KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orge-mail: p4tkmatematika@yahoo.com No : 090/J9/PP/2012 4 Juli 2012 Lamp. : 1 set Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMK Tahap I Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan: Kab. Aceh Selatan, Aceh Kab. Dairi, Sumatera Utara Kab. Serdang Bedagai, Sumatera Utara Kab. Aceh Tamiang, Aceh Kab. Deli Serdang, Sumatera Utara Kab. Simalungun, Sumatera Utara Kab. Aceh Tengah, Aceh Kab. Humbang Hasundutan, Sumatera Utara Kab. Tapanuli Selatan, Sumatera Utara Kab. Aceh Tenggara, Aceh Kab. Karo, Sumatera Utara Kab. Tapanuli Tengah, Sumatera Utara Kab. Aceh Timur, Aceh Kab. Labuhan Batu, Sumatera Utara Kota Medan, Sumatera Utara Kab. Aceh Utara, Aceh Kab. Langkat, Sumatera Utara Kota Padang Sidempuan, Sumatera Utara Kab. Nagan Raya, Aceh Kab. Mandailing Natal, Sumatera Utara Kota Pematang Siantar, Sumatera Utara Kab. Simeulue, Aceh Kab. Nias, Sumatera Utara Kota Sibolga, Sumatera Utara Kota Lhokseumawe, Aceh Kab. Nias Selatan, Sumatera Utara Kota Tanjung Balai, Sumatera Utara Kab. Asahan, Sumatera Utara Kab. Pakpak Bharat, Sumatera Utara Kota Tebing Tinggi, Sumatera Utara Kab. Batubara, Sumatera Utara Kab. Samosir, Sumatera Utara Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan,khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMK Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-55. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 16 s.d. 28 Juli 2012 di LPMP Provinsi Sumatera Utara, Jl. Bunga Raya 96, Asem Kumbang Pos Sungai, Medan, Sumatera Utara. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan usulan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria: 1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika. 2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik. 3. Aktif di MGMP dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah. 4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika, diutamakan minimal S1. 5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat. 6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orge-mail: p4tkmatematika@yahoo.com Rincian kegiatan sebagai berikut: Check in : Senin, 16 Juli 2012 mulai pukul 13.00 WIB Pembukaaan : Senin, 16 Juli 2012 pukul 19.00 WIB Check out : Sabtu, 28 Juli 2012 maksimal pukul 14. 00 WIB Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, peserta menggunakan transportasi darat (bukan carter), biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan tiket yang telah digunakan. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 082136140499 a.n. Kaswati atau 081392226606 a.n. Sri Purnama Surya (pada hari kerja: Senin-Jum at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala, Tembusan Yth.: Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. 1. Kepala BPSDMP dan K dan PMP NIP. 196210311989031002 2. Kepala LPMP Provinsi Sumatera Utara
Lampiran surat no: 090/J9/PP/2012 Tanggal : 4 Juli 2012 DAFTAR CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMK TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-55 TANGGAL 16 s.d. 28 JULI 2012 DI LPMP PROVINSI SUMATERA UTARA No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi 1. 2 (dua) orang Kab. Aceh Selatan Aceh 2. Syafuddin,S.Pd SMKN 1 Karang Baru Kab. Aceh Tamiang Aceh 3. Dra. Darmawati SMKN 1 Takengon Kab. Aceh Tengah Aceh 4. Ummuniah Lubis, S.Pd SMKN 2 Kutacane Kab. Aceh Tenggara Aceh 5. Maimunah, S.Pd SMKN 1 Idi Kab. Aceh Timur Aceh 6. Hendra Wansyah SMKS Muhammadiyah Lhoksukon Kab. Aceh Utara Aceh 7. Bhayu Aji, S.Pd SMKN 1 Nagan Raya Kab. Nagan Raya Aceh 8. Sumarni, S.Pd SMKN 1 Sinabang Kab. Simeulue Aceh 9. Didi Pianda, ST SMKN 1 Kota Lhokseumawe Kota Lhokseumawe Aceh 10. Dian Al - Islamy, S.Pd SMK Neg. 1 Pulau Rakyat Kab. Asahan Sumatera Utara 11. Bahrin, S.Pd SMK Negeri 1 Talawi Kab. Batubara Sumatera Utara 12. Drs. Asi Sitanggang SMK N 1 Sidikalang Kab. Dairi Sumatera Utara 13. 2 (dua) orang Kab. Deli Serdang Sumatera Utara 14. Togar Siringoringo, S.Pd SMKN 1 Parlilitan Kab. Humbang Hasundutan Sumatera Utara 15. Lidia Bre Pelawi,S.Pd SMKN 1 Berastagi Kab. Karo Sumatera Utara 16. 1 (satu) orang Kab. Labuhan Batu Sumatera Utara 17. 1 (satu) orang Kab. Langkat Sumatera Utara 18. 1 (satu) orang Kab. Mandailing Natal Sumatera Utara 19. 1 (satu) orang Kab. Nias Sumatera Utara 20. 1 (satu) orang Kab. Nias Selatan Sumatera Utara 21. Renno Gustina Bako, S.Pd SMK N. 1 PGGS Kab. Pakpak Bharat Sumatera Utara 22. Drs. Posma Taruli Paskah Sidabutar SMKN 1 Simanindo Kab. Samosir Sumatera Utara 23. 