2012, No.1348 40 LAMPIRAN I PERATURAN KEPALA CONTOH SURAT LAPORAN KOP BNN Nomor : B/ /.../.../BNN Jakarta,......... 20... Sifat : Segera Lampiran: 1 (satu) berkas Hal : Laporan Indikasi Kerugian Negara. Kepada Yth. Kepala Badan Pemeriksa Keuangan di Jakarta 1. Rujukan : a. Undang Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika. b. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional. c. Peraturan Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor 3 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional. d. Peraturan Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor Tahun... tentang Pedoman Pelaksanaan Penyelesaian Kerugian Negara di lingkungan Badan Narkotika Nasional. 2. Sesuai rujukan tersebut di atas, bersama ini disampaikan laporan indikasi kerugian negara yang disebabkan kesalahan/kelalaian yang dilakukan oleh pegawai: Nama :... NIP :... Pangkat/Gol :... Jabatan :... Satuan :...
41 2012, No.1348 LAMPIRAN I PERATURAN KEPALA 3. Adapun indikasi kerugian negara meliputi : No Uraian Nilai Kerugian Ket. 4. Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Kepala Badan Narkotika Nasional Tembusan : 1. Sekretaris Utama BNN. 2. Inspektur Utama BNN....
2012, No.1348 42 LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
43 2012, No.1348 LAMPIRAN III PERATURAN KEPALA FORMAT KEPUTUSAN KEPUTUSAN KEPALA NOMOR : KEP/.../.../.../BNN PENGHAPUSAN KEKURANGAN UANG DAN PENIADAAN SELISIH DARI PERHITUNGAN BENDAHARA KEPALA Menimbang : bahwa dalam rangka penghapusan kekurangan dan peniadaan selisih dari perhitungan bendahara dipandang perlu menetapkan Keputusan. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara. 2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara. 3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika. 4. Peraturan Presiden Nomor 23 tentang Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional. 5. Instruksi Presiden Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Kebijakan dan Strategi Nasional Pencegahan dan Pemberantasan Penyalahgunaan dan Peredaran Gelap Narkoba Tahun 2011 2015. Memperhatikan : Pertimbangan dan Saran Staf BNN.
2012, No.1348 44 LAMPIRAN III PERATURAN KEPALA Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL PENGHAPUSAN KEKURANGAN UANG DAN PENIADAAN SELISIH DARI PERHITUNGAN BENDAHARA KESATU : Bahwa Pegawai atas nama... selaku Bendahara Satuan Kerja... dihapuskan dari beban kekurangan uang untuk selisih dari perhitungan Bendahara periode Tahun Anggaran... KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dengan catatan: Bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1. Sekretaris Utama BNN 2. Inspektur Utama BNN 3. Kasatker Pegawai yang bersangkutan 4. Karo Keuangan Settama BNN 5. Karo Kepegawaian dan Organisasi Settama BNN 6. Yang bersangkutan. Dikeluarkan di : Jakarta Pada tanggal : 2012 Kepala Badan Narkotika Nasional Gories Mere
45 2012, No.1348 LAMPIRAN IV PERATURAN KEPALA CONTOH SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KOP BNN SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... NIP :... Pangkat/Gol :... Tempat/Tgl.Lahir :... Alamat :... Jabatan :... No. & Tgl. SK Pengangkatan Sebagai Bendahara :... Menyatakan dengan tidak akan menarik kembali, bahwa saya bertanggung jawab atas kerugian Negara sebesar Rp...(...dengan huruf...), yakni kerugian yang disebabkan :... Kerugian tersebut akan saya ganti dengan menyetorkan jumlah tersebut ke Kas Negara/Daerah *) di... dalam jangka waktu 40 (empat puluh) hari sejak saya menandatangani SKTJM ini. 3) Sebagai jaminan atas pernyataan ini, saya serahkan barang-barang beserta bukti kepemilikan dan surat kuasa menjual sebagai berikut : 1.... 2.... 3.... 4) Apabila dalam jangka 40 (empat puluh) hari setelah saya menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti seluruh jumlah kerugian tersebut, maka Negara dapat menjual atau melelang barang jaminan tersebut. 1) 2)...,...5) Mengetahui : Materai cukup Kepala...(Satuan Organisasi) 6) (Nama Bendahara)... Saksi-saksi : 1.... 2.... 7) *) coret yang tidak perlu Petunjuk Pengisian : 1. Diisi dengan identitas lengkap bendahara yang menandatangani SKTJM. 2. Diisi dengan jumlah kerugian negara yang terjadi dan perbuatan yang dilakukan oleh bendahara sehingga mengakibatkan terjadinya kerugian negara. 3. Diisi dengan tempat Kantor Kas Negara/Daerah dimana uang tersebut akan disetorkan. 4. Diisi dengan barang-barang milik bendahara yang dijadikan jaminan atas pelunasan kerugian negara. 5. Diisi dengan nama tempat dan tanggal SKTJ ditandatangani. 6. Diisi dengan nama satuan kerja yang bersangkutan dan ditandatangani oleh kepala satuan kerja 7. Diisi dengan nama dua orang saksi dari Pemeriksa BNN atau lingkungan instansi yang bersangkutan yang ikut menyaksikan penandatanganan SKTJM ini.
