SURAT PERJANJIAN No. /SP3/GCK/YAPENA/2015 Pada hari ini..., tanggal Bulan.... tahun... telah terjadi perjanjian antara : 1. : Jami in Bertindak untuk, atas nama dan secara syah mewakili GRIYA CINTA KASIH Jabatan : Pelaksana Tugas Ketua Pengurus Griya Cinta Kasih. : Dusun Sidowaras RT.001/RW.008, Desa Sumbermulyo, Kecamatan Jogoroto, Kabupaten Jombang, Jawa Timur. No. Telp : 0321-879797/082142716494/081553240845 Selanjutnya disebut Pihak Pertama 2. :... (.. th) :... No. Telp :...... Status :... dan penanggung jawab dari (... th) Selanjutnya disebut Pihak Kedua Dengan ini mengadakan perjanjian dengan kesepakatan sebagai berikut : 1. Pihak Kedua selaku orang tua dan atau wali pengampuan dan atau keluarga dari.... ( th), yang selanjutnya disebut Kelayan dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa anak dan atau orang tersebut diatas sedang menderita sakit mental dan kejiwaan. 2. Pihak Kedua telah mengetahui, mengerti, memahami dan menyetujui seluruh proses dan atau tindakan perawatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama pada kelayan. 3. Pihak Kedua Telah melakukan musyawarah keluarga dan diketahui oleh aparat desa setempat yang kemudian menyerahkan dan mempercayakan Kelayan kepada Pihak Pertama untuk selanjutnya dilakukan tindakan dan proses perawatan sesuai dengan prosedur yang diterapkan Pihak Pertama. 4. Pihak Kedua sanggup menceriterakan secara jujur dan terbuka tentang kebiasaan sehari-hari kelayan, latar belakang keluarga dan penyakit yang pernah atau sedang diderita oleh Kelayan. 5. Pihak Kedua bersedia memenuhi seluruh persyaratan surat menyurat (menandatangani Surat perjanjian, Surat Persetujuan Tindakan dan Perawatan, Surat Kuasa Penjemputan serta Surat Pernyataan Penyerahan) dengan melampirkan foto copy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga penanggung jawab dan kelayan serta berkas pendukung lainnya. 6. Pihak Kedua akan mengusahakan semua kebutuhan harian Kelayan, Pakaian (dianggap hilang), perlengkapan mandi dan 20 kg beras setiap bulan. 7. Jika Pihak Kedua tidak mampu mengusahakan semua kebutuhan harian Kelayan seperti pada poin 6 maka semua kebutuhannya akan diusahakan oleh Pihak Pertama. 8. Pihak Kedua bersedia menerima, mengikuti dan mendukung semua proses tindakan perawatan atau terapi yang dilakukan oleh Pihak Pertama pada Kelayan. 9. Pihak Kedua bersedia menjenguk Kelayan paling lambat 1 (Satu) bulan sekali dan 2 (Dua) minggu pertama dilarang menjenguk. 10. Apabila dalam kurun waktu 2 (Dua) bulan Pihak Kedua tidak menjenguk Penderita dan tidak ada komunikasi pada pihak pertama, maka Pihak Pertama akan mengembalikan Kelayan pada Pihak Kedua. 11. Pihak Kedua berhak memperoleh Kuitansi Penerimaan Sumbangan jika memberikan sumbangan pada Pihak Pertama.
12. Pihak Kedua bersedia membuat Surat Kuasa Penjemputan Kelayan yang dilampiri Foto Copy Kartu Identitas penerima kuasa jika penjemputan dilakukan oleh orang lain. 13. Harap di sertakan Foto berwarna kelayan 3x4 sebanyak 4 lembar 14. Pihak Pertama bertanggung jawab sebatas dalam hal proses perawatan Kelayan selama dalam kepercayaan yang diberikan oleh Pihak Kedua (Pulang dan Melarikan diri sudah bukan tanggung jawab kami). 15. Pihak Pertama tidak memastikan dan tidak menjamin kesembuhan Kelayan. 16. Pihak Pertama tidak meminta sesuatu dalam bentuk apapun untuk kepentingan pribadi dari salah satu anggota (Pengurus) Pihak Pertama pada Pihak Kedua. 17. Pihak Pertama tidak memberikan mandat kepada siapapun untuk meminta sesuatu dalam bentuk apapun pada Pihak Kedua. 18. Jika Kelayan sakit yang membutuhkan perawatan medis lanjutan maka Pihak Pertama akan merujuknya dan Pihak Kedua bersedia menjaga dan menanggung seluruh pembiayaan dan admnistrasinya 19. Jika terjadi hal-hal yang diluar dugaan dan kemampuan Pihak Pertama (Meninggal Dunia tanpa sebab yang tidak diketahui pihak pertama, karena sakit dan atau perkelahian, Melarikan Diri/kabur, Sakit atau terluka) maka Pihak Kedua tidak akan mengajukan tuntutan baik secara hukum, ekonomi maupun sosial kepada Pihak Pertama. 20. Hal-hal lain yang belum diatur dalam surat perjanjian ini maka kedua belah pihak akan melakukan musyawarah untuk mencapai mufakat. 21. Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta berakhir sampai dikehendaki kedua belah pihak Surat Perjanjian ini kami buat dan sepakati dalam kondisi sadar, sehat jasmani maupun rohani dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Pihak Pertama Pelaksana Tugas Pengurus Griya Cinta Kasih..., Pihak Kedua an. Keluarga dan kerabat Jami in. Mengetahui Saksi-saksi Perwakilan Keluarga Ketua RW Ketua RT NB. Tanda tangan dan stempel harus lengkap Jika tidak lengkap akan kami tolak.
