-1- Lampiran I : Nomor Tanggal Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia 15 Tahun 2OIO 21 September 2OLO BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG No.: /BAP I Tr]Un... 2O... Pada hari ini tanggal... bulan..... tahun jam :...WIB Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) terhadap kerugian negara akibat hilangnya merk tahun dengan Nomor Polisi milik Badan pertanahan Nasional/Unit Kerja yang dibentuk dengan Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional/Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi No. tanggal pemeriksaan 1. Nama 2. Unit Kerja terhadap : bertempat di ruang Kantor telah melaksanakan 3. Jabatan Selaku penanggung Negara/kendaraan dinas jawab/pemakai/pengguna Barang Milik operasional (Unit Kerla Eselon II) tanggal dinyatakan hilang pada hari.,, sesuai laporan surat (Unit Kerja Eselon II) tanggal Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) yang hadir dalam acara pemeriksaan tersebut di atas adalah: 1. : Selaku Ketua Merangkap anggota Tim 2. : Selaku Sekretaris merangkap anggota Tim 3. : Selaku anggota Tim 4. : Selaku anggota Tim 5. : Selaku anggota Tim 6. : Selaku anssota Tim
-2- Tujuan pemeriksaan adalah untuk memperoleh kejelasan tentang kejadian hilangnya Barang Miiik Negara/kendaraan dinas operasional tersebut dan sebagai bahan pertimbangan untuk menentukan tingkat kelalaian/kesalahan penanggung jawab/pemakai/pengguna kendaraan operasional. Pemeriksaan terhadap Sdr... dilakukan melalui tanya jawab secara langsung antara anggota Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) dengan yang bersangkutan. Dalam Pemeriksaan Tim Sdr..... melalui tanya jawab (Daftar Pertanyaan Masalah Kehilangan Barag Milik Negara) telah memberikan jawaban-jawaban sebagai berikut :
d Lampiran II t Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik,H::::11 Nomor : 15 Tahun 2OlO Tanggal z 2t September 2O1O PERTANYAAN UNTUK MENYUSUN LAPORAN PROSES PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA YANG DILAKUI{AN OLEH BENDAHARA Pertanyaan: 1. Siapa Bendaharanya : Nama NIP Pangkat Dasar Pengangkatan Selaku Bendahara 2. Siapa atasan langsung Bendahara : Nama NIP Pangkat Dasar Pengangkatan 3. Kapan kerugian negara diketahui? Jawaban: 4. Bagaimana kerugian negara diketahui? 5. Kapan kerugian negara ter.ladi? Jawab : 6. Bagaimana kerugian negara itu terjadi?
7. A -+- Apa kesalahan Bendahara sehingga kerugian negara itu? harus mempertanggungjawabkan Jawab : 8. Berapa jumlah kerugian negara? 9. Di mana keberadaan uang ketika terjadi kerugian negara? Jawab : 10' Apakah Bendahara telah membuat dan menyampaikan perhitungan pada saat terjadi kerugian negara? Jawab : 1 1. Apakah telah dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan yang menetapkan jumlah kerugian negara? 12. Apakah Bendahara telah membuat SKTJM? 13. Apakah kepada Bendahara telah diterbitkan Sementara? Keputusan Pembebanan 14. Berapa jumlah pembebanan Bendahara? sementara yang harus diganti oleh 15. Apakah ada pegawai lainnya tersebut? Jika ada, agar dibuat yang terlibat terhadap kerugian negara laporan tersendiri.
16. Apakah ada pihak lain yang diuntungkan dan berapa jumlahnya? ',,,,,, Tim Penyelesaian Kerugian Negara, Kuasa Pengguna Anggaran, 2. 3. dst
-6- Lampiran III : Nomor : Tanggal : Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Repubtik Indonesia 15 Tahun 2OlO 21 September?OLO PERTANYAAN UNTUK MENYUSUN LAPORAN PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA YANG DILAKUKAN OLEH PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAINNYA Pertanyaan: Jawaban: 1. 2. Siapa pelakunya Nama NIP Pangkat Jabatan Kapan kerugian negara diketahui? 3. Bagaimana kerugian negara diketahui? 4. Kapan kerugian negara terjadi? 5. Bagaimana kerugian negara itu terjadi? Jawab : 6. Apa kesalahan pelaku sehingga harus mempertanggungjawabkan kerugian negara itu? 7. Berapa jumlah kerugian negara?