2012, No.1348 46 LAMPIRAN V PERATURAN KEPALA FORMAT KEPUTUSAN KEPUTUSAN KEPALA NOMOR : KEP/.../.../.../BNN PEMBEBANAN KERUGIAN NEGARA SEMENTARA KEPALA Menimbang : bahwa dalam rangka pembebanan kerugian negara sementara dipandang perlu menetapkan Keputusan. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara. 2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara. 3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika. 4. Peraturan Presiden Nomor 23 tentang Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional. 5. Instruksi Presiden Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Kebijakan dan Strategi Nasional Pencegahan dan Pemberantasan Penyalahgunaan dan Peredaran Gelap Narkoba Tahun 2011 2015. 6. Surat Tim TPKN Nomor... tentang Laporan Kerugian Negara.
47 2012, No.1348 LAMPIRAN V PERATURAN KEPALA Memperhatikan : Pertimbangan dan Saran Staf BNN. MEMUTUSKAN Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL PEMBEBANAN KERUGIAN NEGARA SEMENTARA KESATU : Membebani penggantian kerugian negara sementara terhadap...(nama, pangkat, jabatan, NIP) selaku Bendahara/Pegawai Negeri Bukan Bendahara/ Pejabat Lain / Pihak Ketiga / Pengampu / Waris / Keluarga dari Bendahara/ Pegawai Negeri Bukan Bendahara/Pejabat Lain/Pihak Ketiga *) pada... sebesar Rp.... (... dengan huruf...). KEDUA : Menugaskan kepada Saudara... selaku Ketua TPKN di... untuk menagih dan meminta kepada saudara... agar menyetor ke kas Negara/Daerah*) sejumlah kerugian negara teresebut. 8) KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dengan catatan: Bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 7. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan; 8. Sekretaris Utama BNN; 9. Inspektur Utama BNN; 10. Deputi Hukum dan Kerja Sama BNN; 11. Kepala Biro Umum Settama BNN; 12. Kepala Biro Keuangan Settama BNN; 13. Kepala Biro Kepegawaian dan Organisasi Settama BNN; 14.... (Bendahara/ pegawai bukan bendahara/ Pejabat Lain/ Pihak Ketiga) Dikeluarkan di : Jakarta Pada tanggal : 2012 Kepala Badan Narkotika Nasional Gories Mere
2012, No.1348 48 LAMPIRAN VI PERATURAN KEPALA FORMAT KEPUTUSAN KEPUTUSAN KEPALA NOMOR : KEP/.../.../.../BNN PEMBEBANAN KERUGIAN NEGARA KEPALA Menimbang : bahwa dalam rangka pembebanan kerugian negara dipandang perlu menetapkan Keputusan. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara. 2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara. 3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika. 4. Peraturan Presiden Nomor 23 tentang Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional. 5. Instruksi Presiden Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Kebijakan dan Strategi Nasional Pencegahan dan Pemberantasan Penyalahgunaan dan Peredaran Gelap Narkoba Tahun 2011 2015. 6. Surat Tim TPKN Nomor... tentang Laporan Kerugian Negara. Memperhatikan : Pertimbangan dan Saran Staf BNN.