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN PERAWATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : No. Telp Status :.... :. :. : Keluarga dan atau wali pengampuan dan atau penanggung jawab dari....... ( Th) Setelah mengetahui dan menimbang segala tanggung jawabnya, dengan ini saya atas nama keluarga dan kerabat MENYETUJUI semua tindakan dan perawatan yang dilakukan oleh Griya Cinta Kasih.., Mengetahui, An. Keluarga dan Kerabat..
SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN Yang bertanda tangan dibawah ini : No.Telp : : : Dengan ini menyatakan bahwa hari ini.. tanggal Bln....Thn.20 saya selaku dan penanggung jawab dari... telah mengantarkan dan menyerahkan anak atau keluarga saya kepada Griya Cinta Kasih, untuk selanjutnya dilakukan perawatan dan tindakan sesuai dengan prosedur yang diterapkan. Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun setelah mengetahui dan menimbang segala tanggung jawabnya.., Mengetahui, An. Keluarga dan Kerabat..
SURAT KUASA PENJEMPUTAN Yang bertanda tangan di bawah ini : No. Telp Hubungan : : : : Keluarga dan atau wali pengampuan dan atau penanggung jawab dari... Dengan ini MEMBERIKAN KUASA PENUH kepada : : Jami in Bertindak untuk dan atas nama serta secara syah mewakili Griya Cinta Kasih. Jabatan : Ketua Pengurus Yayasan Penuh Warna selaku Pelaksana Tugas Ketua Pengurus Griya Cinta Kasih. : Griya Cinta Kasih, Dusun Sidowaras Rt. 001 / Rw. 008, Desa No. Telp : 0321-879797 Sumbermulyo, Kecamatan Jogoroto, Kabupaten Jombang. Untuk menjemput anak, keluarga dan atau kerabat kami dikarenakan satu dan lain hal kami tidak mampu untuk membawa dan menyerahkanya ke Griya Cinta Kasih, Yayasan Penuh Warna. Surat Kuasa ini kami buat dalam kondisi sehat jasmani dan rohani, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun dengan menimbang segala tanggung jawabnya.., Mengetahui, An. Keluarga dan Kerabat..
STATUS PENDERITA Nomor Registrasi :... :... NIK :. :.... Tempt.Tgl.Lahir Jenis Kelamin :..(... Thn.) : Laki-laki/Perempuan Tanggal Masuk :... Hasil Observasi Awal : 1. Keluhan Utama 2. Riwayat 3. Pemeriksaan fisik 4. Status Gangguan Kejiwaan a. Berat b. Sedang c. Ringan Ket : Coret yang tidak perlu 5. Tindakan / Perawatan Awal a... b... c... Penerima
STATUS PENANGGUNG JAWAB Nomor Registrasi :... :... NIK :. :... Tempt Tgl.lahir Jenis Kelamin :.. ( Thn.) : Laki-laki/Perempuan Hasil Observasi Awal : 1. Status hubungan dengan Penderita 2. Pekerjaan Penanggung jawab 3. Perawatan yang sudah dilakukan pada penderita oleh penanggung jawab setiap harinya, sebutkan!!! 4. Tanda Tangan Anggota Keluarga Yang setuju penderita di titipkan di Yayasan Penuh Warna Griya Cinta Kasih setelah mengerti dan memahami surat perjanjian dan berkas lainnya sebagaimana terlampir. No. Status Hubungan Tanda Tangan 1. 2. 3. 4. NB. Melampirkan FC KTP/SIM yang masih berlaku 6000