Lampiran 1 Surat No. : PR Ca/297 Tanggal : 12 Juni 2015

dokumen-dokumen yang mirip
Provinsi Jawa Tengah. Daftar Lampiran:

RAPAT KOORDINASI NASIONAL

Nomor : UM ca/97 Jakarta, 17 Mei 2013

DAFTAR UNDANGAN WORKSHOP KONSOLIDASI PELAPORAN DAN PENYERAPAN ANGGARAN SKPA. Kepada Yth.:

Laut, Kota Baru, Tanah Bumbu, dan Banjar. Di provinsi Nusa Tenggara Timur tersebar di 11 kabupaten/kota,

Nomor : UM ca/97 Jakarta, 17 Mei 2013

d--l s4 /Dt.6.3/04/ (satu) lampiran Dukungan Pokja AMPL Provinsi dan Kabupaten/Kota dalam rangka Pelaksanaan Program Pamsimas II

Lampiran Surat No : UM Ca/548 Tanggal, 18 Oktober 2012

Lampiran Surat No Tanggal Daftar Undangan

Rekap Progress Quick Status 2015 Tingkat Kelurahan/Desa Reguler Tahun 2015 dana APBN Status: 17 November 2015

Pamsimas Membuat Kami Hemat Waktu, Hemat Uang Masyarakat Kelurahan Bandengan, Kec.

TARGET PROGRES BULANAN PROGRAM PAMSIMAS II TAHUN 2014

Lampiran Surat No : UM DC/706 Tanggal, 28 November 2012 Daftar Undangan Acara Undangan Rapat Koordinasi Nasional Program Pamsimas

EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS II TA 2015

KAWASAN PERKEBUNAN. di sampaikan pada roundtable pengembangan kawasan Makasar, 27 Februari 2014

!Dt I (satu) lampiran D ukungan Pokja AMPL Provinsi dan Kabupatcn/Kota dalam rangka Pelaksanaan Program Pamsimas II

ALOKASI SEMENTARA DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU TAHUN ANGGARAN 2011 NO PROVINSI/KABUPATEN/KOTA JUMLAH

Nomor : UM ca/302 Jakarta, 11 Desember 2012

EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS II TA 2015

KABUPATEN KOTA YANG SUDAH MENGIRIM BUKU SLHD 2011 PER 20 APRIL 2012

Nomor : UM ca/47 Jakarta, 22 Maret 2013 Lampiran : 1 (satu) bundel. Perihal : Undangan Sosialisasi Pedoman Audit BPKP untuk Program Pamsimas

C. REKOMENDASI PUPUK N, P, DAN K PADA LAHAN SAWAH SPESIFIK LOKASI (PER KECAMATAN)

- Undangan Lokalatih Bagi Pengelola Program Pamsimas II Tingkat Provinsi dan Kabupaten/Kota Lama Regional II TA 2014

Jumlah No. Provinsi/ Kabupaten Halaman Kabupaten Kecamatan 11. Provinsi Jawa Tengah 34 / 548


KABUPATEN - KOTA YANG MENGIRIM BUKU SLHD 2011 SESUAI JADWAL PENGIRIMAN 6 APRIL REGIONAL PROVINSI KABUPATEN/KOTA JUMLAH Bali Nusa Tenggara

TRIWULAN IV (Oktober-Desember 2014)

DAFTAR USULAN PENILAIAN INSTANSI VERTIKAL BADAN NARKOTIKA NASIONAL KABUPATEN/KOTA (UPDATE JANUARI 2016)

DAFTAR USULAN VERTIKALISASI TAHUN 2016

DAFTAR USULAN VERTIKALISASI TAHUN 2016

PENGAJUAN INSTANSI VERTIKAL BADAN NARKOTIKA NASIONAL KABUPATEN/KOTA TAHUN 2016

EVALUASI CAPAIAN PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS DAN PERSIAPAN PROGRAM TAHUN 2015

DAFTAR SATUAN KERJA TUGAS PEMBANTUAN DAN DEKONSENTRASI TAHUN 2009 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

RINCIAN ALOKASI TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA DALAM APBN T.A. 2018

EVALUASI KINERJA KOTA/KABUPATEN TRIWULAN-II 2014 KINERJA FASILITASI PROGRAM PERIODE : APRIL-JUNI 2014

Daftar Instansi Pemerintah Daerah Yang Mendapatkan Formasi Khusus Tenaga Dokter PTT 2014 Keadaan sampai dengan 12 Agustus 2014

EVALUASI KINERJA KOTA/KABUPATENI TRIWULAN-II 2014 PERIODE : APRIL-JUNI 2014

KEPUTUSAN MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN REPUBLIK INDONESIA, NOMOR KEP.32/MEN/2010 TENTANG PENETAPAN KAWASAN MINAPOLITAN

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT NOMOR : SK.1361/AJ.106/DRJD/2003

LAMPIRAN XV PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 137 TAHUN 2015 TENTANG RINCIAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA TAHUN ANGGARAN 2016

