PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR NOMOR 1 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI LUWU TIMUR, Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 156 ayat (1) Undang- Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Retribusi Daerah ditetapkan dengan Peraturan Daerah; b. bahwa dengan telah ditetapkannya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 13 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan perlu untuk diganti; c bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, dan huruf b, maka perlu menetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3209); 2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Luwu Timur dan Kabupaten Mamuju Utara di Provinsi Sulawesi Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 27, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4270); 3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 1
6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421); 7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 9. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1988 tentang Koordinasi Kegiatan Instansi Vertikal di Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3373); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Penerima Pensiunan Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta Keluarganya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 37, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3987); 13. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139); 14. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 15. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007; 2
17. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Kabupaten Luwu Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Tahun 2008 Nomor 1); 18. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 3 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Dinas-Dinas Daerah Kabupaten Luwu Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Tahun 2008 Nomor 3); 19. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 4 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Bappeda dan Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Luwu Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Tahun 2008 Nomor 4); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR dan BUPATI LUWU TIMUR MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR TENTANG RETRIBUSI KESEHATAN. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Pemerintah pusat, selanjutnya disebut Pemerintah, adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan negara Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. 2. Daerah adalah Kabupaten Luwu Timur. 3. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah. 4. Bupati adalah Bupati Luwu Timur. 5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Lembaga Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Luwu Timur. 6. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas/wewenang tertentu dibidang Retribusi Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 7. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Luwu Timur. 8. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah I LAGALIGO Kabupaten Luwu Timur. 9. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan. 3
10. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 11. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 12. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik Negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap. 13. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data objek dan subjek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang terutang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada wajib retribusi serta pengawasan penyetorannya. 14. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. 15. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan. 16. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati. 17. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang. 18. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang. 19. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda. 20. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengelola data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah. 21. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya. 22. Penyidik Pegawai Negeri Sipil Daerah yang selanjutnya disingkat PPNS Daerah, adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di Lingkungan Pemerintah Daerah yang diberi wewenang khusus oleh Undang-undang untuk melakukan penyidikan atas pelanggaran Peraturan Daerah; 4
23. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di Puskesmas, Pustu, Polindes, Poskesdes, Puskesmas Keliling dan Rumah Sakit Umum Daerah, tidak termasuk pelayanan pendaftaran; 24. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah unit pelayanan teknis Dinas Kesehatan Daerah yang melayani kunjungan rawat jalan dan atau rawat inap. 25. Puskesmas Pembantu yang selanjutnya disingkat Pustu adalah unit pelayanan kesehatan daerah yang melayani kunjungan rawat jalan bertempat di desa dibawah koordinasi dan bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas setempat. 26. Pondok bersalin Desa yang selanjutnya disingkat Polindes adalah unit pelayanan kesehatan yang berada di tingkat Desa yang melayani kunjungan rawat jalan tertentu bagi ibu hamil, ibu nifas, ibu bersalin termasuk bayi dan anak-anak serta pertolongan pertama untuk pelayanan kesehatan kebidanan yang bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas setempat. 27. Pos Kesehatan Desa yang selanjutnya disingkat Poskesdes adalah unit pelayanan kesehatan yang berada di tingkat Desa yang melayani kunjungan rawat jalan, kebidanan, promosi kesehatan dan preventif yang bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas setempat. 