1 LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH FORMAT USULAN / PROPOSAL HIBAH KOP ORGANISASI/LEMBAGA, DLL,... 20... Nomor : Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Hibah Kepada Yth. Gubernur Kalimantan Tengah Di. Sehubungan dengan adanya program / kegiatan... kami... (pemerintah/pemerintah daerah lainnya/perusahaan daerah/masyarakat/organisasi kemasyarakatan)..... bermaksud mengusulkan permohonan hibah kepada Bapak untuk dapat memfasilitasi program / kegiatan dimaksud dengan memberikan hibah : berupa uang sebesar Rp.... (...) atau hibah berupa barang sebagai berikut *) : a.... b.... c.... d. Dst Hibah berupa uang tersebut akan digunakan untuk: a.... b.... c.... d. Dst Sebagai bahan pertimbangan Bapak, secara lengkap kami lampirkan proposal kegiatan dimaksud. Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon (Kepala Kelompok/Anggota Masyarakat)
2 LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH HASIL EVALUASI PROPOSAL HIBAH 1. DATA UMUM PENGUSUL/PROPOSAL a. Nama : b. Alamat : 2. EVALUASI ADMINISTRASI ADA TIDAK ADA a. Proposal b. SK Organisasi/ Pengurus/ Panitia c. RAB d. KTP Ketua ( termasuk untuk perorangan) e. KTP Bendahara f. Usulan Hibah yang diusulkan berupa : 1. Usulan Hibah berupa uang Rp....(...) *) 2. Usulan Hibah Berupa Barang... *) g. Lain-lain...... h. Besaran nilai hibah yang dipertimbangkan untuk diberikan : 3. EVALUASI SUBSTANSI PROPOSAL Kepala SKPD...
3 LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI HIBAH YANG DITERIMA NO NAMA PENERIMA ALAMAT PENERIMA JUMLAH (Rp.) 1 2 3 4 1. 2. 3. 4. 5. dst
4 LAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH A. FORMAT NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ( NPHD) dalam bentuk uang tunai. NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ( NPHD) Pada hari ini...tanggal...bulan...tahun... yang bertanda tangan di bawah ini: I. Nama :... NIP :... Pangkat :... Jabatan :... Unit Kerja :... Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Kalimantan Tengah yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA II. Nama :... Jabatan :... No. KTP/SIM :... Organisasi :... Alamat :... Yang bertindak untuk dan atas nama... selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah disebut PIHAK KEDUA Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp....(... rupiah) (2) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Belanja ( RAB) yang telah ditetapkan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah hibah daerah ini. (3) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bertujuan untuk... (4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dikelola dengan mekanisme pengelolaan keuangan daerah. Pasal 2 PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH (1) Pencairan dana hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran... dilakukan secara triwulanan sesuai alokasi yang ditetapkan dalam DPA-PPKD (2) Dana Hibah sebagaimana dimaksud pada Pasal 1ayat (2) oleh Bendahara Pihak Kesatu ditransfer langsung ke rekening Bendahara Pihak Kedua,
5 sesuai alokasi triwulan yang ditetapkan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) dengan ketentuan sebagai berikut : a. Dana Triwulan I disalurkan setelah Perjanjian Hibah ditandatangani oleh Para Pihak. b. Dana Triwulan II disalurkan stelah menyampaikan pertanggungjawaban beserta bukti penggunaan dana triwulan I minimal 80 %. c. Dana Triwulan III disalurkan setelah menyampaikan pertanggungjawaban beserta bukti penggunaan dana triwulan II minimal 80 %. d. Dana Triwulan IV disalurkan sebesar 80 % dari pagu, setelah penyampaian pertanggungjawaban beserta bukti penggunaan dana triwulan III minimal 80 %. e. Sisa dana triwulan IV 20 % akan disalurkan setelah penyampaian pertanggungjawaban beserta bukti penggunaan dana 100 % dari seluruh penggunaan dana. (3) Untuk pencairan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan dilampiri : 1. Keputusan Gubernur tentang Penerima