DAFTAR KUOTA PELATIHAN KURIKULUM 2013 PAI PADA MGMP PAI SMK KABUPATEN/KOTA

Rekap Notifikasi. Page 1 of 3

PERKEMBANGAN REALISASI ANGGARAN SATKER LINGKUP BKP PER 11 NOVEMBER 2013

Lampiran Surat No : KL /BIII.1/1022/2017. Kepada Yth :

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN REPUBLIK INDONESIA,

DAFTAR DAERAH TERTINGGAL, TERLUAR DAN TERDEPAN (3T)

Kode Lap. Tanggal Halaman Prog.Id. : 09 Maret 2015 KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA : 018 KEMENTERIAN PERTANIAN ESELON I : 04 DITJEN HORTIKULTURA

NO. JUMLAH PENCA BERAT NO. JUMLAH PENCA BERAT PROVINSI/KABUPATEN/KOTA POPULASI PENCA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA POPULASI PENCA

EVALUASI KINERJA KOTA/KABUPATEN TRIWULAN-II 2014 KINERJA OUTPUT PROGRAM PERIODE : APRIL-JUNI 2014

NAMA SATKER LINGKUP BADAN KETAHANAN PANGAN KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2014

LAMPIRAN 2 KABUPATEN/KOTA DISETUJUI

Nomor Propinsi/Kabupaten/Kota Jumlah T-15 T-17 T-19 Jumlah biaya

REKAPITULASI REALISASI ANGGARAN PER SATKER PER KEWENANGAN TAHUN ANGGARAN 2015 KONDISI PER TANGGAL 4 JULI 2015

Code Propinsi/Kabupaten/Kota (Province/Regency/Municipality) Code Propinsi/Kabupaten/Kota (Province/Regency/Municipality)

DAFTAR DAERAH TERTINGGAL, TERLUAR DAN TERDEPAN (3T)

RINCIAN ALOKASI DEFINITIF DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU TAHUN ANGGARAN 2012 NO PROVINSI/KABUPATEN/KOTA JUMLAH

RINCIAN ALOKASI SEMENTARA DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU TAHUN ANGGARAN 2012

2011, No.11 2 Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran

KAB/KOTA PRIORITAS SASARAN DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA JENJANG SMP TAHUN 2012

Daftar Daerah yang Melaksanakan Pilkada Serentak Tahun 2018 (Masa Jabatan Kepala Daerah & Wakil Kepala Daerah Berakhir Tahun 2018 dan Tahun 2019)

PENETAPAN PERKIRAAN ALOKASI DANA BAGI HASIL SUMBER DAYA ALAM MINYAK BUMI DAN GAS BUMI TAHUN ANGGARAN 2007

DAERAH JUMLAH PROPINSI (A)

DAFTAR PENERIMA SURAT Kelompok II

DAFTAR DAERAH TERTINGGAL, TERLUAR DAN TERDEPAN (3T)

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 275/KMK

DAFTAR DAERAH PENERIMA ALOKASI DANA STIMULUS FISKAL

GUBERNUR JAWA TENGAH

GUBERNUR JAWA TENGAH

DAERAH PENGHASIL DAN RENCANA PENERIMAAN SEKTOR PERTAMBANGAN UMUM TAHUN ANGGARAN 2003

PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 7 TAHUN 2018 TAHUN 2012 TENTANG

KAB/KOTA PRIORITAS SASARAN DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA JENJANG SMK TAHUN 2012

GUBERNUR JAWA TENGAH PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 27 TAHUN 2015 TENTANG

GUBERNUR JAWA TENGAH

EVALUASI DAERAH PRIORITAS PENANGGULANGAN KEMISKINAN DAN PENARGETAN BERBASIS WILAYAH

RINCIAN DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU MENURUT PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN II KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 517 K/81/MEM/2003 TANGGAL : 14 April 2003

Perihal : Daftar Rincian Lokasi dan Alokasi Dana Bantuan Langsung Masyarakat PNPM Mandiri Perkotaan T.A. 2012

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA. Pengendalian Pelaksanaan Program Hibah Air Minum APBN Tahun 2015

I. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Tembakau merupakan salah satu komoditas perdagangan penting di dunia. Menurut Rachmat dan Sri (2009) sejak tahun

ALOKASI APBN 2009 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM SATMINKAL : DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA SATKER BELANJA PER PROVINSI

Katalog Plasma Nutfah Tanaman Pangan Balai Besar Penelitian dan Pengembangan Bioteknologi dan Sumberdaya Genetik Pertanian

BAB IV GAMBARAN UMUM OBJEK PENELITIAN. Provinsi Jawa Tengah sebagai salah satu Provinsi di Jawa, letaknya diapit

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PERIMBANGAN KEUANGAN

2016, No Cukai Hasil Tembakau untuk provinsi/kabupaten/kota yang diusulkan oleh Gubernur kepada Menteri Keuangan ditetapkan dengan Peraturan Me

Sifat : dilaksanakan pada. Nomor 4r5/K7u/Yljr/2an. NPHD paling lambat. NPHD pa.ling lambat. Jakarta, I {guatus 20 1?