28. Puskesmas Keliling adalah pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan mempergunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2(dua), atau transportasi lainnya di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan kesehatan yang ada. 29. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah I Lagaligo Kabupaten Luwu Timur; 30. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga Kesehatan kepada seseorang dan atau Pelayanan Kesehatan lainnya. 31. Pelayanan Rawat Jalan adalah Pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik, dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di rumah sakit, di Puskesmas dan jaringannya. 32. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat. 33. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di rumah sakit, di Puskesmas dan jaringannya. 34. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah Pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya yang menempati tempat tidur setelah 6 (enam) jam dan kurang dari 24 (dua puluh empat) jam. 35. Konsul adalah upaya untuk memperoleh pemeriksaan dan perawatan lanjutan oleh Dokter spesialis bagi yang membutuhkan penanganan spesialistik dan atau alat khusus diluar pemeriksaan umum. 36. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, Pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, administrasi, dan atau pelayanan penunjang lainnya. 5
37. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit termasuk puskesmas dan jaringannya atas pemakaian sarana, fasilitas alat kesehatan yang digunakan langsung maupun tidak langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, dan rehabilitasi, dan atau pelayanan lainnya. 38. Tindakan Medik dan Terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan yang menggunakan alat dan tindakan Diagnosis lainnya. 39. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan. 40. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. 41. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. 42. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan Fisioterapi, Terapi Okupasional, Terapi wicara, Ortotik/Prostetik, bimbingan sosial medik dan jasa Psikologi serta rehabilitasi lainnya. 43. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit dan di Puskesmas. 44. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas Puskesmas berupa Rawat Inap dengan pemberian makanan di Puskesmas. 45. Bahan Habis Pakai adalah bahan kimia, reagensia, bahan laboratorium, bahan radiologi dan bahan habis pakai lainnya yang digunakan dalam rangka observasi, diagnogsis, tindakan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnnya. 46. Obat adalah barang farmasi berupa sediaan yang dapat disuntikan, dioleskan, dihisap, disisip atau diminumkan yang dikonsumsi secara langsung oleh pasien dalam proses pengobatannya. 47. Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan Rumah Sakit untuk kepentingan proses pengadilan. 48. Intensive Care Unit disingkat ICU adalah ruangan khusus untuk merawat pasien yang berada dalam keadaan sakit berat yang memerlukan pemantauan ketat secara terus-menerus dengan menggunakan alat monitoring dan tindakan segera bila perlu. 49. Intensive Cardiac Care Unit disingkat ICCU adalah ruangan khusus untuk merawat pasien yang mengidap penyakit jantung yang berada dalam keadaan sakit berat yang memerlukan pemantauan ketat secara terusmenerus dengan mengunakan alat monitoring dan tindakan segera bila diperlukan. 50. Unit Gawat Darurat disingkat UGD adalah unit tempat pelayanan kesehatan yang memberikan tindakan cepat pada kasus-kasus gawat darurat untuk mengurangi resiko kesakitan, kecacatan dan kematian. 51. Pelayanan Farmasi adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien berupa pemberian obat, barang farmasi, alat kesehatan lainnya, aturan pemakaian obat dan pelayanan lainnya yang berkaitan dengan kefarmasian. 52. Pelayanan Gizi adalah pelayanan yang meliputi kegiatan pengadaan makanan untuk pasien, pelayanan gizi di ruang rawat inap, penyuluhan dan konsultasi dan atau pelayanan lainnya. 6
53. Ambulance 118 adalah Unit Tempat Pelayanan Gawat Darurat yang bergerak. 54. Ambulance Biasa adalah Unit Pelayanan bergerak untuk mengantar pasien dari Puskesmas ke Rumah Sakit atau sebaliknya. 55. Mobil Jenazah adalah mobil untuk mengantar orang yang meninggal di sarana kesehatan ke tempat asal atau permintaan mengantar jenazah dari luar sarana kesehatan ke tempat tujuan. 56. Penjamin adalah Pemerintah, Pemerintah Daerah, Asuransi, Organisasi atau badan lainnya yang berkewajiban membayar retribusi; 57. Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah yang selanjutnya dapat disingkat Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan. 58. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. BAB II NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI Pasal 2 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan, dipungut retribusi atas pelayanan kesehatan di RSUD, Puskesmas dan Jaringannya, Balai pengobatan serta tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis. Pasal 3 (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran. (2) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta. Pasal 4 Subjek Retribusi adalah Orang Pribadi, atau Badan yang memperoleh jasa pelayanan kesehatan. BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5 Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum. Pasal 6 Masa Retribusi adalah setiap kali mendapatkan pelayanan kesehatan. 7
BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN Pasal 7 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jumlah, besar dan jenis penggunaan jasa pelayanan kesehatan termasuk pemakaian alat kesehatan. BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA RETRIBUSI Pasal 8 (1) Prinsip penetapan tarif retribusi adalah dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa pelayanaan kesehatan, jasa sarana, kemampuan masyarakat, dan aspek keadilan. (2) Biaya penyediaan jasa dan jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan serta biaya modal. BAB VI STRUKTUR DAN BESARNYA RETRIBUSI Pasal 9 (1) Struktur dan besarnya retribusi digolongkan berdasarkan kelas perawatan dan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan; (2) Besarnya tarif pelayanan kesehatan terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan. (3) Struktrur dan besarnya Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum pada lampiran 1 dan 2 Peraturan ini. BAB VII JENIS YANG DIKENAKAN Pasal 10 Jenis Pelayanan yang dikenakan retribusi dikelompokkan menjadi: A. RSUD : 1. Rawat Jalan termasuk UGD; 2. Rawat Inap dan rawat inap khusus; 3. Rawat Sehari (One Day Care); 4. Pemeriksaan penunjang diagnostik (Laboratorium dan Radiologi); 5. Tindakan Medik dan Terapi termasuk Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif; 6. Rehabilitasi Medik; 7. Pelayanan Farmasi; 8. Pelayanan Gizi Medik; 9. Perawatan Jenazah; 10. Pelayanan Unit Transfusi Darah (UTD); 11. Penggunaan Kendaraan (Ambulance, Ambulance 118 dan Mobil Jenazah); 12. Pelayanan kesehatan lainnya. 8
B. Puskesmas dan jaringannya : 1. Rawat Jalan termasuk UGD; 2. Rawat Inap pada kelas perawatan; 3. Pemeriksaan penunjang diagnostik (Laboratorium sederhana); 4. Tindakan Medik dan Terapi termasuk Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif; 5. Pelayanan Farmasi; 6. Pelayanan Gizi Medik; 7. Surat-surat Keterangan; 8. Pelayanan Kendaraan (Ambulance dan Mobil Jenazah); 9. Pelayanan kesehatan ibu dan anak; 10. Pelayanan sanitasi; 11. Pelayanan Puskesmas keliling. Pasal 10 (1) Kelas Perawatan RSUD ditetapkan sebagai berikut: a. Pavilliun/VIP Utama b. VIP c. Kelas I-A d. Kelas I-B e. Kelas II f. Kelas III (2) Setiap pasien atau keluarganya berhak mengajukan permintaan di kelas manapun pasien ingin dirawat, sesuai dengan kemampuan keuangan dan sesuai dengan ruang yang tersedia di RSUD. (2) Bagi pasien yang menurut pendapat dokter yang memeriksa penderita penyakit menular tertentu, tempat perawatannya ditentukan secara khusus (ruang isolasi). (3) Standar fasilitas dan jumlah tempat tidur pada masing-masing kelas perawatan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran 3 Peraturan Daerah ini. Pasal 11 Jenis tindakan medik operasi terdiri dari kelompok I (ringan), kelompok II (sedang), kelompok III (berat) dan kelompok khusus dengan uraian sebagaimana tercantum dalam lampiran 4 Peraturan Daerah ini. Pasal 12 Untuk perhitungan akhir semua biaya perawatan rawat inap ditetapkan sebagai berikut : a. Hari masuknya pasien dihitung satu hari penuh; b. Hari pulangnya pasien sesudah jam 14.00 wita diperhitungkan satu hari penuh dan apabila pasien pulang sebelum jam 14.00 wita tidak dikenakan biaya perawatan untuk hari pulang tersebut; Pasal 13 (1) Pelayanan Farmasi terdiri dari : a. Pelayanan Instalasi Farmasi A; b. Pelayanan Instalasi Farmasi B; 9
(2) Instalasi farmasi A bertugas untuk mengadakan, mengelola, dan mendistribusikan, menyediakan obat, barang farmasi, alat-alat kesehatan dan bahan medis habis pakai untuk pasien umum, pasien kurang mampu, pasien Askes serta untuk Instalasi-instalasi lainnya, sesuai kebutuhan untuk melaksanakan pelayanan; (3) Instalasi Farmasi B bertugas untuk mengadakan, mengelola, dan mendistribusikan, menyediakan obat, barang farmasi, alat-alat kesehatan dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan pasien yang tidak tersedia di Instalasi Farmasi A. (4) Besarnya jasa pelayanan di Instalasi Farmasi B adalah sebesar maksimal 60 % dari profit margin; (5) Profit margin pelayanan Instalasi Farmasi B disesuaikan dengan kondisi pasar dengan tetap memperhatikan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah. Pasal 14 (1) Pelayanan jenazah meliputi pelayanan perawatan jenazah dan penyimpanan jenazah; (2) Penyimpanan jenazah atas permintaan penegak hukum dibebaskan dari biaya. Pasal 15 (1) Retribusi Pelayanan Kesehatan bagi peserta Asuransi Kesehatan dan anggota keluarganya berpedoman pada ketentuan yang digunakan oleh Asuransi Kesehatan yang bersangkutan. (2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut dalam Nota Kesepahaman. BAB VIII WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 16 Retribusi dipungut diwilayah Kabupaten Luwu Timur pada tempat pelayanan kesehatan. BAB IX MASA RETRIBUSI Pasal 17 Masa Retribusi adalah setiap kali melakukan pelayanan kesehatan. BAB X PENENTUAN PEMBAYARAN, TEMPAT PEMBAYARAN, ANGSURAN, DAN PENUNDAAN PEMBAYARAN Pasal 18 (1) Pembayaran retribusi dilakukan di kas daerah atau ditempat lain yang ditetapkan oleh Bupati sesuai waktu yang ditentukan dengan menggunakan SKRD, STRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Dalam hal pembayaran dilakukan ditempat lain yang ditetapkan oleh Bupati, maka hasil penerimaan retribusi harus disetor ke kas daerah selambat-lambatnya 1 x 24 jam atau dalam waktu yang ditentukan oleh Bupati. 10
