesehatan dan kesimpulannya dibuat 3 (tiga) rangkap, ditandatangani oleh Ketua Tim Dokter Pemeriksa Kesehatan, yang setiap rangkapnya akan disampaikan kepada Ketua KPU Kabupaten Tuban, Bakal Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tuban yang diperiksa, dan Arsip Tim Dokter Pemeriksa Kesehatan; 6. Penyampaian hasil pemeriksaan kesehatan disampaikan oleh Penanggung Jawab Tim Pemeriksa Kesehatan ke KPU Kabupaten Tuban selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja setelah selesai pemeriksaan kesehatan terakhir; 7. Hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh tim Pemeriksa Kesehatan bersifat final, dan hasil pemeriksaan ini tidak dapat dipertentangkan dengan hasil pemeriksaan lain di luar yang dilakukan Tim Pemeriksa Kesehatan. BAB VI KESIMPULAN DAN PELAPORAN Sebagaimana disebutkan di atas, mampu secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tuban dalam arti kesehatan adalah keadaan kesehatan jasmani yang bebas dari disabilitas dan (status kesehatan) jiwa. Disabilitas mempunyai pengertian suatu keadaan kesehatan yang dapat menghambat atau meniadakan kemampuan dalam menjalankan tugas dan kewajiban sebagai Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tuban. Disabilitas sebagaimana yang dimaksud di atas adalah sebagai berikut:
1. Disabilitas dalam kesehatan jiwa: a. Mengidap psikosis (gangguan skizofrenia, gangguan mood dengan gambaran psikotik, gangguan waham menetap, gangguan psikotik akut, dsb); b. Mengidap neurosa berat; c. Mengidap retardasi mental maupun gangguan intelektual lain (misal : penurunan daya ingat seperti pada minimal cognitive impairment); d. Mengidap gangguan kepribadian. 2. Disabilitas dalam kesehatan jasmani: a. Sistem Syaraf : i. Disabilitas motorik sehingga tidak mampu mandiri, yang tidak dapat dikoreksi; ii. iii. iv. Disabilitas sensorik : keseimbangan, pendengaran, penglihatan; Disabilitas koordinasi; Gangguan memori : dementia; v. Gangguan fungsi eksekutif : vi. Gangguan komunikasi verbal. b. Sistem Jantung Dan Pembuluh Darah : i. Gangguan jantung/pembuluh darah dengan risiko mortalitas dan morbiditas jangka pendek yang tinggi; ii. iii. Gangguan kardiovaskular simtomatik yang sukar diatasi dengan farmakoterapi atau intervensi bedah atau non-bedah; Disabilitas akibat toleransi/kemampuan fisik yang rendah. c. Sistem Pernafasan : Gangguan pernafasan dengan derajat obstruksi dan restriksi lebih dari 50%. d. Bidang penglihatan sebagai berikut : i. Tajam penglihatan jauh dengan koreksi masih lebih buruk dari 6/18 dan/atau tajam penglihatan dekat dengan koreksi masih lebih buruk dari Jaeger 2 pada mata terbaik; ii. iii. Lapang pandangan kurang dari 50% yang tidak dapat dikoreksi; Diplopia pada posisi sentral 30 yang tidak dapat dikoreksi. e. Bidang Telinga Hidung Tenggorokan (THT): i. Tuli yang tidak dapat dikoreksi dengan alat bantu dengar; ii. Disfonia ( gangguan suara ) berat yang menetap, sehingga menyulitkan untuk komunikasi verbal.
f. Sistem Hati dan Pencernaan : Gangguan fungsi hati berat (dekompensasi hati); i. Sistem Urogenital (ginjal dan saluran kemih) : Gangguan fungsi ginjal berat yang memerlukan cuci darah (hemodialisis kronik); ii Sistem Muskuloskeletal (alat gerak) : Gangguan fungsi muskuloskeletal yang tidak dapat dikoreksi; g. Sistem Urogenital (ginjal dan saluran kemih) : Gangguan fungsi ginjal berat yang memerlukan cuci darah (hemodialisis kronik); h. Sistem Muskuloskeletal (alat gerak) : Gangguan fungsi musculoskeletal yang tidak dapat dikoreksi; i Keganasan (kanker) yang tidak dapat disembuhkan dan mengganggu kinerja Penjelasan lebih lanjut dari istilah-istilah tersebut dapat dilihat pada lampiran (pengertian-pengertian). Kesimpulan pemeriksaan kesehatan dikelompokkan ke dalam 2 (dua) kategori, yaitu: 1. Jika pada calon tidak ditemukan disabilitas, maka ia dinyatakan mampu secara rohani dan jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten secara mandiri serta dinyatakan dalam bentuk Formulir Model BB5-KWK.KPU PARTAI POLITIK atau BB5-KWK.KPU PERSEORANGAN; 2. Jika pada calon ditemukan salah satu disabilitas tersebut di atas, maka ia dinyatakan tidak mampu secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tuban secara mandiri serta dinyatakan dalam bentuk Formulir Model BB5-KWK.KPU PARTAI POLITIK atau BB5-KWK.KPU PERSEORANGAN. Keterangan hasil pemeriksaan kesehatan merupakan pendapat dari Tim Dokter Pemeriksa Kesehatan yang disampaikan kepada KPU Kabupaten Tuban untuk dijadikan bahan pertimbangan. Dalam kaitannya dengan rahasia kedokteran, rekam medis hasil pemeriksaan kesehatan menjadi arsip dan disimpan di rumah sakit tempat pemeriksaan, sedangkan keterangan hasil pemeriksaan lengkap dikirimkan kepada KPU Kabupaten Tuban dan menjadi tanggungjawab KPU Kabupaten Tuban. Ditetapkan di : Tuban pada tanggal : 16 Nopember 2010 KETUA, ttd Salinan sesuai dengan aslinya, Sekretariat KPU Kabupaten Tuban Kepala Sub Bagian Hukum SOEMITO KARMANI, SH, M.Hum FX. MARYANTO, SH