LAMPIRAN XVII PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 137 TAHUN 2015 TENTANG RINCIAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA TAHUN ANGGARAN 2016

ALOKASI KURANG BAYAR DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU TAHUN ANGGARAN No Daerah DBH CHT

Daftar Daerah Tertinggal, Terdepan dan Terluar (3T)

DAFTAR KUOTA PELATIHAN KURIKULUM 2013 PAI KKG PAI KABUPATEN/KOTA TAHUN 2013

FORMULIR 3 RENCANA KERJA KEMENTRIAN/LEMBAGA (RENJA-KL) TAHUN ANGGARAN 2016

Badan Pusat Statistik

Lampiran 1 Nomor : 7569 /D.3.2/07/2017 Tanggal : 26 Juli Daftar Undangan

INFORMASI UPAH MINIMUM REGIONAL (UMR) TAHUN 2010, 2011, 2012

SALINAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 275 / KMK.06 / 2004 TENTANG

ALOKASI BLM KABUPATEN/KOTA TA.2010

DAFTAR KUOTA PELATIHAN KURIKULUM 2013 PAI PADA MGMP PAI SMA KABUPATEN/KOTA TAHUN 2013 JML. PESERTA PROVINSI

No Nama Wilayah Dampingan PMAC. Sumbar 2 2) Kab. Lima Puluh Kota 3 Ahmad Budiman 1) Kab. Indragiri Hulu

MENTERIKETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTER! KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA

SEKRETARIAT JENDERAL

LAMPIRAN XIX PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 137 TAHUN 2015 TENTANG RINCIAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA TAHUN ANGGARAN 2016

Transkripsi:

Lampiran 1 Surat No. : PR.01.03-Ca/297 Tanggal : 12 Juni 2015 Perihal : Penyampaian Hasil Sosialisasi Paket Pamsimas Hibah Insentif Kabupaten/Kota (HIK) dan Paket Hibah Khusus Pamsimas (HKP) Tahun 2015 A.Provinsi SUMATERA BARAT 1. Bupati Agam 2. Bupati Dharmasraya 3. Walikota Padang 4. Walikota Sawahlunto. 5. Bupati Lima Puluh Kota. 6. Bupati Padang Pariaman. 7. Bupati Pasaman. 8. Bupati Pasaman Barat. 9. Bupati Pesisir Selatan 10. Bupati Sijunjung. 11. Bupati Solok. 12. Bupati Solok Selatan. 13. Bupati Tanah Datar. 14. Walikota Pariaman. 15. Walikota Payakumbuh. B. Provinsi RIAU 16. Bupati Bengkalis. 17. Bupati Indragiri Hilir. 18. Bupati Indragiri Hulu. 19. Bupati Kampar. 20. Bupati Kuantan Sengingi. I 21. Bupati Rokan Hulu. C. Provinsi SUMATERA SELATAN 22. Bupati Ogan Komering Ilir. 23. Bupati Muara Enim. 24. Bupati Lahat. 25. Bupati Musi Rawas. 26. Bupati Musi Banyuasin. 27. Bupati Oku Selatan. 28. Bupati Oku Timur. 29. Bupati Ogan Ilir. D. Provinsi BANTEN 30. Bupati Lebak. 31. Bupati Serang.

E. Provinsi JAWA BARAT 32. Bupati Tasikmalaya. 33. Bupati Sumedang. 34. Bupati Subang. 35. Bupati Kuningan. 36. Bupati Garut. F. Provinsi JAWA TENGAH 37. Bupati Grobogan. 38. Bupati Blora. 39. Bupati Rembang. 40. Bupati Kudus. 41. Bupati Demak. 42. Walikota Semarang.. 43. Bupati Pati. 44. Bupati Semarang. 45. Bupati Kendal. 46. Bupati Cilacap. 47. Bupati Pekalongan. 48. Bupati Banyumas. 49. Bupati Purbalingga. 50. Bupati Banjarnegara. 51. Bupati Pemalang. 52. Bupati Tegal. 53. Bupati Brebes. 54. Walikota Pekalongan. 55. Bupati Batang. 56. Bupati Purworejo. 57. Bupati Wonosobo. 58. Bupati Magelang. 59. Bupati Klaten. 60. Bupati Karanganyar. 61. Bupati Temanggung. 62. Bupati Kebumen. 63. Bupati Wonogiri. 64. Bupati Boyolali. 65. Bupati Sragen. 66. Bupati Sukoharjo. G. Provinsi KALIMANTAN SELATAN 67. Bupati Tanah Laut. 68. Bupati Hulu Sungai Selatan. 69. Bupati Balangan. 70. Bupati Kota Baru. 71. Bupati Banjar. 72. Bupati Barito Kuala. 73. Bupati Hulu Sungai Utara.