49 2012, No.1348 LAMPIRAN VI PERATURAN KEPALA MEMUTUSKAN Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL PEMBEBANAN KERUGIAN NEGARA KEPADA... KESATU : Menyatakan Saudara...(nama, pangkat, jabatan, NIP) selaku Bendahara/Pegawai atau CPNS Bukan Bendahara/ Pihak Ketiga / Pengampu / Waris / Keluarga dari Bendahara/ Pegawai Negeri Bukan Bendahara/Pejabat Lain/Pihak Ketiga *) pada... telah terbukti secara sah dan meyakinkan melakukan kesalahan atau kelalaian sehingga mengakibatkan kerugian negara yang terjadi dalam pengurusan/pengelolaannya senilai Rp.... (... dengan huruf...). KEDUA : Saudara... diwajibkan untuk mengganti kerugian negara dengan jumlah... dengan cara menyetorkan ke Kas Negara/Daerah. KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dengan catatan: Bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 15. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan; 16. Sekretaris Utama BNN; 17. Inspektur Utama BNN; 18. Deputi Hukum dan Kerja Sama BNN; 19. Kepala Biro Umum Settama BNN; 20. Kepala Biro Keuangan Settama BNN; 21. Kepala Biro Kepegawaian dan Organisasi Settama BNN; 22.... (Bendahara/ pegawai bukan bendahara/ Pejabat Lain/ Pihak Ketiga) Dikeluarkan di : Jakarta Pada tanggal : 2012 Kepala Badan Narkotika Nasional Gories Mere
2012, No.1348 50 LAMPIRAN VII PERATURAN KEPALA FORMAT KEPUTUSAN KEPUTUSAN KEPALA NOMOR : KEP/.../.../.../BNN PEMBEBASAN TAGIHAN NEGARA KEPALA Menimbang : bahwa dalam rangka pembebasan tagihan negara dipandang perlu menetapkan Keputusan. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara. 2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara. 3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika. 4. Peraturan Presiden Nomor 23 tentang Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional. 5. Instruksi Presiden Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Kebijakan dan Strategi Nasional Pencegahan dan Pemberantasan Penyalahgunaan dan Peredaran Gelap Narkoba Tahun 2011 2015. 6. Surat Tim TPKN Nomor... tentang Laporan Kerugian Negara. Memperhatikan : Pertimbangan dan Saran Staf BNN.
51 2012, No.1348 LAMPIRAN VII PERATURAN KEPALA MEMUTUSKAN Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL PEMBEBASAN TAGIHAN NEGARA KEPADA... KESATU : Terdapat kerugian negara sebesar Rp.... (...dengan huruf...) yang terjadi dalam pengurusan Saudara...,pada saat itu selaku Bendahara/Pegawai atau Calon Pegawai Negeri Bukan Bendahara/ Pihak Ketiga / Pengampu / Waris / Keluarga dari Bendahara/ Pegawai atau CPNS Bukan Bendahara/Pihak Ketiga*) pada... KEDUA : Saudara... tidak terbukti melakukan perbuatan melawan hukum baik disengaja maupun lalai sehingga tidak dapat dimintakan pertanggungjawaban atas kerugian negara yang terjadi. KETIGA : Membebaskan Saudara...dari kewajiban untuk mengganti kerugian negara dengan nilai... KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dengan catatan: Bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 23. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan; 24. Sekretaris Utama BNN; 25. Inspektur Utama BNN; 26. Deputi Hukum dan Kerja Sama BNN; 27. Kepala Biro Umum Settama BNN; 28. Kepala Biro Keuangan Settama BNN; 29. Kepala Biro Kepegawaian dan Organisasi Settama BNN; 30.... (Bendahara/ pegawai atau CPNS bukan bendahara/ Pihak Ketiga) Dikeluarkan di : Jakarta Pada tanggal : 2012 Kepala Badan Narkotika Nasional Gories MerE