Hibah 2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah; 3. Surat permohonan pencairan dana dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) untuk disyahkan; 4. Foto copy KTP dan Bendahara Organisasi, Kelompok/Panitia penerima hibah; 5. Foto copy Surat Keputusan (SK) Kelompok/Organisasi/Panitia Lembaga penerima hibah yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat setempat; 6. Fhoto fisik bangunan (untuk bantuan pembangunan / rehab); 7. Foto copy Rekening Bank atas nama Organisasi, Kelompok/Panitia pada Bank Pembangunan Kalimantan Tengah; 8. Surat tanda terima uang / kwitansi yang ditanda tangani oleh Ketua atau Bendahara Organisasi, Kelompok/Panitia penerima hibah. 9. Surat pernyataan penggunaan anggaran ditandatangani oleh Ketua Organisasi/Kelompok/ Panitia penerima hibah dengan Meterai Rp.6.000,00. 10. Pakta integritas penerima hibah dengan Meterai Rp.6.000,00 11. Surat Pernyataan Tanggung Jawab dengan Meterai Rp.6.000,00; (4) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA, segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada petunjuk teknis penggunaan Dana hibah dengan memperhatikan ketentuan perundangundangan yang berlaku. Pasal 3 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1) Melaksanakan dan bertanggung jawab penuh secara formal dan material atas penggunaan dana hibah yang diterima dari PIHAK PERTAMA; (2) melaksanakan program dan kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundang-undangan. (3) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku (4) PIHAK KEDUA membuat dan menyampaikan laporan triwulan penggunaan hibah kepada kepada PIHAK PERTAMA c/q PPKD dengan tembusan SKPD terkait, meliputi : a. Laporan penggunaan dana b. Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima telah digunakan sesuai NPHD yang disertai dengan dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang sah dan lengkap sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
6 c. Dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang sah sebagaimana dimaksud huruf b disimpan dan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA selaku obyek pemeriksaan (5) Penyampaian laporan triwulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk triwulan pertama dan triwulan kedua paling lambat tanggal 10 Juli dan untuk triwulan ketiga dan triwulan keempat paling lambat akhir Desember tahun berkenaan. Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA (1) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA, tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan (2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan dana hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana yang disampaikan kepada PIHAK KEDUA (3) PIHAK PERTAMA berkewajiban segera mencairkan dana hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan menyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi oleh PIHAK PERTAMA melalui PPKD. (4) PIHAK PERTAMA berkewajiban mempertanggungjawabkan atas pemberian hibah yang meliputi : a. Usulan dari calon penerima hibah kepada kepala daerah, sekretaris daerah dan kepala biro keuangan. b. Keputusan kepala daerah tentang penetapan daftar penerima hibah c. NPHD d. Pakta Integritas dari PIHAK KEDUA yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD, dan e. Bukti tranfer uang atas pemberian hibah Pasal 5 PENGGESERAN ANGGARAN Dalam hal terjadi perubahan atau pergeseran anggaran akibat perubahan kegiatan dan belanja, PIHAK KEDUA dapat melakukan pergeseran dengan tidak merubah jumlah nominal dan tujuan penggunaan hibah, yang selanjutnya dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA c/q PPKD. Pasal 6 LAIN-LAIN (1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 5 (lima), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama (2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum. PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,...... (penerima hibah)... Pangkat/Gol. NIP.
