BUPATI GUNUNGKIDUL PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 28 TAHUN 2010 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL, Menimbang : a. bahwa Izin Gangguan telah ditetapkan dengan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 Tahun 2010; b. bahwa agar Peraturan Daerah tersebut huruf a dapat terlaksana secara berdaya guna dan berhasil guna perlu disusun petunjuk pelaksanaannya; c. bahwa atas dasar pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 Tahun 2010 tentang Izin Gangguan; Mengingat : 1. Undang-Undang Gangguan (Hinder Ordonantie) Statsblad Tahun 1926 Nomor 226 sebagaimana telah diubah dan ditambah terakhir dengan Statsblad Tahun 1940 Nomor 450; 2. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 44); 3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4724); 6. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4725); 7. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 106, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4756); 8. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4846); 9. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Mikro, Kecil, dan Menengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4866); 10. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5059); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Tahun 1950 Nomor 12, 13, 14 dan 15 dari hal Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 59); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 1994 Tentang Pengelolaan Limbah Berbahaya dan Beracun (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1994 Nomor 26, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3551);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3838); 14. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 11 Tahun 2006 tentang Kegiatan Wajib Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup; 15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pedoman Penetapan Izin Gangguan di Daerah; 16. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 13 Tahun 2010 tentang Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup dan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan; 17. Keputusan Gubernur Kepala Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 176 Tahun 2003 tentang Baku Mutu Tingkat Getaran, Kebisingan, dan Kebauan di Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta; 18. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2008 Nomor 01 Seri E) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 8 Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2010 Nomor 07 Seri E); 19. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 12 Tahun 2008 tentang Pembentukan, Susunan Organisasi, Kedudukan, dan Tugas Lembaga Teknis Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2008 Nomor 03 Seri D); 20. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 Tahun 2010 tentang Izin Gangguan (Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2010 Nomor 11 Seri E); MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG IZIN GANGGUAN. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Gunungkidul.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah. 3. Bupati adalah Bupati Gunungkidul. 4. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah unsur pembantu Bupati dalam penyelenggaraan Pemerintahan Daerah yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tugas pemerintahan di bidang tertentu. 5. Badan adalah sekumpulan orang dan/ atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha, yang meliputi Perseroan Terbatas, Perseroan Komanditer, Perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun, Firma, Kongsi, Koperasi, Dana Pensiun, Persekutuan, Perkumpulan, Yayasan, Organisasi massa, Organisasi Sosial Politik, atau Organisasi lainnya, Lembaga dan Bentuk Badan lainnya termasuk Kontrak Investasi Kolektif dan Bentuk Usaha Tetap. 6. Gangguan adalah segala perbuatan dan/atau kondisi yang tidak menyenangkan atau mengganggu kesehatan, keselamatan, ketenteraman dan/atau kesejahteraan terhadap kepentingan umum secara terus menerus. 7. Izin Gangguan yang selanjutnya disebut Izin adalah pemberian izin tempat usaha/kegiatan kepada orang pribadi atau badan di lokasi tertentu yang dapat menimbulkan bahaya, kerugian, dan gangguan, tidak termasuk tempat usaha/ kegiatan yang telah ditentukan oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah. 8. Tempat usaha adalah suatu tempat yang dipergunakan untuk kegiatan usaha secara menetap dan terus-menerus. BAB II PERSYARATAN IZIN Pasal 2 (1) Untuk dapat memiliki Izin Gangguan Pemohon harus mengajukan permohonan tertulis kepada Bupati melalui Pejabat yang berwenang dengan menggunakan formulir permohonan Izin Gangguan yang dilampiri dokumen sebagai berikut : a. Permohonan Baru : 1. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon. 2. dokumen untuk mengelola lingkungan hidup : 3. fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 4. denah tempat usaha dan gambar situasi (Site Plan) tempat usaha yang jelas. 5. fotokopi Akta Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Pejabat yang berwenang bagi perusahaan yang berbadan hukum : a) Perseroan Terbatas (PT) oleh Menteri Hukum dan HAM RI. b) CV- Fa. Disahkan oleh Pengadilan Negeri. c) bentuk usaha lainnya menyesuaikan.
6. surat Pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat, jika tempat usaha tersebut bukan milik sendiri atau Surat Perjanjian Sewa Menyewa. 7. persetujuan dari pemilik rumah/tanah dan tetangga sekitarnya terhadap usaha yang akan dilaksanakan dengan diketahui oleh pejabat wilayah setempat. b. Permohonan Perubahan : 1. fotokopi Akta Pendirian dan Akta Perubahan Perusahaan yang telah disahkan oleh Pejabat yang berwenang. 2. dokumen untuk mengelola lingkungan hidup. 3. fotokopi kartu tanda penduduk (KTP) pemohon. 4. surat keterangan perubahan bagi perusahaan perorangan. 5. fotokopi Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 6. Izin Gangguan asli c. Permohonan Penggantian karena hilang : 1. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian. 2. fotokopi Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 3. fotokopi kartu tanda penduduk (KTP) pemohon. 4. fotokopi Izin Gangguan (bila ada). d. Permohonan penggantian karena rusak : 1. fotokopi kartu tanda penduduk (KTP) pemohon. 2. fotokopi Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 3. Izin Gangguan asli (yang rusak) (2) Khusus untuk jenis usaha yang dapat menimbulkan gangguan kecil, apabila persyaratan fotokopi Izin Mendirikan Bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a. angka 3 tidak terpenuhi oleh pemohon izin, maka pemohon izin diberi kesempatan waktu selama 1 (satu) tahun sejak permohonan izin diterima untuk memiliki IMB, dengan membuat surat pernyataan tertulis dengan formulir yang telah ditentukan sebagaimana tercantum dalam lampiran I Peraturan Bupati ini dan izin tetap diproses sebagaimana mestinya. (3) Persyaratan sebagaimana ayat (1) dan (2) dibuat rangkap 2 (dua). Pasal 3 (1) Ketentuan mengenai bentuk, isi formulir permohonan Izin Gangguan sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (2) Ketentuan mengenai bentuk, isi, jenis dan ukuran Izin Gangguan adalah sebagaimanan tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. BAB III PELAKSANAAN Pasal 4 Izin diterbitkan setelah mendapatkan rekomendasi dari Kantor Pengendalian Dampak Lingkungan.