74. Bupati Tanah Bumbu. G. Provinsi SULAWESI TENGAH 75. Bupati Poso. 76. Bupati Buol. 77. Bupati Morowali. 78. Bupati Banggai Kepulauan. 79. Bupati Tojo Una-Una. 80. Bupati Donggala. 81. Bupati Parigi Moutong. H. Provinsi SULAWESI SELATAN 82. Bupati Bulukumba. 83. Bupati Gowa. 84. Walikota Makasar. 85. Walikota Palopo. 86. Bupati Pinrang. 87. Bupati Sidenreng Rappang. 88. Bupati Tana Toraja. 89. Bupati W a j o. I. Provinsi SULAWESI BARAT 90. Bupati Majene. 91. Bupati Mamuju. 92. Bupati Mamuju Utara. J. Provinsi NUSA TENGGARA TIMUR 93. Bupati Sumba Barat. 94. Bupati Manggarai Barat. 95. Bupati Rore Ndao. 96. Bupat Timor Tengah Utara. 97. Walikota Kupang. 98. Bupati Kupang. 99. Bupati Timor Tengah Selatan. 100. Bupati Alor. 101. Bupati Lembata. 102. Bupati Sikka. 103. Bupati Manggarai. K. Provinsi GORONTALO 104. Bupati Gorontalo. 105. Bupati Pohuwato. 106. Bupati Boalemo.

L. Provinsi MALUKU 107. Bupati Maluku Tengah. M. Provinsi MALUKU UTARA 108. Walikota Tidore Kepulauan. 109. Bupati Halmahera Barat. N. Provinsi PAPUA BARAT 110. Bupati Manokwari.

Lampiran 2 : Surat No. : Tanggal : Juni 2015 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nama ibukota kabupaten/kota, tanggal surat Nomor : Kepada Sifat : Yth. Direktur Jenderal Cipta Karya Lampiran : Di Hal : Proposal Paket Pamsimas Hibah Insentif Kabupaten/Kota (HIK) Tempat Bersama ini kami mengajukan dengan hormat Proposal Paket Pamsimas-HIK. Dapat kami sampaikan bahwa Pemerintah Kabupaten/Kota. berkomitmen untuk: 1) penyediaan BLM sebesar Rp, pembiayaan Fasilitator Masyarakat (FM-HIK) dan Biaya Operasional Panitia Kemitraan (Pakem) untuk pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK melalui APBD Tahun Anggaran..; 2) penyediaan dukungan pembinaan pelaksanaan melalui SKPD terkait; 3) penyampaian salinan APBD yang menyatakan anggaran BLM APBD untuk Paket Pamsimas-HIK, FM- HIK, dan BOP Pakem tersebut paling lambat pada akhir Feb/Maret 20.; 4) menerapkan Petunjuk Teknis Paket Pamsimas-HIK. Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan. BUPATI/WALIKOTA.. (NAMA LENGKAP)

No Usulan Menu Pemanfaatan Paket Usulan Nama Desadesa/Kel Sasaran Proposal Paket Pamsimas HIK. Rencana (Target) Tambahan Penerima Manfaat (Jiwa) Biaya (Rp) Biaya Per Penerima Manfaat (Rp/jiwa) Sumber Dana APBN/APBD Tahun Anggaran (1) (2) (3) (4) (5) (6) = (5)/(4) (7) (8) TOTAL Disusun Oleh : Ketua Pokja AMPL Kabupaten/Kota.. Ketua Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Kabupaten/Kota (....) (..) Menyetujui Bupati/Walikota (....)

Petunjuk Pengisian Format 2: Format Proposal Paket Pamsimas HIK: Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Diisi sesuai urutan pengisian Diisi dengan menu pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK. Menu pemanfaatan terdiri dari pengembangan SPAM atau optimalisasi SPAM. Diisi dengan usulan nama desa-desa/kelurahan sasaran berdasarkan hasil seleksi oleh Pakem terhadap proposal desa/kelurahan untuk setiap menu pemanfaatan pada kolom (2). Data ini dilengkapi dengan lampiran berita acara hasil seleksi proposal desa/kelurahan. Diisi dengan target (rencana) tambahan penerima manfaat dari setiap desa/kel untuk masing-masing menu pemanfaatan pada kolom (2) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) Baris Total Baris jumlah komitmen APBD Baris jumlah fasilitator HIK yang akan dibiayai APBD Baris jumlah usulan pendanaan APBN Diisi dengan kebutuhan biaya dari setiap desa/kel pada masing-masing menu pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK = biaya : target tambahan penerima manfaat Diisi dengan sumber dana yang diusulkan (APBN atau APBD) Diisi dengan tahun anggaran pelaksanaan paket Pamsimas HIK. Diisi dengan total jumlah pada kolom berkenaan, kecuali pada kolom 6. Baris Total pada kolom 6 adalah hasil bagi antara total biaya dengan total target tambahan penerima manfaat Diisi dengan jumlah BLM APBD yang dialokasikan Kab/Kota. Persentase diisi dengan rasio antara BLM APBD dengan total biaya investasi Diisi dengan ancar-ancar jumlah fasilitator HIK yang dibiayai APBD berdasarkan menú pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK. Data ini digunakan untuk penyiapan pelatihan FM HIK Diisi dengan jumlah BLM APBN yang diusulkan Kab/Kota. Persentase diisi dengan rasio antara BLM APBN dengan total biaya investasi