7 B. FORMAT NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ( NPHD) dalam bentuk barang NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ( NPHD) Pada hari ini...tanggal...bulan...tahun...yang bertanda tangan di bawah ini: I. Nama :... NIP :... Pangkat :... Jabatan :... Unit Kerja :... Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Kalimantan Tengah yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA II. Nama :... Jabatan :... No. KTP/SIM :... Organisasi :... Alamat :... Yang bertindak untuk dan atas nama... selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah disebut PIHAK KEDUA Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa barang dengan rincian sebagai berikut... (2) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan sesuai dengan yang telah ditetapkan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah hibah daerah ini. (3) Penggunaan barang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bertujuan untuk... (4) Penggunaan barang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dalam bentuk aset, maka aset tersebut menjadi milik PIHAK KEDUA dan dicantumkan dalam neraca PIHAK KEDUA. Pasal 2 PENYERAHAN HIBAH DAERAH (1) Penyerahan hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Kalimantan Tengah Tahun anggaran... (2) Untuk penyerahan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan dilampiri : a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah; b. Pakta integritas penerima hibah c. Penggunaan barang hibah d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
8 (3) PIHAK KEDUA setelah menerima barang hibah dari PIHAK PERTAMA, Segera melaksanakan penggunaan barang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c sesuai dengan peruntukannya dan ketentuan perundangundangan yang berlaku. Pasal 3 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1) Melaksanakan dan bertanggung jawab penuh secara formal dan material atas penggunaan hibah yang diterima dari PIHAK PERTAMA; (2) Menggunakan barang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf c yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundang-undangan. (3) PIHAK KEDUA membuat dan menyampaikan laporan penggunaan hibah kepada kepada PIHAK PERTAMA c/q SKPD terkait dengan tembusan kepada PPKD, meliputi : a. Laporan penggunaan barang dan jasa b. Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima telah digunakan sesuai NPHD yang disertai dengan dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang sah dan lengkap sesuai dengan peraturan perundang-undangan; c. Dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang sah sebagaimana dimaksud huruf b disimpan dan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA selaku obyek pemeriksaan (4) Penyampaian laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat akhir Desember tahun berkenaan. Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA (1) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan hibah yang disampaikan kepada PIHAK KEDUA (2) PIHAK PERTAMA wajib melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku (3) PIHAK PERTAMA berkewajiban segera menyerahkan hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas penyerahan hibah telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan menyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi oleh PIHAK PERTAMA melalui SKPD terkait. (4) PIHAK PERTAMA menyerahkan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melalui berita acara serah terima barang atas pemberian hibah kepada PIHAK KEDUA Pasal 5 PENGGESERAN ANGGARAN Dalam hal terjadi pergeseran dan perubahan kegiatan dan anggaran belanja akibat perubahan kegiatan dan belanja, SKPD... dapat melakukan pergeseran anggaran belanja dan perubahan anggaran kegiatan melalui mekanisme pengelolaan keuangan daerah yang berlaku.
9 Pasal 6 LAIN-LAIN (3) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 5 (lima), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama (4) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum. PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA, Materai Rp. 6.000,-...... (penerima hibah) Pangkat/Gol. NIP.