Lampiran II : Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban Nomor : /Kpts/KPU-Kab-014329920/2010 Tanggal : 16 Nopember 2010 a. Jenis dan lama pemeriksaan a. MMPI = Minnesota Multiphasic Personality Inventory (90 menit) b. Penyakit dalam atau interna (30 menit) c. Bedah (20 menit) d. Saraf (60 menit) e. Kandungan (ginekologi) (30 menit), bagi Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Perempuan f. Wawancara Psikiatri (60 menit) g. Mata (30 menit) h. THT (30 menit) i. Jantung dan pembuluh darah: EKG, Treadmill (30 menit) j. Paru: spirometri (atas indikasi) k. Radiologi thoraks (15 menit) I. USG payudara/mamografi (atas indikasi) m. Ekokardiografi dan USG Carotis (atas indikasi) n. Audiometri (atas indikasi) o. MRI (atas indikasi) p. USG transvaginal (atas indikasi) b. Pengertian-pengertian a. Audiometri adalah pemeriksaan untuk mengetahui fungsi pendengaran; b. CT Scan (computerized tommography) adalah pemeriksaan dengan menggunakan sinar rontgen secara berlapis untuk mengetahui anatomi dan fungsi organ tubuh tertentu; c. Disabilitas koordinasi adalah ketidakmampuan mengkoordinasikan antara pikiran dan gerakan; d. Disabilitas motorik adalah ketidakmampuan dalam menggerakkan anggota gerak; e. Disabilitas penglihatan adalah ketidakmampuan penglihatan sesuai kriteria disabilitas penglihatan dari WHO; f. Disabilitas sensorik adalah ketidakmampuan membedakan sensorik (rangsangan); g. Dopler karotis adalah pemeriksaan dengan menggunakan pantulan gelombang suara pada pembuluh darah leher; h. Echocardiography adalah pemeriksaan dengan menggunakan gelombang suara untuk mengetahui anatomi dan fungsi jantung; i. Electro Cardio Graphy (ECG, EKG) adalah pemeriksaan dengan menggunakan gelombang elektrik untuk mengetahui anatomi dan fungsi jantung; j. Evidence Based Medicine adalah proses sistematik untuk menemukan, menelaah, me-review, dan memanfaatkan hasil-hasil studi sebagai pengambil keputusan klinik; k. Gangguan fungsi eksekutif adalah ketidakmampuan untuk mengambil keputusan; l. Gangguan kepribadian adalah perilaku dan pengalaman subyektif yang menetap dan menyimpang dari standar budaya, pervasif, dan tidak fleksibel, onset pada masa remaja atau dewasa muda, stabil dan menyebabkan ketidakbahagiaan dan hendaya. Bila ciri-ciri kepribadian sangat kaku dan maladaptif dan menimbulkan hendaya
fungsi atau penderitaan secara subyektif, dapat didiagnosis sebagai gangguan kepribadian (Buku Sinopsis edisi ke 9); m. Gangguan komunikasi verbal adalah gangguan bicara dan bahasa; n. Gangguan memori adalah ketidakmampuan mengingat; o. Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah pemeriksaan dengan menggunakan resonansi magnetik untuk mengetahui anatomi dan fungsi organ tubuh tertentu; p. Mammography adalah pemeriksaan radiologik untuk mengetahui kelainan anatomi payudara; q. MMPI adalah suatu instrumen psikiatrik untuk melihat profil kepribadian seseorang pada suatu saat. Selain itu MMPI merupakan alat penunjang diagnostik serta dapat dipakai untuk melihat kemajuan terapi; r. Neurosa berat adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan banyaknya keluhan fisik dan psikik, yang menyebabkan kemunduran kemampuan sosial, tetapi tidak mengalami gangguan dalam kemampuan penilaian realitas; s. Obstruksi pernafasan adalah gangguan fungsi paru berupa hambatan aliran udara ekspirasi; t. Psikosis adalah gangguan jiwa yang menyebabkan ketidakmampuan untuk menilai realitas; u. Restriksi pernafasan adalah gangguan fungsi paru berupa keterbatasan pengembangan paru; v. Retardasi mental adalah kemunduran keadaan taraf kecerdasan berada di bawah rata-rata (100); w. Spirometri adalah pemeriksaan untuk mengetahui kapasitas dan fungsi paru; x. Treadmill test adalah uji kapasitas jantung; y. Ultrasonography (USG) adalah pemeriksaan dengan menggunakan gelombang ultrasonik untuk mengetahui anatomi dan fungsi organ tubuh tertentu. Salinan sesuai dengan aslinya SEKRETARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN TUBAN Kepala Sub Bagian Hukum Ditetapkan di : Tuban pada tanggal : 1 Oktober 2010 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN TUBAN KETUA, ttd D A M H U D I, SP ADJAR MAHENDRO Penata Tingkat I NIP. 19560405 198203 1 011