-7 - B. Di mana keberadaan uang ketika terjadi kerugian negara? Jawab : 9. Apakah telah dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan yang menetapkan jumlah kerugian negara? 10. Apakah pelaku telah membuat SKTJM? I 1. Apakah kepada pelaku telah diterbitkan Keputusan Pembebanan Sementara? 12. Berapa jumlah pembebanan sementara yang harus diganti oleh pelaku? Tim Penyelesaian Kerugian Negara, Kuasa Pengguna Anggaran, 2. 3. dst.
-B- Lampiran IV : Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor : 15 Tahun 2O1O Tanggal z 2L SePtember 2O1O DAFTAR PERTANYAAN KERUGIAN NEGARA I(ARENA KEHILANGAN BARANG MILIK NEGARA Dalam pemeriksaan ini, yang bersangkutan telah memberikan keterangan-keterangan sebagai berikut : 1. Apakah Saudara mengetahui maksud dan tujuan pertemuan ini? 2. Apakah sekarang ini Saudara daiam keadaan sehat jasmani dan rohani? 3. Sehubungan dengan kehilangan barang berupa yang pertanggungjawabannya diberikan kepada Saudara, apakah Saudara bersedia diperiksa atau memberikan keterangan jawaban yang benar dan sejujurnya atas pertanyaan yang diajukan? 4. Coba jelaskan secara singkat bagaimana kejadian BARANG MILIK NEGARA tersebut sampai hilang : - Lokasi terjadinya kehilangan BARANG MILIK NEGARA tersebut di kantor. di rumah atau di luar rumah? Jawab : dan bagaimana kejadiannya? - Kalau barang yang bilang berupa kendaraan dan hilang di luar rumah,
-9- Jelaskan! - Apa yang Saudara lakukan setelah mengetahui adanya kecurian? 5. Apakah tugas dan jabatan Saudara saat ini? 6. Sejak kapan Saudara menggunakan Barang Milik Negara/penanggunajawab baranglpemakai/pengguna kendaraan operasional tersebut? Jelaskan! 7. Siapa penanggungjawab atas Barang Milik Negara atau pengguna kendaraan opersional (nomor polisi) yang hilang tersebut? Jawab : 8. Siapa penanggllngjawab penggunaan pemakai atas barang atau kendaraan tersebut saat teriadi kehilanean? 9. Apakah dasar pemberian tanggungjawab tersebut, apakah dengan suatu surat keputusan penunjukkan? Jelaskan tanggal dan nomor surat keputusannya serta pemberi tugasnya? 10. Di mana Barang Milik Negara / kendaraan tersebut disimpan, apakah di rumah/di kantor? Bagaimana penyimpanan dan pengamanannya? Jelaskan!