Lampiran 3 : Surat No. : Tanggal : Juni 2015 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nama ibukota kabupaten/kota, tanggal surat Nomor : Kepada Sifat : Yth. Direktur Jenderal Cipta Karya Lampiran : Di Hal : Proposal Paket Hibah Khusus Pamsimas (HKP) Tempat Bersama ini kami mengajukan dengan hormat Proposal Paket HKP. Dapat kami sampaikan bahwa Pemerintah Kabupaten/Kota. berkomitmen untuk: 1) penyediaan BLM sebesar Rp, pembiayaan Fasilitator Masyarakat (FM-HKP) dan Biaya Operasional Panitia Kemitraan (Pakem) untuk pelaksanaan Paket HKP melalui APBD Tahun Anggaran..; 2) penyediaan dukungan pembinaan pelaksanaan melalui SKPD terkait; 3) penyampaian salinan APBD yang menyatakan anggaran BLM APBD untuk Paket HKP, FM-HKP, dan BOP Pakem tersebut paling lambat pada akhir Feb/Maret 20.; 4) menerapkan Petunjuk Teknis Paket HKP. Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan. BUPATI/WALIKOTA.. (NAMA LENGKAP)

No Usulan Menu Pemanfaatan Paket Usulan Nama Desadesa/Kel Sasaran Rencana (Target) Tambahan Penerima Manfaat (Jiwa) Proposal Paket HKP Biaya (Rp) Biaya Per Penerima Manfaat (Rp/jiwa) Sumber Dana APBN/APBD Tahun Anggaran (1) (2) (3) (4) (5) (6) = (5)/(4) (7) (8) TOTAL Disusun Oleh : Ketua Pokja AMPL Kabupaten/Kota.. Ketua Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Kabupaten/Kota (....) (..) Menyetujui Bupati/Walikota (....)

Petunjuk Pengisian Format 2: Format Proposal Paket HKP: Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Diisi sesuai urutan pengisian Diisi dengan menu pemanfaatan Paket HKP. Menu pemanfaatan Paket HKP adalah optimalisasi SPAM. Diisi dengan usulan nama desa-desa/kelurahan sasaran berdasarkan hasil seleksi oleh Pakem terhadap proposal desa/kelurahan untuk menu pemanfaatan pada kolom (2). Data ini dilengkapi dengan lampiran berita acara hasil seleksi proposal desa/kelurahan. Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) Baris Total Baris jumlah komitmen APBD Baris jumlah fasilitator HKP yang akan dibiayai APBD Baris jumlah usulan pendanaan APBN Diisi dengan target (rencana) tambahan penerima manfaat dari setiap desa/kel untuk masing-masing menu pemanfaatan pada kolom (2) Diisi dengan kebutuhan biaya dari setiap desa/kel pada menu pemanfaatan Paket HKP = biaya : target tambahan penerima manfaat Diisi dengan sumber dana yang diusulkan (APBN atau APBD) Diisi dengan tahun anggaran Paket HKP dilaksanakan. Diisi dengan total jumlah pada kolom berkenaan, kecuali pada kolom 6. Baris Total pada kolom 6 adalah hasil bagi antara total biaya dengan total target tambahan penerima manfaat Diisi dengan jumlah BLM APBD yang dialokasikan Kab/Kota. Persentase diisi dengan rasio antara BLM APBD dengan total biaya investasi Diisi dengan ancar-ancar jumlah fasilitator HKP yang dibiayai APBD berdasarkan menú pemanfaatan Paket HKP. Data ini digunakan untuk penyiapan pelatihan FM HKP. Diisi dengan jumlah BLM APBN yang diusulkan Kab/Kota. Persentase diisi dengan rasio antara BLM APBN dengan total biaya investasi

Lampiran 4: KABUPATEN YANG MEMENUHI KRITERIA HIK TAHUN 2015 NO. KABUPATEN/KOTA 1 KABUPATEN SIJUNJUNG 2 KABUPATEN PASAMAN 3 KABUPATEN MUSI BANYUASIN 4 KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN 5 KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR 6 KABUPATEN GARUT 7 KABUPATEN TANAH LAUT 8 KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN 9 KABUPATEN PEKALONGAN 10 KABUPATEN WONOGIRI 11 KABUPATEN KARANGANYAR 12 KABUPATEN MANGGARAI BARAT 13 KABUPATEN ALOR