10 LAMPIRAN V PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH FAKTA INTEGRITAS HIBAH Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Tempat / Tgl. Lahir :... Jabatan dalam organisasi :... Alamat :... Penerima dana hibah sebesar Rp....(...) Dalam rangka mempergunakan dan mempertangungjawabkan penerimaan hibah dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah, dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Tidak akan melakukan praktek KKN; 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indiasi KKN di dalam proses penggunaan dana hibah yang diberikan tersebut; 3. Dalam menggunakan dana hibah tersebut, saya berjanji akan melaksanakannya secara jujur, transparan dan profesional, dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari penggunaan dana hibah yang diberikan sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah (NPHD) yang telah disepakati bersama; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi hukum, sanki administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Palangka Raya... NAMA ORGANISASI Kepala, Ketua, Pimpinan... Meterai Rp. 6.000,00
11 LAMPIRAN VI PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH TGL FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH NAMA ORGANISASI :... PAGU ANGGARAN HIBAH :... TAHUN ANGGARAN :... TRW SISA TRIWULAN SEBELUMYA PENERIMAAN DANA TRANSFER TOTAL REALISASI PENGGUNAAN DANA HIBAH SISA DANA HIBAH Rp. Rp. Rp. Rp Rp. % 1 2 3 4 5=2+4 6 7=5-6 8=(7/5)x1 00%... KETUA,..., SEKRETARIS, (...) (...) TEMBUSAN : Disampaikan kepada Yth: 1. Bapak Kepala SKPD... 2. Arsip
12 LAMPIRAN VII PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH LAPORAN REALISASI ANGGARAN UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER. Nomor Urut Uraian 1 Pendapatan 1.1 Pendapatan Asli Daerah 1.1.1 Pendapatan pajak daerah 1.1.2 Pendapatan retribusi daerah 1.1.3 Pendapatan hasil pengelolaankekayaan daerah yang Dipisahkan 1.1.4 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah Jumlah 2 Belanja 2.1 Belanja Tidak Langsung 2.1.1 Belanja Pegawai 2.2 Belanja Langsung 2.2.1 Belanja Pegawai 2.2.2 Belanja Barang dan Jasa - Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat - Bantuan sosial barang yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat - Barang/jasa selain hibah dan bantuan sosial 2.2.3 Belanja Modal Jumlah Surplus / (Defisit) Anggaran Setelah Perubahan Realisasi (Dalam Rupiah) Lebih (Kurang)
13 B. FORMAT LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD No Urut PEMERINTAH PROVINSI PROVINSI KALIMANTAN TENGAH LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER. (Dalam Rupiah) Uraian 1 Pendapatan 1.2 Dana Perimbangan 1.2.1 Dana Bagi Hasil 1.2.1.1 Dana Bagi Hasil Pajak 1.2.1.2 Dana Bagi Hasil Bukan Pajak/Sumber Daya Alam 1.2.2 Dana Alokasi Umum 1.2.3 Dana Alokasi Khusus 1.3 Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah 1.3.1 Pendapatan Hibah 1.3.2 Dana Darurat 1.3.3 Dana Bagi Hasil Pajak dari Prov dan Pemda Lainnya 1.3.4 Dana Penyesuaian dan Otonomi Khusus 1.3.5 Bantuan Keuangan dari Provinsi atau Pemda lainnya Jumlah Pendapatan 2 Belanja 2.1 Belanja Tidak Langsung 2.1.1 Belanja Pegawai 2.1.2 Belanja Bunga 2.1.3 Belanja subsidi 2.1.4 Belanja Hibah 2.1.5 Belanja Bantuan Sosial 2.1.6 Belanja Bagi Hasil 2.1.7 Belanja Bantuan Keuangan 2.1.8 Belanja Tidak Terduga 2.2.3 Belanja Modal Jumlah Belanja SURPLUS/(DEFISIT) 3. Pembiayaan Daerah 3.1 Penerimaan Pembiayaan Daerah 3.1.1 Penggunaan SiLPA 3.1.2 Pencairan Dana Cadangan 3.1.3 Hasil Penjualan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan 3.1.4 Penerimaan Pinjaman Daerah 3.1.5 Penerimaan Kembali PemberianPinjaman 3.1.6 Penerimaan Piutang Daerah Jumlah Penerimaan 3.2 Pengeluaran Pembiayaan Daerah 3.2.1 Pembentukan Dana Cadangan 3.2.2 Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah Daerah 3.2.3 Pembayaran Pokok Utang 3.2.4 Pemberian Pinjaman Daerah Jumlah Pengeluaran Pembiayaan Neto 3.3 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SILPA) Anggaran Setelah Perubahan Realisasi Lebih (Kurang)