-10-1 1. Siapa saja yang memegang/menyimpan kunci gudang/tempat penyimpanan barang yang hilang atau kunci kendaraan yang hilang tersebut? 12. Apakah kunci tersebut mempunyai duplikat dan siapa pemegang kunci duplikat tersebut? Jawab : 13. a. Jika Barang Milik Negara dimaksud berupa kendaraan dan dibawa ke rumah, apakah terdapat garasi sebagai tempat penyimpanannya? b. Apakah ada kendaraan lain (pribadi) selain kendaraan operasional kantor yang disimpan di garasi tersebut? c. Apakah garasi yang dimaksud cukup untuk menyimpan lebih dari satu kendaraan? 14. Jika kendaraan tersebut tidak berada dalam garasi, apakah kendaraan dimaksud dalam keadaan terkunci? 15. Sejak kapan Saudara mengetahui bahwa kendaraan atau barang tersebut hilang dan apa tindakan Saudara? 16. Apakah peristiwa atau kejadian tersebut sudah dilaporkan kepada pihak berwajib/ kepolisian setempat? Jawab : --l
- 11-17. Kejadian tersebut apakah telah dilengkapi dengan berita acara pemeriksaan di TKP dari pihak kepolisian setempat? (Jelaskan dan lampirkan) i8. Dari manakah sumber dana pengadaan Barang Milik Negara / kendaraan yang hilang tersebut? Jawab : t9. Apakah Barang Milik Negara / kendaraan yang hilang tersebut telah tercatat dalam Buku Inventaris? Pengadaan tahun anggaran? Spesifikasi barang? Harga perolehan? 20. Berapa perkiraan nilai juallbesar kerugian dari Barang Milik Negara/kendaraan yang hilang dimaksud? 27. Apabila dalam peristiwa kehilangan Barang Milik Negara/kendaraan ini terdapat unsur kelalaian saudara, apakah Saudara bersedia bertanggungj awab untuk mengganti? 22. Apabila tidak bersedia, jelaskan alasan Saudara! 23. Apakah masih ada keterangan yang akan Saudara berikan/kemukakan berkaitan dengan hilangnya Barang Milik Negara/kendaraan dinas operasional tersebut? 24. Apakah keterangan yang Saudara buat ini benar semuanya dan apakah
25. Apakah Saudara diperlukan? _12_ bersedia dimintai keterangan kembali apabila Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya guna melengkapi data informasi sebagai bahan pertimbangan penilaian tingkat kelalaian/kesalahan penanggungjawab/pemakai/ pengguna kendaraan dinas operasional dimaksud dan Berita Acara ini ditutup serta ditandatangani oleh yang bersangkutan dan seluruh anggota Tim Penyelesaian Kerugian Negara pada hari dan tanggal seperti tersebut di atas. Pemeriksaan diakhiri pada jam.... WIB. Yang memberikan keterangan NIP....t Tim Penyelesaian Kerugian Negara 2..). 4. 5. 6. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota 1. 2. -J. 4 5. 6.
1- - ll, - Lampiran V : Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor : 15 Tahun 2OlO Tanggal : 2l September 2O1O DAFTAR KERUGIAN NEGARA TRIWULAN : KANTOR : TAHUN : No Nama Bendahara No./Tg1. SKTJM/ SK Pembebanan Sementara/ SK Uraian Kasus/ Tahun Kejadian Jml. Kerugian Negara (Rp) Jml. Pembayaran/ Angsuran s.d. Bulan... (Rp) Sisa Kerugian (Rp) Jenis dan Jumlah Barang Jaminan Ket ) Pembebanan 1 2 4 5 6 7 8 9 Instansi, Petunjuk Pengisian : 1) Diisi dengan nomor urut. 2) Diisi dengan nama Bendahara yang mengakibatkan terjadinya kerugian negara. 3) Diisi dengan No./Tgl. SKTJM/SK Pembebanan Sementara/SK Pembebanan (apabila ada). 4) Diisi dengan uraian kasus/tahun kejadian. 5) Diisi dengan jumlah kerugian negara (datam rupiah). 6) Diisi dengan jumlah pembayaran yang telah diterima oleh instansi dari Bendahara.
-14-8) Diisi dengan jenis dan jumlah barang jaminan (apabila ada). 9) Diisi dengan : Pelaksanaan SKTJM, mis. iunas tunai atau melalui penjualan barang; Pelaksanaan SK Pembebanan Sementara, mis. telah/belum dilaksanakan Sita Jaminan; Pelaksanaan SK Pembebanan, mis. tunai atau penyitaan dan penjualan barang (eksecutoir beslaag).