Lampiran 5: PENILAIAN KINERJA KABUPATEN/KOTA STATUS 9 JUNI 2015 No 1 1 Provinsi, Kabupaten/Kota s/d 2013 Replikasi s/d 2014 Selisih dan Kasus Penyalahgunaan Keuangan Ada / Tidak (31/12/2014) NASIONAL 1156 1284 128 8 1.274.658 SUMATERA BARAT PESISIR SELATAN Telah Menyelesaikan Target Penerima Manfaat s/d Tahun 2013 Target Selisih 1.013.522 Telah Menyelesaikan semua Desa (REG APBN & APBD) Pamsimas s/d 2013 Jumlah Desa s/d 2013 Belum (261.136) 7627 46 7581 137 155 18 0 113.907 77.311 (36.596) 887 4 883 7 8 1 11.766 8.914 (2.852) 67 1 66 Status Dusun SBS Tk Kab/Kota (Rata2 Nas. 46,86%) 2 SOLOK 7 9 2 9.790 5.640 (4.150) 65 1 64 26,90% 3 SIJUNJUNG 12 14 2 3.211 3.761 550 63 0 63 49,57% 4 TANAH DATAR 10 13 3 8.387 9.500 1.113 67 0 67 43,88% 5 PADANG PARIAMAN 8 11 3 16.064 3.296 (12.768) 70 0 70 6 AGAM 10 12 2 15.227 10.890 (4.337) 77 0 77 49,70% 7 LIMA PULUH KOTA 7 9 2 6.921 3.899 (3.022) 68 0 68 8 PASAMAN 5 9 4 8.958 9.409 451 69 0 69 66,69% 9 SOLOK SELATAN 18 20 2 9.713 5.325 (4.388) 65 0 65 40,07% 10 DHARMASRAYA 8 13 5 8.465 2.073 (6.392) 53 0 53 51,83% 11 PASAMAN BARAT 11 13 2 6.303 8.219 1.916 65 0 65 31,45% 12 PADANG 10 13 3 6.804 3.414 (3.390) 58 2 56 28,67% 13 SAWAH LUNTO 9 7-2 2.298 2.971 673 42 0 42 82,73% 14 KOTA PARIAMAN 9 4-5 - - - 33 0 33 43,11% 15 KOTA PAYAKUMBUH 6 0-6 - - - 25 0 25 2 RIAU 113 110-3 0 118.323 68.119 (50.204) 484 2 482 16 KUANTAN SINGINGI 20 13-7 9.454 3.438 (6.016) 79 0 79 50,64% 33,55% 52,51% 31,33% 30,09%

No Provinsi, Kabupaten/Kota s/d 2013 Replikasi s/d 2014 Selisih dan Kasus Penyalahgunaan Keuangan Ada / Tidak (31/12/2014) Telah Menyelesaikan Target Penerima Manfaat s/d Tahun 2013 Target Selisih Telah Menyelesaikan semua Desa (REG APBN & APBD) Pamsimas s/d 2013 Jumlah Desa s/d 2013 Belum Status Dusun SBS Tk Kab/Kota (Rata2 Nas. 46,86%) 17 INDRAGIRI HULU 21 23 2 26.472 945 (25.527) 79 0 79 38,17% 18 INDRAGIRI HILIR 15 14-1 13.872 19.182 5.310 78 0 78 4,40% 19 KAMPAR 27 28 1 36.583 22.038 (14.545) 106 0 106 52,34% 20 ROKAN HULU 13 16 3 18.209 17.694 (515) 74 1 73 72,96% 21 BENGKALIS 17 16-1 13.733 4.822 (8.911) 68 1 67 71,23% 3 22 SUMATERA SELATAN OGAN KOMERING ILIR 89 120 31 1 99.037 9 13 4 142.728 15.906 20.671 4.765 43.691 578 1 577 83 0 83 23 MUARA ENIM 14 23 9 17.906 25.957 8.051 73 1 72 46,70% 24 LAHAT 7 11 4 4.888 6.149 1.261 60 0 60 38,99% 25 MUSI RAWAS 14 11-3 11.679 16.997 5.318 74 0 74 28,73% 26 MUSI BANYUASIN 16 22 6 8.235 10.429 2.194 72 0 72 53,54% 27 28 OGAN KOMERING ULU SELATAN OGAN KOMERING ULU TIMUR 11 17 6 8 11 3 16.150 28.875 12.725 8.698 20.714 12.016 65 0 65 72 0 72 29 OGAN ILIR 10 12 2 15.575 12.936 (2.639) 79 0 79 47,61% 4 JAWA BARAT 39 58 19 0 71.678 61.125 (10.553) 363 0 363 30 GARUT 9 12 3 19.993 36.318 16.325 75 0 75 52,32% 31 TASIKMALAYA 8 12 4 14.978 7.127 (7.851) 74 0 74 55,49% 32 KUNINGAN 6 11 5 9.233 7.799 (1.434) 69 0 69 56,52% 33 SUMEDANG 8 12 4 13.673 3.928 (9.745) 73 0 73 80,31% 34 SUBANG 8 11 3 13.801 5.953 (7.848) 72 0 72 72,15% 5 BANTEN 18 25 7 0 41.139 42.569 1.430 154 0 154 35 LEBAK 8 12 4 24.776 17.702 (7.074) 77 0 77 6,80% 36 SERANG 10 13 3 16.363 24.867 8.504 77 0 77 17,39% 46,46% 54,12% 63,69%