14 LAMPIRAN VIII PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH FORMAT KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH A. KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGARAN KEUANGAN PEMERINTAH DAERAH No Uraian SATKER 1 SATKER 2 PPKD Gabungan 1 Pendapatan 2 Pendapatan Asli Daerah 3 Pendapatan pajak daerah x x X 4 Pendapatan retribusi x x X daerah 5 Hasil pengelolaan x x X kekayaan daerah yang dipisahkan 6 Lain-lain PAD yang sah x x X 7 Jumlah Pendapatan Asli Daerah x x X 8 Dana perimbangan X X 9 Lain-lain pendapatan yang X X sah 10 Jumlah x x X X pendapatan 11 Belanja 12 Belanja Tidak Langsung x x X X 12.1 Belanja Pegawai x x X X 12.3 Bunga X X 12.4 Subsidi X X 12.5 Hibah X X 12.6 Bantuan Sosial X X 13 Belanja Langsung x x X Belanja pegawai x x X Belanja Barang dan Jasa 1) Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 2) Bantuan sosial barang yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 3) Barang/jasa selain hibah dan bantuan sosial Belanja modal x x X 14 Jumlah belanja x x X X 15 Surplus / defisit x x X X 16 Pembiayaan daerah 17 Penerimaan pembiayaan X X 18 Pengeluaran pembiayaan X X 19 Pembiayaan neto X X 20 Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan ( SILPA ) x x X X X
15 B. KONVERSI HIBAH BARANG DAN/ATAU JASA SERTA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG DALAM LAPORAN REALISASI ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH No Uraian Gabunga Pemd Uraian n a 1 Pendapatan Pendapatan 2 Pendapatan Asli Daerah Pendapatan Asli Daerah 3 Pendapatan pajak daerah x Pendapatan pajak daerah x 4 Pendapatan retribusi daerah X Pendapatan retribusi daerah x 5 Hasil pengelolaan kekayaan Hasil pengelolaan kekayaan X daerah yang dipisahkan daerah yang dipisahkan x 6 Lain-lain PAD yang sah X Lain-lain PAD yang sah x 7 Jumlah Pendapatan Asli X Jumlah Pendapatan Asli x Daerah Daerah 8 Dana perimbangan X Dana transfer x 9 Lain-lain pendapatan yang X Lain-lain pendapatan yang sah x sah 10 Jumlah pendapatan X Jumlah x pendapatan 11 Belanja Belanja 12 Belanja Tidak Langsung X Belanja Operasi x 12. Belanja Pegawai X Belanja Pegawai x 1 12. Bunga X Belanja Barang x 3 12. Subsidi X 4 12. Hibah X Bunga x 5 12. Bantuan Sosial X Subsidi x 6 13 Belanja Langsung X Hibah x Belanja pegawai X Bantuan Sosial x Belanja Barang dan Jasa 1) Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 2) Bantuan sosial barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 3) Barang/jasa selain 1) dan 2) x Belanja Modal x Belanja modal X 14 Jumlah belanja X Jumlah belanja x 15 Surplus / defisit X Surplus / defisit x 16 Pembiayaan daerah Pembiayaan daerah 17 Penerimaan pembiayaan X Penerimaan pembiayaan x 18 Pengeluaran pembiayaan X Pengeluaran pembiayaan x 19 Pembiayaan neto X Pembiayaan neto x 20 Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan (SILPA) X Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan (SILPA) x
16 LAMPIRAN IX PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH FORMAT USULAN / PROPOSAL BANTUAN SOSIAL KOP ORGANISASI/LEMBAGA,PANITIA/KELOMPOK MASYARAKAT, DLL,... 20... Nomor : Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Bantuan Sosial Kepada Yth. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Di. Sehubungan dengan adanya program / kegiatan..., kami... (organisasi / Panitia / Kelompok Masyarakat/Individu/Perorangan)... bermaksud mengusulkan permohonan Bantuan Sosial kepada Bapak untuk dapat memfasilitasi program / kegiatan dimaksud dengan memberikan Bantaun Sosial : berupa uang sebesar Rp....(...) atau Bantuan Sosial berupa barang sebagai berikut *) : e....... f....... g....... h. Dst Bantuan Sosial berupa uang tersebut akan digunakan untuk : e....... f....... g....... h. Dst Sebagai bahan pertimbangan Bapak, secara lengkap kami lampirkan proposal kegiatan dimaksud. Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon (Kepala Kelompok/Anggota Masyarakat)