- 15- Lampiran VI Nomor Tanggal Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia 15 Tahun 2OLO 21 September 2OLO SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJMl Yang bertanda Nama NIP Pangkat/ Golongan Tempat/ Tgl. Lahir Alamat tangan di bawah ini : l No. & Tgl. SK Pengangkatan Sebagai Bendahara'.. Menyatakan dengan tidak akan menarik kembali, bahwa saya bertanggungjawab atas kerugian Negara sebesar Rp... I 1: :: ::: :: : illlil::::: : l :i-ll :::::::::::T*T: f ' Kerugian tersebut akan saya ganti dengan menyetorkan jumlah tersebut kej Kas Negara/Daerah ") di..dalam jangka waktu 40 (empat puiuh) hari sejak saya menandatangani SKTJM ini. g) Sebagai jaminan atas pernyataan ini, saya serahkan barang-barang beserta bukti kepemilikan dan surat kuasa menjual sebagai berikut: 11 2'..'. ""'l o, 3......r. Apabila dalam jangka waktu 40 (empat puluh) hari setelah saya menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti seluruh jumlah kerugian tersebut, maka Negara dapat menjual atau melelang barang jaminan tersebut. Mengetahui : Kepala... (Satuan Organisasi) o) meterai cukup (Nama Bendahara) sl Saksi - Saksi : 1I 2... 7)
-16- Petunjuk Pengisian : 1) Diisi dengan identitas lengkap Bendahara yang menandatangani SKTJM. 2) Diisi dengan jumlah kerugian negara yang terjadi dan perbuatan yang dilakukan oleh Bendahara sehingga mengakibatkan terjadinya kerugian negara. 3) Diisi dengan tempat Kantor Kas Negaraf Daerah dimana uang tersebut akan disetorkan. 4) Diisi dengan barang-barang milik Bendahara yang dijadikan jaminan atas pelunasan kerugian negara. 5) Diisi dengan nama tempat dan tanggal SKTJM ditandatangani. 6) Diisi dengan nama Satker yang bersangkutan dan ditandatangai oleh kepala Satker. 7) Diisi dengan nama dua orang saksi dari Pemeriksa BADAN PEMERIKSA KEUANGAN atau lingkungan instansi yang bersangkutan yang ikut menyaksikan penandatanganan SKTJM ini.
-17- Lampiran VII : Nomor Tanggal Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Repubrik Indonesia 15 Tahun 2OLO 21 September 2OlO SURAT KUASA MENJUAL BARANG JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/golongan Jabatan Unit kerja terhitung sejak ditandatanganinya Surat Kuasa Menjual Barang Jaminan ini, memberi kuasa, dan tidak akan menarik kembali keoada nama NIP pangkat/golongan jabatan selaku KPA untuk menjual atas barang jaminan sebagaimana tersebut dalam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak yang dibuat pada tanggai...guna pengembalian kerugian negara sebesar Rp (......dengan huruf.......) yakni kerugian negara yang disebabkan karena
-18- Selanjutnya, Surat Kuasa Menjual Barang Jaminan ini tidak berlaku lagi apabila: a. Negara telah membebaskan saya dari Tuntutan Ganti Rugi; b. Telah dilakukan pelunasan sebagaimana dimaksud daiam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak tanggal Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa Materai NIP. NIP.
-19- Lampiran VIII : Nomor Tanggal Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia 15 Tahun 2O1O 21 September?OLO KEPUTUSAN Nomor...1) Tentang PEMBEBANAN KERUGIAN NEGARA SEMENTARA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA Menimbang Mengingat a. b. 1. 2. ),r 1., MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA KEDUA Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia tentang Pembebanan Kerugian Negara Sementara. Membebani penggantian kerugian negara sementara terhadap Saudara....(nama, pangkat, jabatan, NIP) selaku BendaharafPengampu/Waris/Keluarga dari Bendahara*) pada. sebesar Rp (....dengan huruf....). ol Menugaskan kepada Saudara Ketua TPKN di... untuk menagih dan kepada Saudara. agar menyetor Negara/Daerah*) sejumlah kerugian negara tersebut. selaku meminta ke Kas 5l
-20- KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di.l o, Pada tanggal... -f " Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia, (...Nama dan NIP... ) Tembusan Keputusan disampaikan kepada: -) 1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan di Jakarta;! _, 2.... r 3. Yang bersangkutan. *) Coret yang tidak perlu Petunjuk Pengisian : 1) Diisi dengan nomor keputusan yang berlaku sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia. 2) Diisi dengan uraian singkat mengenai fakta dan keadaan yang menjadi alasan / tujuan / kepentingan/ pertimbangan tentang perlunya ditetapkannya keputusan ini. 3) Diisi dengan peraturan perundang-undangan sebagai dasar hukum pengeluaran keputusan yang tingkatannya sama atau lebih tinggi. 4) Diisi dengan nama pangkat, jabatan, NIp seiaku Bendahara/Pengampu/waris/Keluarga dari Bendahara, dan iumlah kerugian negara yang terjadi. 5) Diisi dengan nama Ketua TPKN dan nama instansi serta nama bendahara. 6) Diisi dengan tempat dan tanggal keputusan ditetapkan. 7) Diisi dengan nama-nama instansi yang terkait dengan keputusan ini.