1 (satu) orang Kab. Serdang Bedagai Sumatera Utara 24. 1 (satu) orang Kab. Simalungun Sumatera Utara 25. MHD. Arifin, S.Pd SMK Negeri 1 Batang Angkola Kab. Tapanuli Selatan Sumatera Utara 26. Bambang, S.Pd SMK N 1 Sibabangun Kab. Tapanuli Tengah Sumatera Utara 27. 2 (dua) orang Kota Medan Sumatera Utara 28. 1 (satu) orang Kota Padang Sidempuan Sumatera Utara 29. 2 (dua) orang Kota Pematang Siantar Sumatera Utara 30. Jerlas Lumban Gaol, S.Pd SMK N 1 BM Sibolga Kota Sibolga Sumatera Utara 31. Herlina SMK Negeri 1 Kota Tanjung Balai Sumatera Utara 32. Legimin, S.Pd SMK N 2 Tebing Tinggi Kota Tebing Tinggi Sumatera Utara Jumlah 36 orang Kepala, Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 090/J9/PP/2012 Tanggal : 4 Juli 2012 PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMK TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-55 TANGGAL 16 s.d. 28 JULI 2012 DI LPMP PROVINSI SUMATERA UTARA A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar 3. Surat Kesanggupan calon peserta untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, ditandatangani oleh calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah 4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar 5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim) 6. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 7. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket. Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan 8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar 9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar 10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir B. Ketentuan lain 1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan 2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja 3. Membawa daftar nilai rata-rata UASBN matematika siswa tahun terakhir dari kelas yang diampu 4. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 5. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 6. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 7. Membawa pakaian olahraga 8. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 9. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 10. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika 11. Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya sendiri Kepala, Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
PPPPTK Matematika Yogyakarta Kode Dok : F-DAI-001 Rev. : 2 Nama Diklat : Diklat Guru Pengembang Matematika/ Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMK Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-55 Kode Diklat : - Jenjang Diklat : Tahap Angkatan ke : 55 Tanggal : 16 s.d. 28 Juli 2012 Tempat : LPMP Provinsi Sumatera Utara Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Tgl. Lahir Agama Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai) L P Pangkat/Golongan Jabatan/Pekerj. Total Masa Kerja th bl Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon * HP * Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi (Coret salah satu) Negeri Swasta Mata Pelajaran yang Diajarkan :...... Jumlah Jam per Minggu :... Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No Karya Ilmiah Judul Tahun 1 Buku Dipublikasikan di 2 3 4 Artikel Jurnal Lainnya 2. Riwayat Pendidikan No Tingkat Pendidikan Nama Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus 3. Pengalaman Mengajar Matematika No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya... B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun Peringkat 2. Sebagai Narasumber, Penyaji No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun...,... Foto 3x4... (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang bertanda oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama : (lengkap dengan gelar) NIP : Jabatan :
Lembar : I / II / III /IV / V / VI Keg/Sub Keg/MAK : Nomor SPPD : I Berangkat dari : (Tempat kedudukan) Ke : Pada Tanggal: II Tiba di : Pada Tanggal : Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : III Tiba di : Pada Tanggal : Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : IV Tiba di (Tempat kedudukan) : Pada tanggal : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen, V Catatan Lain-lain No. Surat Tugas : Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP 195905081985032002 VI PERHATIAN: Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal 26 April 2007)