17 LAMPIRAN X PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH HASIL EVALUASI PROPOSAL BANTUAN SOSIAL 4. DATA UMUM PENGUSUL/PROPOSAL c. Nama : d. Alamat : 5. EVALUASI ADMINISTRASI ADA TIDAK ADA a. Proposal b. SK Organisasi/ Pengurus/ Panitia c. RAB d. KTP Ketua ( termasuk untuk perorangan) e. KTP Bendahara f. Usulan bantuan sosial yang diusulkan berupa : 1. Usulan Bantuan Sosial berupa uang Rp....(...) *) 2. Usulan Bantuan Sosial Berupa Barang... *) i. Lain-lain...... j. Besaran nilai Bantuan Sosial yang dipertimbangkan untuk diberikan : 6. EVALUASI SUBSTANSI PROPOSAL LAMPIRAN IX PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR TANGGAL DAFTAR NAMA PENERIMA, Kepala ALAMAT SKPD DAN... BESARAN
18 LAMPIRAN XI PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI BANTUAN SOSIAL YANG DITERIMA NO NAMA PENERIMA ALAMAT PENERIMA JUMLAH (Rp.) 1 2 3 4 1. 2. 3. 4. 5. dst
19 LAMPIRAN XII PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH FAKTA INTEGRITAS BANTUAN SOSIAL Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Tempat / Tgl. Lahir :... Jabatan dalam organisasi :... Alamat :... Penerima dana bantuan sosial sebesar Rp....(...) Dalam rangka mempergunakan dan mempertangungjawabkan penerimaan bantuan sosial dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah, dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Tidak akan melakukan praktek KKN; 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indiasi KKN di dalam proses penggunaan dana bantuan sosial yang diberikan tersebut; 3. menggunakan dana bantuan sosial tersebut, saya berjanji akan melaksanakannya secara jujur, transparan dan profesional, dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari penggunaan dana bantuan sosial yang diberikan; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Fakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi hukum, sanki administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Palangka Raya... NAMA ORGANISASI Kepala, Ketua, Pimpinan Meterai Rp. 6.000,00
20 LAMPIRAN XIII PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH TGL FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL NAMA ORGANISASI :... PAGU ANGGARAN BANSOS :... TAHUN ANGGARAN :... PENERIMAAN DANA /TRANSFER RINCIAN PENGGUNAAN ANGGARAN BESARAN ANGGARAN REALISASI PENGGUNA AN DANA BANSOS SISA DANA BANSOS Rp. Rp. Rp Rp. % 1 4 5=2+4 6 7=5-6 8=(7/5)x100%...,... KETUA, SEKRETARIS, (...) (...) TEMBUSAN : Disampaikan kepada Yth: 1. Bapak Kepala SKPD... 2. Arsip
21 LAMPIRAN XIV PERATURAN C. GUBERNUR FORMAT KALIMANTAN LAPORAN REALISASI TENGAH ANGGARAN NOMOR 27 TAHUN SKPD: 2014 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH LAPORAN REALISASI ANGGARAN UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER. Nomor Urut Uraian 1 Pendapatan 1.1 Pendapatan Asli Daerah 1.1.1 Pendapatan pajak daerah 1.1.2 Pendapatan retribusi daerah 1.1.3 Pendapatan hasil pengelolaankekayaan daerah yang Dipisahkan 1.1.4 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah Jumlah 2 Belanja 2.1 Belanja Tidak Langsung 2.1.1 Belanja Pegawai 2.2 Belanja Langsung 2.2.1 Belanja Pegawai 2.2.2 Belanja Barang dan Jasa - Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat - Bantuan sosial barang yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat - Barang/jasa selain hibah dan bantuan sosial 2.2.3 Belanja Modal Jumlah Surplus / (Defisit) Anggaran Setelah Perubahan Realisasi (Dalam Rupiah) Lebih (Kurang)