No 6 Provinsi, Kabupaten/Kota KALIMANTAN SELATAN s/d 2013 Replikasi s/d 2014 Selisih dan Kasus Penyalahgunaan Keuangan Ada / Tidak (31/12/2014) Telah Menyelesaikan Target Penerima Manfaat s/d Tahun 2013 Target Selisih Telah Menyelesaikan semua Desa (REG APBN & APBD) Pamsimas s/d 2013 Jumlah Desa s/d 2013 Belum 154 144-10 0 67.346 67.981 635 575 1 574 Status Dusun SBS Tk Kab/Kota (Rata2 Nas. 46,86%) 37 TANAH LAUT 17 19 2 10.947 14.201 3.254 70 0 70 66,35% 38 KOTA BARU 18 9-9 8.288 7.630 (658) 72 1 71 42,21% 39 BANJAR 20 17-3 7.913 8.787 874 71 0 71 45,89% 40 BARITO KUALA 18 21 3 6.170 3.183 (2.987) 71 0 71 24,92% 41 42 HULU SUNGAI SELATAN HULU SUNGAI UTARA 19 21 2 22 24 2 4.892 6.512 1.620 7.745 8.022 277 69 0 69 78 0 78 43 TANAH BUMBU 20 16-4 16.507 13.078 (3.429) 74 0 74 58,29% 44 BALANGAN 20 17-3 4.884 6.568 1.684 70 0 70 48,02% 7 JAWA TENGAH 271 373 102 1 529.950 332.584 (197.366) 2316 6 2310 45 SRAGEN 14 15 1 26.100 24.088 (2.012) 105 0 105 49,22% 46 GROBOGAN 9 11 2 20.848 4.145 (16.703) 76 1 75 74,46% 47 BLORA 10 17 7 Ada 18.810 8.025 (10.785) 83 0 83 54,57% 48 REMBANG 10 8-2 24.965 6.194 (18.771) 83 1 82 45,00% 49 PATI 10 14 4 37.415 12.846 (24.569) 90 0 90 54,66% 50 DEMAK 9 16 7 24.315 8.075 (16.240) 80 0 80 69,95% 51 Kab. SEMARANG 9 10 1 14.944 7.019 (7.925) 77 0 77 54,35% 52 CILACAP 8 12 4 12.769 28.637 15.868 72 0 72 41,18% 53 BANYUMAS 10 20 10 25.342 20.132 (5.210) 83 0 83 36,98% 54 PURBALINGGA 10 13 3 29.495 9.175 (20.320) 81 0 81 34,41% 55 BANJARNEGARA 7 12 5 18.779 6.827 (11.952) 73 0 73 16,94% 56 KENDAL 10 14 4 11.096 5.791 (5.305) 75 0 75 40,30% 57 BATANG 8 7-1 17.343 5.431 (11.912) 75 0 75 29,54% 58 PEKALONGAN 7 10 3 18.188 31.920 13.732 72 0 72 46,97% 48,11% 23,75%

No Provinsi, Kabupaten/Kota s/d 2013 Replikasi s/d 2014 Selisih dan Kasus Penyalahgunaan Keuangan Ada / Tidak (31/12/2014) Telah Menyelesaikan Target Penerima Manfaat s/d Tahun 2013 Target Selisih Telah Menyelesaikan semua Desa (REG APBN & APBD) Pamsimas s/d 2013 Jumlah Desa s/d 2013 Belum Status Dusun SBS Tk Kab/Kota (Rata2 Nas. 46,86%) 59 PEMALANG 10 19 9 20.001 14.144 (5.857) 76 0 76 48,32% 60 TEGAL 9 9 0 21.053 6.287 (14.766) 75 0 75 37,51% 61 BREBES 7 14 7 13.181 21.924 8.743 71 2 69 17,18% 62 KEBUMEN 9 11 2 15.018 15.057 39 78 0 78 44,28% 63 PURWOREJO 10 20 10 14.817 4.289 (10.528) 81 0 81 34,01% 64 WONOSOBO 10 13 3 22.554 24.900 2.346 84 0 84 17,34% 65 MAGELANG 9 22 13 26.300 9.507 (16.793) 81 1 80 43,56% 66 BOYOLALI 8 10 2 8.338 3.554 (4.784) 79 1 78 51,52% 67 KLATEN 8 10 2 20.512 9.011 (11.501) 77 0 77 68,13% 68 SUKOHARJO 6 10 4 14.154 5.038 (9.116) 68 0 68 63,09% 69 WONOGIRI 9 11 2 20.721 24.228 3.507 83 0 83 82,11% 70 KARANGANYAR 8 11 3 6.414 6.978 564 77 0 77 50,89% 71 TEMANGGUNG 10 15 5 17.530 6.731 (10.799) 81 0 81 46,96% 72 KOTA SEMARANG 14 13-1 8.948 2.631 (6.317) 75 0 75 73 KUDUS 5 6 1 - - 58 0 58 0,00% 74 8 KOTA PEKALONGAN NUSA TENGGARA TIMUR 8 0-8 - - 47 0 47 81 94 13 1 74.567 97.117 22.550 711 9 702 75 KUPANG 8 8 0 8.258 10.389 2.131 67 0 67 14,85% 76 ALOR 9 13 4 5.003 8.333 3.330 75 0 75 73,12% 77 LEMBATA 10 10 0 3.164 4.243 1.079 56 3 53 79,53% 78 SIKKA 8 7-1 11.925 18.824 6.899 72 1 71 49,11% 79 MANGGARAI 8 13 5 9.867 17.349 7.482 77 1 76 69,82% 80 81 MANGGARAI BARAT TIMOR TENGAH SELATAN 7 8 1 6 6 0 7.015 8.261 1.246 5.989 4.620 (1.369) 67 0 67 56 2 54 90,48% 95,10% 84,26% 93,38%