Pasal 19 (1) Pembayaran retribusi harus dilakukan secara tunai/lunas. (2) Bupati atau pejabat dapat memberi izin kepada wajib retribusi untuk mengangsur retribusi terutang dalam jangka waktu tertentu dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan. (3) Tata cara pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati. (4) Bupati atau pejabat dapat mengizinkan wajib retribusi untuk menunda pembayaran retribusi sampai batas waktu yang ditentukan dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan. Pasal 20 (1) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (1) diberikan tanda bukti pembayaran. (2) Setiap pembayaran dicatat dalam buku penerimaan. (3) Bentuk, isi, kualitas, ukuran buku dan tanda bukti pembayaran retribusi diatur dengan Keputusan Bupati. BAB XI SANKSI ADMINISTRATIF Pasal 21 (1) Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif berupa bunga 2 % (dua perseratus) setiap bulan dari retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD. (2) Penagihan retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) didahului dengan Surat Teguran. BAB XII PENAGIHAN Pasal 22 (1) Pengeluaran surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran. (2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang. (3) Surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat. (4) Bentuk-bentuk formulir yang dipergunakan untuk pelaksanaan penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Keputusan Bupati. BAB XIII TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 23 (1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan. 11
Pasal 24 Tata cara pelaksanaan pemungutan Retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati. BAB XIV PEMANFAATAN Pasal 25 (1) Pemanfaatan dari penerimaan retribusi diutamakan untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan yang bersangkutan. (2) Ketentuan mengenai alokasi pemanfaatan penerimaan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Bupati. BAB XV KEBERATAN Pasal 26 (1) Wajib retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa indonesia dengan disertai alasan-alasan yang jelas. (3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika wajib retribusi dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya. (4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu keadaaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan wajib retribusi. (5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi. Pasal 27 (1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal surat keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan. (2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memberikan kepastian hukum bagi wajib retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Bupati. (3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya retribusi yang terutang. (4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan. Pasal 28 (1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan. (2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB. 12
BAB XVI PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 29 (1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, wajib pajak dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati. (2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan. (4) Apabila wajib retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut. (5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB. (6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran retribusi. (7) Tata Cara pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu) diatur dengan Peraturan Bupati. BAB XVII KEDALUWARSA PENAGIHAN Pasal 30 (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana dibidang Retribusi. (2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila : a. Diterbitkan surat teguran; atau b. Ada pengakuan utang Retribusi dari wajib retribusi, baik langsung maupun tidak langsung. (3) Dalam hal diterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya surat teguran tersebut. (4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah wajib retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah daerah. (5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh wajib retribusi. 13
Pasal 31 (1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan. (2) Bupati menetapakan keputusan penghapusan piutang retribusi daerah yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati. BAB XVIII PENYIDIKAN Pasal 32 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana. (2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. (3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah; c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah; d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah; e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah; g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daerah; i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. menghentikan penyidikan; dan/atau k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, 14
sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana. BAB XIX KETENTUAN PIDANA Pasal 33 (1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar. (2) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan Negara. BAB XXI KETENTUAN PENUTUP Pasal 34 Ketentuan lebih lanjut mengenai teknis pelaksanaannya diatur dalam Peraturan Bupati dan/atau Keputusan Bupati. Pasal 35 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 13 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Tahun 2009 Nomor 13) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 36 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Ditetapkan di Malili Pada tanggal 23 Februari 2011 BUPATI LUWU TIMUR, ANDI HATTA M Diundangkan di Malili Pada tanggal 23 Februari 2011 Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR, BAHRI SULI LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR TAHUN 2011 NOMOR 1 15
PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR NOMOR 1 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI KESEHATAN I. UMUM Sejalan dengan visi dan misi yang diemban Pemerintah Kabupaten Luwu Timur untuk membangun masyarakat Luwu Timur yang sejahtera dan mandiri serta adanya masalah kesehatan yang semakin dirasakan sebagai suatu kebutuhan yang amat mendesak akibat dari adanya dampak krisis moneter yang melanda bangsa Indonesia secara keseluruhan, maka Pemda Luwu Timur telah menetapkan bidang kesehatan sebagai prioritas kedua yang harus segera dibenahi agar tersedia suatu sistem dan sarana yang memadai dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Untuk itu Pemerintah Daerah Kab. Luwu Timur telah melakukan berbagai upaya terutama dalam bidang pengadaan sarana dan prasarana kesehatan yang memadai dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Selain bantuan dari Pemerintah Daerah maka diperlukan pula partisipasi dari masyarakat agar pelayanan kesehatan tersebut dapat berkesinambungan. Berdasarkan hal tersebut diatas, maka dirasa perlu untuk merevisi tarif biaya pelayanan kesehatan yang tertuang dalam Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 13 Tahun 2009 tentang Retrubusi Pelayanan Kesehatan, karena tarif yang ada tidak sesuai lagi dengan tingkat pembiayaan kesehatan yang ada, sehingga perlu dibuatkan kembali Peraturan Daerah yang baru. II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Ayat (1) angka 56 yang dimaksud dengan penjamin adalah pemerintah, pemerintah daerah, asuransi, organisasi atau badan lainnya yan berhak membayar retribusi Pasal 2 Pasal 3 Pasal 4 Pasal 5 Pasal 6 Pasal 7 Pasal 8 16
Pasal 9 Pasal 10 Pasal 11 Pasal 12 Pasal 13 Pasal 14 Pasal 15. Pasal 16 Pasal 17 Pasal 18 Pasal 19 Pasal 20 Pasal 21 Pasal 22 Pasal 23 Pasal 24 Pasal 25 Pasal 26 Pasal 27 Pasal 29 17
Pasal 30 Pasal 31 Pasal 32 Pasal 33 Pasal 34 Pasal 35 Pasal 36 TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR NOMOR 32 18
LAMPIRAN 1 PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR NOMOR : 1 Tahun 2011 TANGGAL : 23 Februari 2011 KESEHATAN RSUD I LAGALIGO KAB. LUWU TIMUR A. POLIKLINIK NO POLIKLINIK SARANA 1 Pemeriksaan Dokter Umum/Dokter Gigi 6,000 9,000 15,000 2 Pemeriksaan Dokter Spesialis 8,000 12,000 20,000 3 Konsultasi antar poliklinik - 15,000 15,000 Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. B. PEMERIKSAAN KESEHATAN NO OBYEK PEMERIKSAAN SARANA 1 Anak sekolah/siswa/mahasiswa 2,000 3,000 5,000 2 PNS/TNI/POLRI/Karyawan/Pensiunan 8,000 12,000 20,000 3 Visum Et Repertum : a. Visum Korban Hidup 12,000 18,000 30,000 b. Visum Kejahatan Seksual 20,000 30,000 50,000 c. Visum Luar Mayat 24,000 36,000 60,000 - Visum Et Repertum dibuat hanya atas permintaan pihak yang berwenang - Pemeriksaan Kesehatan secara menyeluruh (general check up) termasuk pemeriksaan kesehatan CPNS disesuaikan dengan tarif per jenis pemeriksaan I. KEBIDANAN DAN KANDUNGAN NO JENIS TINDAKAN SARANA 1 Vagina Toilet 18,000 27,000 45,000 2 Vagina Toucher 10,000 15,000 25,000 3 Biopsi / Papsmer 40,000 60,000 100,000 4 Pemasangan IUD / Implant 16,000 24,000 40,000 5 Pencabutan IUD / Implant 16,000 24,000 40,000 6 Suntik KB 6,000 9,000 15,000 7 Pemasangan / Lepas Pessarium 20,000 30,000 50,000 8 Pasang/Cabut Tampon Vagina / Uterus 16,000 24,000 40,000 9 Kuldosintesis 40,000 60,000 100,000 10 Hidrotubasi 100,000 150,000 250,000 11 Perawatan erosi portio 10,000 15,000 25,000 12 Perawatan luka post operasi 18,000 27,000 45,000 13 Pasang batang laminaria/pasang balon katete 20,000 30,000 50,000 14 Jahit Perineum / Labia : - Tingkat I dan II 20,000 30,000 50,000 - Tingkat III dan IV 80,000 120,000 200,000 15 Jahit Portio 40,000 60,000 100,000 16 Manual Plasenta 100,000 150,000 250,000 17 Pemasangan infus 6,000 9,000 15,000 18 Pemasangan kateter 10,000 15,000 25,000 19 Aff kateter 6,000 9,000 15,000 20 Spulling Kateter 4,000 6,000 10,000 21 Pemasangan O2 / pasien - 5,000 5,000 Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai.
II. GIGI DAN MULUT NO JENIS TINDAKAN SARANA 1 Pencabutan Gigi Tiap Elemen 10,000 20,000 30,000 2 Pencabutan gigi susu dengan topikal anastesi 8,400 6,600 15,000 3 Pencabutan gigi dengan komplikasi : - Ringan 20,000 30,000 50,000 - Sedang 28,000 42,000 70,000 - Berat (gigi terbenam) 40,000 60,000 100,000 4 Tambalan Gigi : - tambalan sementara/perawatan 2,400 9,600 12,000 endodontik perkunjungan - tambalan amalgan simpel 4,800 19,200 24,000 - tambalan amalgan sulit 5,600 22,400 28,000 - tambalan silikat 5,600 22,400 28,000 - tambalan composite simpel 6,000 24,000 30,000 - tambalan composite sulit 12,000 48,000 60,000 5 Exterpasi Kista Eksisi Tiap Elemen 26,000 39,000 65,000 6 Pulpektomi 16,000 24,000 40,000 7 Ginggipektomi Tiap Kuadran 40,000 60,000 100,000 8 Alveolektomi Tiap Daerah 40,000 60,000 100,000 9 Insisi Abses 20,000 30,000 50,000 10 Splinting (perawatan patah tulang) 18,000 27,000 45,000 11 Pembuatan gigi palsu - Gigi I 40,000 80,000 120,000 - Gigi II 40,000 60,000 100,000 - Gigi Tiruan Rahang Bawah atau Rahang Atas Penuh 400,000 600,000 1,000,000 13 Punksi Sinus Maksilaris 36,000 54,000 90,000 14 Scalling RA saja atau RB saja 12,000 18,000 30,000 15 Scalling RA dan RB 24,000 36,000 60,000 16 Scalling tiap kuadran 6,000 9,000 15,000 17 Amputasi penetrasi akar tiap elemen 20,000 30,000 50,000 18 Trepanasi / Eksisi Polip 6,000 9,000 15,000 19 Jacket / Full Crown 66,000 84,000 150,000 20 Heacting luka 20,000 30,000 50,000 Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai. III. BEDAH NO JENIS TINDAKAN SARANA 1 Rawat Luka 20,000 30,000 50,000 2 Ganti verban : a. Luka kecil (<5 cm) 8,000 12,000 20,000 b. Luka sedang (5-10 cm) 13,200 16,800 30,000 c. Luka besar (> 10 cm) 22,400 17,600 40,000 3 Buka Jahitan a. <3 jahitan 6,000 9,000 15,000 b. 3-6 jahitan 8,000 12,000 20,000 c. >6 jahitan 10,000 15,000 25,000 4 Pemasangan kateter 10,000 15,000 25,000 5 Aff kateter 6,000 9,000 15,000 6 Spulling Kateter 4,000 6,000 10,000 7 AFF Wire 16,000 24,000 40,000 8 Buka Gips 20,000 30,000 50,000 9 Injeksi keloid 10,000 15,000 25,000 10 Rectal Toucher 10,000 15,000 25,000 11 Booginasi 20,000 30,000 50,000 Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai.