BAB IV KETENTUAN PENUTUP Pasal 5 Ketentuan mengenai pemberian rekomendasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2011. Pasal 6 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Gunungkidul. Ditetapkan di Wonosari pada tanggal 29 Desember 2010 WAKIL BUPATI GUNUNGKIDUL, ttd. Diundangkan di Wonosari pada tanggal 29 Desember 2010 BADINGAH SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL ttd. MOHAMAD JOKO SASONO BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2010 NOMOR 18 SERI E.
I. Surat Pernyataan LAMPIRAN PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR TAHUN 2010 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG IZIN GANGGUAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Penanggung Jawab/ Kuasa :... Alamat Penanggung Jawab/ Kuasa :...... No. KTP penanggung Jawab/ Kuasa :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :...... No. Telepon :... Jenis Kegiatan usaha :... Dengan ini menyatakan sehubungan dengan kewajiban untuk melampirkan IMB dalam proses pengajuan Izin Gangguan, yang saat ini belum dapat terpenuhi, maka kami bersedia untuk memenuhi kewajiban IMB dalam jangka waktu 1 (satu) tahun semenjak diterbitkannya Izin Gangguan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,...2011 Yang Membuat Pernyataan (meterai Rp 6.000,-) (...)
II. Bentuk, Isi Formulir Permohonan Izin Gangguan Nomor :... Lamp. : Syarat-syarat. Hal : Permohonan Izin Gangguan/HO. Kepada Yth. Bupati Gunungkidul melalui Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Gunungkidul di - W O N O S A R I Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :...... Alamat : Jalan... Dusun.... RT... RW... Desa :.... Kecamatan...... Kabupaten... Telp. :... Fax. :... Dengan ini mengajukan permohonan Izin Gangguan / HO : (1) Baru (2) Perubahan (3) Penggantian Keterangan : a. Nama Perusahaan :...... b. Jenis kegiatan :... c. Alamat lokasi usaha : Jalan... Dusun... RT... RW... Desa..... Kecamatan...... Telp. :... Fax. :... d. Modal : Rp.......... (...) e. Mesin :.. PK f. Tenaga kerja :.. orang g. Luas ruang tempat usaha :.. M 2 h. Lokasi usaha : 1. Kawasan Industri 2. Pertokoan 3. lingkungan pemukiman *) i. Gangguan limbah : 1. Limbah padat : a) Domestik, b) Medis, c) Bahan beracun, berbahaya. 2. Limbah cair : a) Domestik, b) Medis, c) Bahan beracun, berbahaya, d) Radiologi. 3. Limbah gas. j. Gangguan sosial : 1. Jenis usaha industri 2. jenis usaha perdagangan 3. Jenis usaha Jasa : a) Kategori Kecil. b) Kategori Sedang. c) Kategori Besar. PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA : URAIAN N A M A KETERANGAN TANDATANGAN Pemilik tempat Tetangga utara Tetangga timur Tetangga selatan Tetangga barat.............................. Gunungkidul, Hormat kami pemohon (meterai Rp 6.000,-) Nomor :......... Nomor :... Nomor :...... Tanggal :......... Tanggal :... Tanggal :...... Kepala Dusun :......... Kepala Desa :... Camat :...... Nomor :... Tanggal :...... Kepala Kantor Pengendalian Dampak Lingkungan Kabupaten Gunungkidul
III. Bentuk, Isi, Jenis dan Ukuran Izin Gangguan PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL IZIN GANGGUAN Nomor : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Nama pemilik/penanggung- : jawab perusahaan Alamat pemilik/penanggung- : Jawab perusahaan Jenis kegiatan usaha : Biaya izin : Izin Gangguan berlaku selama perusahaan melakukan kegiatan usahanya, kecuali: 1. Perusahaan melakukan perubahan yang berdampak pada peningkatan gangguan dari sebelumnya sebagai akibat dari: perubahan sarana usaha, penambahan kapasitas usaha, perluasan lahan dan bangunan usaha, dan/atau perubahan waktu atau durasi operasi usaha (Pasal 14 Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 Tahun 2010). 2. Izin Gangguan dicabut (Pasal 15 Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 Tahun 2010). Wonosari, a.n. BUPATI GUNUNGKIDUL Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Gunungkidul (Tanda Tangan dan Cap) *). Harus dipasang ditempat yang mudah dilihat NAMA NIP. Wonosari, WAKIL BUPATI GUNUNGKIDUL, BADINGAH