No 82 Provinsi, Kabupaten/Kota TIMOR TENGAH UTARA s/d 2013 Replikasi s/d 2014 Selisih dan 7 8 1 Kasus Penyalahgunaan Keuangan Ada / Tidak (31/12/2014) Telah Menyelesaikan Target Penerima Manfaat s/d Tahun 2013 Target Selisih 7.936 9.963 2.027 Telah Menyelesaikan semua Desa (REG APBN & APBD) Pamsimas s/d 2013 Jumlah Desa s/d 2013 Belum 64 1 63 Status Dusun SBS Tk Kab/Kota (Rata2 Nas. 46,86%) 83 ROTE NDAO 9 13 4 Ada 11.504 13.146 1.642 75 0 75 67,23% 84 SUMBA BARAT 5 6 1 3.906 1.989 (1.917) 56 1 55 65,90% 85 KOTA KUPANG 4 2-2 - - 46 0 46 100,00% 9 GORONTALO 25 21-4 0 19.794 17.028 (2.766) 198 0 198 86 BOALEMO 7 8 1 6.829 5.955 (874) 67 0 67 19,97% 87 GORONTALO 8 11 3 12.965 11.073 (1.892) 75 0 75 25,78% 88 POHUWATO 10 2-8 - - 56 0 56 35,17% 10 MALUKU 8 10 2 0 11.536 8.518 (3.018) 76 2 74 89 MALUKU TENGAH 8 10 2 11.536 8.518 (3.018) 76 2 74 77,78% 11 MALUKU UTARA 27 1-26 1 0 0 0 94 1 93 90 91 12 92 KOTA TIDORE KEPULAUAN KAB. HALMAHERA BARAT SULAWESI TENGAH BANGGAI KEPULAUAN 12 0-12 15 1-14 Ada 0 0 0 0 0 0 43 0 43 51 1 50 83 85 2 0 64.987 72.363 7.376 518 0 518 14 16 2 11.321 14.846 3.525 79 0 79 93 MOROWALI 11 9-2 5.303 3.516 (1.787) 65 0 65 50,02% 94 POSO 15 14-1 10.931 14.571 3.640 77 0 77 74,09% 95 DONGGALA 10 11 1 15.678 16.073 395 80 0 80 21,26% 96 BUOL 14 13-1 6.273 5.160 (1.113) 72 0 72 29,07% 97 PARIGI MOUTONG 10 13 3 10.714 11.384 670 74 0 74 98 TOJO UNA-UNA 9 9 0 4.767 6.813 2.046 71 0 71 33,90% 13 SULAWESI BARAT 35 25-10 2 8.323 9.915 1.592 169 12 157 99 MAMUJU 10 7-3 - - 58 0 58 29,67% 70,73% 12,79% 70,35% 18,10% 33,11%

No Provinsi, Kabupaten/Kota s/d 2013 Replikasi s/d 2014 Selisih dan Kasus Penyalahgunaan Keuangan Ada / Tidak (31/12/2014) Telah Menyelesaikan Target Penerima Manfaat s/d Tahun 2013 Target Selisih Telah Menyelesaikan semua Desa (REG APBN & APBD) Pamsimas s/d 2013 Jumlah Desa s/d 2013 Belum Status Dusun SBS Tk Kab/Kota (Rata2 Nas. 46,86%) 100 MAJENE 10 12 2 Ada 8.323 9.915 1.592 58 0 58 7,22% 101 MAMUJU UTARA 15 6-9 Ada - - 53 12 41 16,53% 14 SULAWESI SELATAN 67 47-20 1 51.850 13.222 (38.628) 433 3 430 102 BULUKUMBA 7 9 2 18.375 1.570 (16.805) 62 1 61 5,19% 103 WAJO 12 10-2 12.953 1.593 (11.360) 65 0 65 60,91% 104 SIDENRENG RAPPANG 14 7-7 7.624 1.422 (6.202) 58 0 58 105 TANA TORAJA 7 10 3 Ada (BPKP) 12.898 8.637 (4.261) 71 1 70 82,72% 106 GOWA 5 5 0 - - 53 0 53 47,47% 107 KOTA MAKASSAR 10 6-4 - - 57 0 57 49,21% 108 KOTA PALOPO 2 0-2 - - 12 0 12 16,67% 109 PINRANG 10 0-10 - - 55 1 54 23,64% 15 PAPUA BARAT 9 16 7 1 2.221 2.942 721 71 5 66 110 MANOKWARI 9 16 7 Ada (PPM) 2.221 2.942 721 71 5 66 64,04% 7,35%