IV. PENYAKIT DALAM, ANAK DAN SARAF NO. JENIS TINDAKAN SARANA 1 Pungsi Lumbal 40,000 60,000 100,000 2 EEG 100,000 150,000 250,000 3 Brain Mapping 100,000 150,000 250,000 4 EMNG 132,000 168,000 300,000 5 Tes Perspirasi 40,000 60,000 100,000 6 Funduscopy 16,000 24,000 40,000 7 Tes Memory 22,000 28,000 50,000 8 Penggunaan EKG 16,000 24,000 40,000 9 Pungsi Ascites 30,000 45,000 75,000 20 Pungsi Pleura 30,000 45,000 75,000 11 Pemasangan NGT 10,000 15,000 25,000 12 Vena Sectio 66,000 84,000 150,000 13 Bone Marrow 40,000 60,000 100,000 14 Biopsi Hepar / Ginjal 40,000 60,000 100,000 15 Pungsi Abses hati 40,000 60,000 100,000 Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai. V. THT NO JENIS TINDAKAN SARANA Tindk. Medik Tindk. Anastesi a. TELINGA 1 Tampon telinga / tampon burowi 11,200 8,800 20,000 2 Spoling telinga / irigasi telinga 14,000 11,000 25,000 3 Extraksi curumen obtarans 19,600 9,200 6,200 35,000 4 Extraksi corpus alienum 22,400 10,600 7,000 40,000 5 Kaustik jaringan granulasi 19,600 9,200 6,200 35,000 6 Insisi abses liang telinga 22,400 10,500 7,100 40,000 7 Toile telinga + zalf 12,350 9,650 22,000 8 Parasintesis / miringotomi 28,000 13,200 8,800 50,000 9 Exterpasi granuloma liang telinga 22,400 10,500 7,100 40,000 10 Kateterisasi tuba eustactius 19,600 15,400 35,000 11 Toilet telinga 11,200 8,800 20,000 b. HIDUNG 1 Tampon hidung sementara 14,000 11,000 25,000 2 Tampon boorzalf / tampon tetap 36,400 17,100 11,500 65,000 3 Spoling sinus maxilaris 39,200 18,500 12,300 70,000 4 Extraksi corpus alienum hidung 28,000 13,200 8,800 50,000 5 Insisi abses septum nasi 36,400 17,100 11,500 65,000 c. TENGGOROK 1 Kaustik jaringan granulasi 19,600 9,200 6,200 35,000 2 Extraksi corpus alienum tenggorok (ketulanga 36,400 17,100 11,500 65,000 3 Aspirasi abses perinatologi / insisi abses 44,800 21,200 14,000 80,000 4 Explorasi tenggorok 11,200 8,800 20,000 d. LARING 1 Explorasi laring 11,200 8,800 20,000 2 Biopsi 56,000 26,400 17,600 100,000 3 Ganti verban 14,000 11,000 25,000 4 AFF hecting 14,000 11,000 25,000 Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai. VI. MATA NO SARANA Tindk. Medik Tindk. Anastesi JENIS TINDAKAN 1 Expilasi 8,400 4,000 2,600 15,000 2 Ekstraksi benda asing pada mata 25,200 12,000 7,800 45,000 3 Spoling untuk trauma bahan kimia 14,000 6,600 4,400 25,000 4 Cauter nevus 84,000 39,600 26,400 150,000 5 Slit lamp 28,000 22,000 50,000 6 Funduscopy 11,200 8,800 20,000 7 Visus / Refraksi 14,000 11,000 25,000 8 Tonometer 8,400 6,600 15,000 9 Schimer test 8,400 6,600 15,000 10 Ganti verban / luka 8,400 6,600 15,000 Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai.