22 B. FORMAT LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD No Urut PEMERINTAH PROVINSI PROVINSI KALIMANTAN TENGAH LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER. (Dalam Rupiah) Uraian 1 Pendapatan 1.2 Dana Perimbangan 1.2.1 Dana Bagi Hasil 1.2.1.1 Dana Bagi Hasil Pajak 1.2.1.2 Dana Bagi Hasil Bukan Pajak/Sumber Daya Alam 1.2.2 Dana Alokasi Umum 1.2.3 Dana Alokasi Khusus 1.3 Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah 1.3.1 Pendapatan Hibah 1.3.2 Dana Darurat 1.3.3 Dana Bagi Hasil Pajak dari Prov dan Pemda Lainnya 1.3.4 Dana Penyesuaian dan Otonomi Khusus 1.3.5 Bantuan Keuangan dari Provinsi atau Pemda lainnya Jumlah Pendapatan 2 Belanja 2.1 Belanja Tidak Langsung 2.1.1 Belanja Pegawai 2.1.2 Belanja Bunga 2.1.3 Belanja subsidi 2.1.4 Belanja Hibah 2.1.5 Belanja Bantuan Sosial 2.1.6 Belanja Bagi Hasil 2.1.7 Belanja Bantuan Keuangan 2.1.8 Belanja Tidak Terduga 2.2.3 Belanja Modal Jumlah Belanja SURPLUS/(DEFISIT) 3. Pembiayaan Daerah 3.1 Penerimaan Pembiayaan Daerah 3.1.1 Penggunaan SiLPA 3.1.2 Pencairan Dana Cadangan 3.1.3 Hasil Penjualan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan 3.1.4 Penerimaan Pinjaman Daerah 3.1.5 Penerimaan Kembali PemberianPinjaman 3.1.6 Penerimaan Piutang Daerah Jumlah Penerimaan 3.2 Pengeluaran Pembiayaan Daerah 3.2.1 Pembentukan Dana Cadangan 3.2.2 Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah Daerah 3.2.3 Pembayaran Pokok Utang 3.2.4 Pemberian Pinjaman Daerah Jumlah Pengeluaran Pembiayaan Neto 3.3 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SILPA) Anggaran Setelah Perubahan Realisasi Lebih (Kurang)
23 LAMPIRAN XV PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH FORMAT KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH A. KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGARAN KEUANGAN PEMERINTAH DAERAH No Uraian SATKER 1 SATKER 2 PPKD Gabungan 1 Pendapatan 2 Pendapatan Asli Daerah 3 Pendapatan pajak daerah x x X 4 Pendapatan retribusi x x X daerah 5 Hasil pengelolaan x x X kekayaan daerah yang dipisahkan 6 Lain-lain PAD yang sah x x X 7 Jumlah Pendapatan Asli Daerah x x X 8 Dana perimbangan X X 9 Lain-lain pendapatan yang X X sah 10 Jumlah x x X X pendapatan 11 Belanja 12 Belanja Tidak Langsung x x X X 12.1 Belanja Pegawai x x X X 12.3 Bunga X X 12.4 Subsidi X X 12.5 Hibah X X 12.6 Bantuan Sosial X X 13 Belanja Langsung x x X Belanja pegawai x x X Belanja Barang dan Jasa 4) Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 5) Bantuan sosial barang yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 6) Barang/jasa selain hibah dan bantuan sosial Belanja modal x x X 14 Jumlah belanja x x X X 15 Surplus / defisit x x X X 16 Pembiayaan daerah 17 Penerimaan pembiayaan X X 18 Pengeluaran pembiayaan X X 19 Pembiayaan neto X X 20 Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan ( SILPA ) x x X X X
24 B. KONVERSI HIBAH BARANG DAN/ATAU JASA SERTA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG DALAM LAPORAN REALISASI ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH No Uraian Gabunga Pemd Uraian n a 1 Pendapatan Pendapatan 2 Pendapatan Asli Daerah Pendapatan Asli Daerah 3 Pendapatan pajak daerah x Pendapatan pajak daerah x 4 Pendapatan retribusi daerah X Pendapatan retribusi daerah x 5 Hasil pengelolaan kekayaan Hasil pengelolaan kekayaan X daerah yang dipisahkan daerah yang dipisahkan x 6 Lain-lain PAD yang sah X Lain-lain PAD yang sah x 7 Jumlah Pendapatan Asli X Jumlah Pendapatan Asli x Daerah Daerah 8 Dana perimbangan X Dana transfer x 9 Lain-lain pendapatan yang X Lain-lain pendapatan yang sah x sah 10 Jumlah pendapatan X Jumlah x pendapatan 11 Belanja Belanja 12 Belanja Tidak Langsung X Belanja Operasi x 12. Belanja Pegawai X Belanja Pegawai x 1 12. Bunga X Belanja Barang x 3 12. Subsidi X 4 12. Hibah X Bunga x 5 12. Bantuan Sosial X Subsidi x 6 13 Belanja Langsung X Hibah x Belanja pegawai X Bantuan Sosial x Belanja Barang dan Jasa 4) Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 5) Bantuan sosial barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 6) Barang/jasa selain 1) dan 2) x Belanja Modal x Belanja modal X 14 Jumlah belanja X Jumlah belanja x 15 Surplus / defisit X Surplus / defisit x 16 Pembiayaan daerah Pembiayaan daerah 17 Penerimaan pembiayaan X Penerimaan pembiayaan x 18 Pengeluaran pembiayaan X Pengeluaran pembiayaan x 19 Pembiayaan neto X Pembiayaan neto x 20 Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan (SILPA) X Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan (SILPA) x