-2r Lampiran IX : Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor : 15 Tahun 2OIO Tanggal : 2L September 2O10 SURAT PENGALIHAN KEWAJIBAN PEMANTAUAN DAN PENATAUSAHAAN PELAKSANAAN KERUGIAN NEGARA Nomor Lampiran Hal : : Pengalihan Kewajiban Pemantauan dan Penatausahaan Pelaksanaan Kerugian Negara a.n.. NIP. Jakarta, Yth. Kepala Kantor/Satuan Kerja di Sehubungan dengan adanya pemindahan tempat tugas/perpindahan domisili*) atas narna pegawai/pensiunan/pihak ketiga*) nama NIp.. berdasarkan keputusan/pemberitahuan*) nomor tanggal... ke Satker yang Saudara pimpin/ke alamat dalam lingkup daerah pengawasan Saudara*), maka guna kelanjutan pemenuhan yang telah dibuatnya, dengan ini pemantauan dan penatausahaannya kami alihkan kepada Saudara. Berdasarkan surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) yang telah dibuatnya, kewajiban saudara untuk melunasi kerugian negara sebesar Rp (...... dengan huruf...). Jumlah yang telah disetor oleh yang bersangkutan adalah sebesar Rp (... dengan huruf...), sedangkan sisa yang masih harus disetor adalah sebesar Rn...
-22- Mengingat yang bersangkutan sudah bertugas/pindah domisili pada wilayah kerja Saudara, kiranya penyelesaian kerugian Negara dimaksud dapat dilanjutkan. Tindak lanjut penyelesaian Kerugian Negara tersebut agar dilaporkan perkembangannya kepada Sekretaris Utama. Demikian untuk mendapat perhatian dan dilaksanakan sebagaimana mestinya. a.n. Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Sekretaris Utama. Nama NIP. Tembusan: 1. Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia; 2. Inspektur Utama; 3. Kepala Biro Keuangan dan Pelaksanaan Anggaran; 4. Kepala... (atasan kantor pengirim) 5. Kepala... (atasan kantor penerima) *) Coret yang tidak perlu
-23- Lampiran X Nomor Tanggal : Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Repubtik Indonesia : 15 Tahun 2OLO z 2l September 2O1O SURAT KUASA MEMOTONG GAJI Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama : NIP Pangkat/golongan Jabatan dengan ini memberi kuasa kepada: Nama NIP Pangkat/golongan Jabatan Bendahara untuk melakukan pemotongan langsung atas gaji saya sebesar Rp...:...:...(. ) setiap bulan, untuk selami..bulan, yat<ni mulai bulan...:..,..s-ampai dengan buran sebagai kompensasi atas pembayaran kembali kerugian negara yang menjadi tangging.lawan saya. Yang Menerima Kuasa, Nama tempat, tanggal... Yang Memberi Kuasa, Materai NIP. NIP. Tembusan: 1. Sekretaris Utama 2. Inspektur Utama 3. KPA Satker 4. Kepala Biro Keuangan dan pelaksanaan Anggaran