VII. KULIT DAN KELAMIN NO JENIS TINDAKAN SARANA Tindk. Medik Tindk. Anastesi 1 Insisi daerah wajah 28,000 13,200 8,800 50,000 2 Insisi selain wajah 28,000 13,200 8,800 50,000 3 injeksi keloid 14,000 6,600 4,400 25,000 4 Extirpasi 19,600 9,200 6,200 35,000 5 Cauterisasi - Wajah 112,000 52,800 35,200 200,000 - Kelamin 196,000 92,400 61,600 350,000 - Tempat lain 84,000 39,600 26,400 150,000 6 Necrotomy / cuci luka 28,000 22,000 50,000 7 Peeleng 56,000 44,000 100,000 8 Mikro dermabrasi 84,000 66,000 150,000 9 Facial care 42,000 33,000 75,000 10 Preck test 84,000 66,000 150,000 Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai. D. DAN TINDAKAN MEDIK TERAPI PADA UNIT GAWAT DARURAT I. PEMERIKSAAN GAWAT DARURAT NO JENIS TINDAKAN SARANA 1 Pemeriksaan dokter umum 8,000 12,000 20,000 2 Konsultasi dokter spesialis - 25,000 25,000 3 Konsultasi dokter gigi - 15,000 15,000 4 One Day Care 40,000 60,000 100,000 - Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik, obat-obatan, dan bahan habis pakai. - One Day Care : tarif pelayanan kepada pasien yang dirawat setelah 6 jam dan kurang dari 24 jam II. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI NO JENIS TINDAKAN SARANA 1 Kompres Luka a. Luka tanpa diverban 4,000 6,000 10,000 b. Luka dengan diverban per pasien 4,800 7,200 12,000 2 Jahit Luka a. < 2 cm (ringan) 11,200 8,800 20,000 b. 2-5 cm (sedang) 14,000 21,000 35,000 c. >5 cm (berat) 26,000 39,000 65,000 3 Buka Jahitan a. <3 jahitan 6,000 9,000 15,000 b. 3-6 jahitan 8,000 12,000 20,000 c. >6 jahitan 10,000 15,000 25,000 4 Ganti verban a. Luka kecil (<5 cm) 8,000 12,000 20,000 b. Luka sedang (5-10 cm) 12,000 18,000 30,000 c. Luka besar (> 10 cm) 16,000 24,000 40,000 6 Perawatan luka bakar a. Luka bakar s/d 30% 12,000 18,000 30,000 b. Luka bakar > 30% 24,000 36,000 60,000 7 Cuci luka (nekrotomi, gigitan binatang, dll) 16,000 24,000 40,000 8 Fiksasi eksterna (spalk) per anggota badan 12,000 18,000 30,000 9 Ekstraksi (cabut) kuku per jari 24,000 36,000 60,000 10 Cross insisi luka 12,000 18,000 30,000 11 Insisi abses / punksi abses 16,000 24,000 40,000 12 Sirkumsisi (Khitan) 80,000 120,000 200,000 13 Ekstraksi corpus alineum 16,000 24,000 40,000 14 Spooling telinga / hidung / mata 10,000 15,000 25,000 15 Tampon epistaksis masif 20,000 30,000 50,000 16 Pemasangan infus 6,000 9,000 15,000 17 Pemasangan kateter 10,000 15,000 25,000 18 Pemasangan kateter dengan alat (mandrain) 80,000 120,000 200,000 19 Aff kateter 6,000 9,000 15,000 20 Kumbah (cuci) lambung pada keracunan 16,000 24,000 40,000 21 Resusitasi Kardiopulmonar (RKP) 30,000 45,000 75,000 22 Punksi blass 14,000 21,000 35,000
23 Pemasangan NGT / pasien 10,000 15,000 25,000 24 Reposisi tulang sendi / temporo mandibular joint (TMJ) 20,000 30,000 50,000 25 Pemasangan Endo Tracheal Tube (ETT) 30,000 45,000 75,000 26 Tindakan suction (alat hisap) / pasien 8,400 6,600 15,000 27 Pemasangan Gips 40,000 60,000 100,000 28 Buka Gips 30,000 45,000 75,000 29 Pemakaian DC Syock 16,000 24,000 40,000 30 Pemasangan sonde 10,000 15,000 25,000 31 Spulling Kateter 4,000 6,000 10,000 32 Pemasangan nebulizer / pasien 10,000 15,000 25,000 33 Penggunaan alat monitor / pasien 8,000 12,000 20,000 34 Pemasangan O2 / pasien - 5,000 5,000 35 Pemeriksaan EKG / pasien 16,000 24,000 40,000 36 Rectal Toucher 16,000 24,000 40,000 37 CVP (central vena pressure) 30,000 45,000 75,000 38 Pemberian sitostatika / Kemotherapi per siklus 172,000 258,000 430,000 - Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik rehabilitasi medik, obat-obatan, dan bahan habis pakai. E. RUANGAN PERAWATAN I. RUANG RAWAT INAP NO KELAS PERAWATAN SARANA 1 Paviliun / VIP Utama 120,000 180,000 300,000 2 VIP 80,000 120,000 200,000 3 Kls I-A 60,000 90,000 150,000 4 Kls I-B 52,000 78,000 130,000 5 Kls II 40,000 60,000 100,000 6 Kls III 30,000 45,000 75,000 7 Untuk pasien yang membayar selisih 40% 60% 100% 8 Untuk pasien yang rawat bersama ditambah 60% dari jasa pelayanan per dokter Untuk pasien yang membayar selisih Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik, obat-obatan, dan bahan habis pakai. II. RUANG RAWAT INAP KHUSUS NO RUANGAN PERAWATAN SARANA 1 ICU/NICU/PICU 210,000 140,000 350,000 2 ICCU 270,000 180,000 450,000 3 HCU/INTERMEDIET/RR 90,000 60,000 150,000 4 INCUBATOR 90,000 60,000 150,000 6 Ruang Nifas 45,000 30,000 75,000 7 Untuk pasien yang membayar selisih 40% 60% 100% 8 Untuk pasien yang rawat bersama ditambah 60% dari jasa pelayanan per dokter Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. III. KONSUL DOKTER AHLI ATAU KONSUL ANTARA BAGIAN BERDASARKAN KELAS PERAWATAN NO KELAS PERAWATAN SARANA 1 VIP Utama - 50,000 50,000 2 VIP - 50,000 50,000 3 Klas I - 30,000 30,000 4 Kls II - 25,000 25,000 5 Kls III - 20,000 20,000 6 ICU / ICCU - 50,000 50,000 Tarif konsul dokter umum/dokter gigi sebesar 50% dari tarif konsul dokter spesialis untuk setiap ruang perawatan
IV. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI DI RUANG RAWAT INAP NO JENIS TINDAKAN SARANA 1 Pemasangan NGT / pasien 10,000 15,000 25,000 2 Ganti verban a. Luka kecil (<5 cm) 8,000 12,000 20,000 b. Luka sedang (5-10 cm) 12,000 18,000 30,000 c. Luka besar (> 10 cm) 16,000 24,000 40,000 3 Perawatan luka bakar a. Luka bakar s/d 30% 12,000 18,000 30,000 b. Luka bakar > 30% 24,000 36,000 60,000 4 Pemasangan kateter 10,000 15,000 25,000 5 Aff kateter 6,000 9,000 15,000 6 Pemasangan infus 6,000 9,000 15,000 7 Spulling Kateter 4,000 6,000 10,000 8 Tindakan suction (alat hisap) / hari 6,000 9,000 15,000 9 Punksi Pleura 14,000 21,000 35,000 10 Punksi Blass 14,000 21,000 35,000 11 Pemasangan Endo Tracheal Tube (ETT) 30,000 45,000 75,000 12 Resusitasi Kardiopulmonar (RKP) 30,000 45,000 75,000 13 Pemakaian DC Syock 16,000 24,000 40,000 14 Pemasangan nebulizer 10,000 15,000 25,000 15 Penggunaan alat monitor 8,000 12,000 20,000 16 Pemasangan O2-5,000 5,000 17 Pemeriksaan EKG 16,000 24,000 40,000 18 CVP (central vena pressure) 30,000 45,000 75,000 Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai. V. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI ICU/ICCU NO JENIS TINDAKAN SARANA 1 Pemasangan NGT / pasien 10,000 15,000 25,000 2 Ganti verban a. Luka kecil (<5 cm) 8,000 12,000 20,000 b. Luka sedang (5-10 cm) 12,000 18,000 30,000 c. Luka besar (> 10 cm) 16,000 24,000 40,000 3 Perawatan luka bakar a. Luka bakar s/d 30% 12,000 18,000 30,000 b. Luka bakar > 30% 24,000 36,000 60,000 4 Pemasangan kateter 10,000 15,000 25,000 5 Aff kateter 6,000 9,000 15,000 6 Pemasangan infus 6,000 9,000 15,000 7 Spulling Kateter 4,000 6,000 10,000 8 Tindakan suction (alat hisap) / hari 6,000 9,000 15,000 9 Punksi Pleura 14,000 21,000 35,000 10 Punksi Blass 14,000 21,000 35,000 11 Pemasangan Endo Tracheal Tube (ETT) 30,000 45,000 75,000 12 Resusitasi Kardiopulmonar (RKP) 30,000 45,000 75,000 13 Pemakaian DC Syock 16,000 24,000 40,000 14 Pemasangan nebulizer 10,000 15,000 25,000 15 Penggunaan alat monitor 8,000 12,000 20,000 16 Pemasangan O2-5,000 5,000 17 Pemeriksaan EKG 16,000 24,000 40,000 18 CVP (central vena pressure) 30,000 45,000 75,000 Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai.