APLIKASI PEMBUKAAN REKENING / PERUBAHAN INFORMASI NASABAH PERORANGAN Application for Account Opening /Maintenance Individual NOMOR CIF : CIF Number CABANG: Branch TANGGAL : Date Tgl Date Bulan Month Tahun Year HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK/Fill in with Block Letters Bertindak untuk On Behalf of 1. Diri sendiri On myself 2. Pihak lain / Benefecial Owner Other Parties/ Beneficial Owner DATA PRIBADI/Personal Data (Wajib diisi/ Mandatory Field) Panggilan : Bapak/ Mr Ibu / Mrs Nona/ Miss Lainnya (Other) Salutation Nama Lengkap : Full Name Nama Sesuai Identitas : Name per Identity Nama Alias (jika ada/ tanpa singkatan ) Alias name (if any / without abbreviation) : Jenis Kelamin : Pria Wanita Sex Male Female Tempat & Tanggal Lahir... - - Status Kependudukan : Penduduk Non Penduduk Place & Date of birth Residential Status Resident Non Resident Kewarganegaraan : Indonesia Lainnya / sebutkan. Nationality Agama : Islam/Moslem Protestan/Christian Katolik/Catholic Hindu/ Hinduism Religion Budha/ Buddhism Lainnya/Others Pendidikan Terakhir : S2/S3 Master/Doktor/Postgraduate/PhD S1 Sarjana/Bachelor Diploma/Diploma Latest Education Level SMU dan sederajat/senior High School SLTP dan sederajat/junior High School Lainnya/Others... Status Perkawinan : Lajang/Single Menikah/Married Lainnya /Others Marital Status Nama Gadis Ibu Kandung : Mother s Maiden Name 1
DOKUMEN IDENTITAS / Identity Documents (Wajib Diisi /Mandatory Field) Jenis Identitas : KTP Paspor SIM KIMS KITAS Identity Card Type Lainnya/(sebutkan).. Nomor Identitas : Identity Number Tempat Dikeluarkan Identitas : Berlaku Hingga - - Place of Identity Issued Expiry date Nomor NPWP : Tax Identity Number Tempat Diterbitkan NPWP : Tanggal Terdaftar - - Place of Tax Identity Number Issued Registration date DATA PEKERJAAN/Occupation Data (Wajib diisi/ Mandatory field) Pekerjaan Sekarang : Pelajar/mahasiswa Pegawai Negeri Ibu Rumah Tangga Current Job Students Government Officials Household Wife Wiraswasta Pensiunan Karyawan Swasta Lainnya (sebutkan) Enterprise Retired Employee Private Employee Jabatan : Occupation Status Pekerjaan : Tetap/Permanent Kontrak/Contract Honorer/Non-Permanent Paruh waktu/part Time Job Status Lainnya/Sebutkan.. Nama Perusahaan : Bidang Usaha : Company Name Nature of Business Alamat Perusahaan : Company Address Kota/ City : Negara/ Country : INFORMASI ALAMAT/Address Information (Wajib diisi/ Mandatory field) Alamat lengkap sesuai Identittas : Identity Address Kota/ City : Kode Pos/Postal Code : Negara /Country : Alamat Tinggal Sekarang : Residential Address (if different with Identity address) Kota/ City : Kode Pos/Postal Code Negara /Country : Status Tempat Tinggal : RumahMilikSendiri/OwnHouse Rumah Milik Keluarga/Family s House Residential Status Rumah Dinas/Instansi/Company Housing Rumah Sewa/Kontrakan/Rented House Rumah Kost/Boarding House Apartemen/ Apartment Alamat Surat- Menyurat : Rumah Sesuai ID/House per ID Kantor/Office Rumah Tempat Tinggal/Resident Mailing Address Tidak Dikirim/No mail delivering Ambil Sendiri/Picked up Lainnya/Other Telepon Rumah :. Telepon Selular :. Home Phone Cellular phone Telepon Kantor :.. E- mail :. Office Phone E- mail Fax :. Lainnya :... Fax Others JENIS REKENING Tabungan Giro Deposito Lainnya Type of account Savings current account time deposit 2
SUMBER DANA / Source od Fund (Wajib diisi/ Mandatory field) SUMBER DANA Gaji Hasil Investasi Tabungan Professional Source of Fund Salary Return of Investment Savings Profession Bisnis Komisi Business ownership Commission Lainnya (sebutkan). Pendapatan per Tahun (Periode 1 (satu) Tahun Terakhir) : s/d Rp.100 juta Rp.100 Juta-Rp.500 Juta Annual Income (Last 1 year period) Rp.500 Juta- Rp.1 miliar Rp.1 miliar -Rp. 10 miliar Rp.10 miliar - Rp.100 miliar > Rp.100 miliar Tujuan Pembukaan Rekening : Purpose of Opening Account Tabungan Saving Investasi Investment Transaksi usaha Business Transaction Pinjaman/ Kredit Loan/ Credit Lainnya (sebutkan) Perkiraan Jumlah Transaksi per Tahun : 12 Transaksi > 12-24 Transaksi > 24-36 Transaksi Annual Frequency Estimated Transaction > 36-48 Transaksi > 48 Transaksi Perkiraan Nilai Transaksi per tahun : s/d Rp.10 juta Rp.10 Juta-Rp.100 Juta Rp.100 Juta- Rp.500 Juta Annual Estimated Transaction Rp.500 Juta -Rp. 1Miliar Rp.1 Miliar Rp 10 Miliar Rp.10 Miliar Nilai maksimum transaksi normal per bulan : Rp Maximum amount normal transaction per month Rata rata Frekuensi Transaksi Uang Masuk per Bulan : 0-10 kali 11-20 kali 21-30 kali Lainnya Average of incoming money frequency per month Rata-rata Frekuensi Transaksi Uang Keluar per Bulan : 0-10 kali 11-20 kali 21-30 kali Lainnya Average of incoming money frequency per month Rekening di Bank Lain Yang Dimiliki (jka ada) : Nama bank : Any account in other Bank (if any) Bank s name Kantor Cabang Branch : Nomor Rekening di Bank lain : Account number at other s Bank DATA PRIBADI BENEFECIAL OWNER PERORANGAN (Wajib Diisi)/ Personal Data for Individual Beneficial (mandatory field) *Beneficial owner adalah setiap orang yang merupakan pemilik sebenarnya dari dana yang ditempatkan pada Bank, mengendalikan transaksi nasabah, memberikan kuasa untuk melakukan transaksi, mengendalikan badan hukum dan/atau merupakan pengendali akhir dari transaksi yang dilakukan melalui badan hukum atau berdasarkan suatu perjanjian. Beneficial Owner is any person that owns funds, controls applicant transactions, confer power of attorney with regards to engaged transactions, and/or controls through a legal entity or an agreement, including source of fund. Fotokopi dari identitas Beneficial Owner wajib dilampirkan. Copy of valid Identity of Beneficial Owner must be attached A. PERORANGAN (*Bank berhak untuk memperoleh dokumen berupa surat penugasan, surat perjanjian, surat kuasa atau bentuk lainnya yang membuktikan hubungan hukum antara calon nasabah atau walk in customer dengan Beneficial Owner/ Bank reserves the right to obtain documents such as : assignment letter, agreement, proxy letter or other form that prove the legal relation between the prospective customer or walk in customer with Beneficial Owner ) Panggilan : Bapak/ Mr Ibu / Mrs Nona/ Ms Lainnya (Other) Salutation Nama Lengkap : Full name 3
Nama Sesuai Identitas : Name per Identity Nama Panggilan/Alias (jika ada/ tanpa singkatan) : Alias name (if any /without abbreviation) Hubungan Dengan Pemohon Relationship with Applicant : Gelar : Jenis Kelamin : Pria Wanita Title Sex Male Female Tempat dan Tanggal Lahir : Status Kependudukan : Penduduk Non Penduduk Place & Date of birth tgl Residential Status Resident Non Resident Tgl bulan tahun Jenis Identitas : KTP Paspor SIM KIMS KITAS Identity Card Type Lainnya/sebutkan.. Nomor Identitas : Identity Number Tempat Diterbitkan Identitas : Berlaku Hingga - - Place of Identity Issued Expiry date Kewarganegaraan : Indonesia Lainnya /sebutkan. Nationality Others/specified Nomor NPWP : ID Tax Number Tempat Diterbitkan NPWP : Tanggal Terdaftar - - Place of Tax Id Number Issued Registration date Agama : Islam/Moslem Protestan/Christian Katolik/Catholic Hindu/ Hinduism Religion Budha/ Buddhism Lainnya/Others Pendidikan Terakhir : S2/S3 Master/Doktor/Postgraduate/PhD S1 Sarjana/Bachelo Diploma/Diploma Latest Education Level SMU dan sederajat/senior High School SLTP dan sederajat/junior High School Lainnya/Others Status Perkawinan : Lajang/Single Menikah/Married Lainnya /Others Marital Status Status Pekerjaan : Tetap/Permanent Kontrak/Contract Honorer/Non-Permanent Paruh waktu/part Time Job Status Lainnya/ (sebutkan) Others(specified) Nama Gadis Ibu Kandung Mother s Maiden Name : Pekerjaan Sekarang : Pelajar/mahasiswa Pegawai Negeri Ibu Rumah Tangga Current Job Students Government Officials Household Wife Wiraswasta Pensiunan Karyawan Swasta Lainnya (sebutkan) Enterprise Retired Employee Private Employee Jabatan : Occupation Nama Perusahaan : Bidang Usaha :... Company Name Nature of Business Alamat Perusahaan : Company Address Kota/ City : Negara/ Country : 4
INFORMASI ALAMAT/ Address Information (Wajib diisi/ mandatory field) Alamat lengkap sesuai Identitas Identity Address Kota/ City : Kode Pos/Postal Code : Negara /Country : Alamat Tinggal Sekarang Residential Address (jika berbeda dengan Identity) : Kota/City : KodePos/Zip Code Status Tempat Tinggal: Rumah Milik Sendiri/Own House Rumah Milik Keluarga/Family s House Residential Status Rumah Dinas/Instansi/Company Housing Rumah Sewa/Kontrakan/Rented House Rumah Kost/Boarding House Apartemen/ Apartment Alamat Surat- Menyurat Rumah Sesuai ID/House per ID Kantor/Office Rumah Tempat Tinggal/Resident Mailing Address Tidak Dikirim/No mail delivering Ambil Sendiri/Picked up Lainnya(sebutkan) Other (specified) Telepon Rumah. Telepon Selular. Home Phone Cellular phone Telepon Kantor.. E- mail. Office Phone E- mail Fax Lainnya.. Fax Others SUMBER DANA/ Source of Fund (Wajib diisi/ Mandatory field) SUMBER DANA Gaji Hasil Investasi Tabungan Komisi Source of Fund Salary Return of Investment Savings Commission Professional Bisnis Lainnya (sebutkan) Professional Business ownership Pendapatan per Tahun (Periode 1 (satu) Tahun Terakhir) : s/d Rp.100 juta Rp.100 Juta-Rp.500 Juta Annual Income (Last 1 year period) Rp.500 Juta- Rp.1 miliar Rp.1 miliar -Rp. 10 miliar Rp.10 miliar - Rp.100 miliar > Rp.100 miliar Rekening di Bank Lain Yang Dimiliki (jika ada) : Nama Bank : Bank s name Kantor Cabang Branch : Nomor Rekening di Bank lain : Account number at other s Bank DATA PRIBADI BENEFECIAL OWNER NON-PERORANGAN (WAJIB DIISI)/ Personal Data for Non-Individual Beneficial Owner (mandatory field) *Beneficial owner adalah setiap orang yang merupakan pemilik sebenarnya dari dana yang ditempatkan pada Bank, mengendalikan transaksi nasabah, memberikan kuasa untuk melakukan transaksi, mengendalikan badan hukum dan/atau merupakan pengendali akhir dari transaksi yang dilakukan melalui badan hukum atau berdasarkan suatu perjanjian. Beneficial Owner is any person that owns funds, controls applicant transactions, confer power of attorney with regards to engaged transactions, and/or controls through a legal entity or an agreement, including source of fund. Fotokopi dari identitas Beneficial Owner wajib dilampirkan. Copy of valid Identity of Beneficial Owner must be attached B. BADAN USAHA Bentuk Badan Usaha : Type of entity (1) Perusahaan Perorangan/ Sole Proprietorship (2) Firma /CV/ Firm/ Partnership (3) Perseroan Terbatas/ limited liability (4) Koperasi/Cooperative (5) Yayasan/ Foundation Lainnya/Others 5
Nama lengkap Badan Usaha : Bidang usaha : Full name of business entity Nature of business Hubungan Dengan Pemohon Relationship with Applicant : Alamat Lengkap Badan Usaha : Full address of business entity Kota/ City : Kode Pos/Postal Code Negara /Country : Telepon : Faksimile Phone Fax Nomor NPWP : Tax ID Number Tempat dikeluarkan NPWP :... Tanggal Terdaftar :.. Place of Tax ID Number Issued Registration date Nomor Izin Usaha : diterbitkan oleh tanggal Business license number Issued by dated Tempat dan Tanggal Pendirian Badan Usaha : - - Place and date of establishment of business entity Laporan Keuangan Tahunan yang sudah diaudit tahun : ( dilampirkan laporan keuangan terakhir) Audited financial Report year (to be attached for last financial report) Susunan Pengurus Management Structure Jabatan Position Nama Name Nomor Identitas Identity Number Nomor NPWP Tax ID Number Kewarganegaraan Nationality Struktur Komposisi Kepemilikan/ Pemegang Saham Structure of ownership / shareholders composition Name/Name No. Tanda Pengenal KTP/SIM/Paspor)/ Akta Pendirian ID number /Deed of Establishment Tanggal Tanda Pengenal/ Tanggal Akta Date of ID number/ Date of Deed Nomor NPWP Tax ID Number Kewarganegaraan Nationality WNA/WNI Negara Country Kepemilikan (%) Percentage % 6
SUMBER DANA/ Source of Fund (Wajib diisi/ Mandatory Field) Sumber Dana : Source of Fund Pendapatan Usaha/Business Income Hasil Investasi/ Return of Investment Hibah/Sumbangan/ Grants/Donation Pinjaman yang Diterima/Loan Received Lainnya/Others Pendapatan Usaha per Tahun (Periode 1 (satu) Tahun Terakhir) : s/d Rp.100 juta Rp.100 Juta-Rp.500 Juta Annual Income (Last 1 year period) Rp.500 Juta- Rp.1 miliar Rp.1 miliar -Rp. 10 miliar Rp.10 miliar - Rp.100 miliar > Rp.100 miliar Laba Usaha per Tahun (Periode 1(satu) Tahun Terakhir) : s/d Rp.100 juta Rp.100 Juta-Rp.500 Juta Annual Profit (Last 1 year period) Rp.500 Juta- Rp.1 miliar Rp.1 miliar -Rp. 10 miliar Rp.10 miliar - Rp.100 miliar > Rp.100 miliar Rekening di Bank Lain Yang Dimiliki (Jika Ada) : Nama Bank : Any account in other bank (if any) Bank s name Kantor Cabang Branch : Nomor Rekening di Bank Lain : Account number at other s Bank Dalam kedaan darurat, mohon agar dapat diberikan nama, alamat dan no. telepon yang dapat dihubungi sewaktu-waktu oleh pihak Bank (WAJIB DIISI) For emergency situation please state the name, address and please number of contact (MANDATORY FIELD ) Nama Lengkap/Full name Alamat terakhir/address Hubungan dengan pemohon/relationship Kota/City Sektor usaha/business Type No. Telepon rumah/phone SAYA/KAMI MENYATAKAN BAHWA : I/We certify that PERSETUJUAN/Agreement 1. DATA/ INFORMASI IDENTITAS SERTA SUMBER DANA YANG DIBERIKAN/ DICANTUMKAN PADA FORMULIR APLIKASI (TERMASUK DATA/INFORMASI IDENTITAS SERTA SUMBER DANA MENGENAI BENEFICIARY OWNER, SESUAI DENGAN KEADAAN) INI ADALAH BENAR DAN LENGKAP. BILAMANA DI KEMUDIAN HARI DAPAT DIBUKTIKAN BAHWA DATA ATAU INFORMASI TERSEBUT TIDAK BENAR, MAKA BANK ANDARA BERHAK MEMBLOKIR DAN/ATAU MENUTUP REKENING SECARA SEPIHAK DAN/ATAU MEMINTA KETERANGAN KEPADA NASABAH. Data/ Information Identity and source of funds stated in this form (including data/information identity and source of funds regarding Beneficiary Owner, as the case may be) is accurate and complete. When in the future is proven that the data or information is not true, Bank Andara is entitled to suspend or closing the account unilaterally and/ or ask the information to the customer. 2. BANK ANDARA BERHAK MELAKUKAN PEMERIKSAAN DOKUMEN TERHADAP KEBENARAN DATA YANG SAYA/KAMI BERIKAN. NASABAH BERTANGGUNG JAWAB SEPENUHNYA ATAS DATA ATAU INFORMASI YANG DIBERIKAN KEPADA BANK ANDARA DAN MEMBEBASKAN BANK ANDARA DARI SEGALA TUNTUTAN DAN/ ATAU GUGATAN DALAM BENTUK APAPUN SEHUBUNGAN DENGAN DATA ATAU INFORMASI YANG DIBERIKAN OLEH NASABAH. Bank Andara reserves its right to perform examination against correctness of the data I/ we have provided. Customer shall responsible for data or information have provided to Bank Andara and release Bank Andara from any claim or action whatsoever in relation to data or information is provided by customer. 3. BANK ANDARA TELAH MEMBERIKAN PENJELASAN YANG CUKUP MENGENAI KARAKTERISTIK PRODUK YANG AKAN SAYA/KAMI GUNAKAN DAN SAYA/KAMI TELAH MEMBACA, MENGERTI DAN MENYETUJUI SEGALA KONSEKUENSI PENGGUNAAN PRODUK DIMAKSUD TERMASUK TETAPI TIDAK TERBATAS PADA MANFAAT, RESIKO, PERHITUNGAN BUNGA, MARGIN KEUNTUNGAN, JANGKA WAKTU BERLAKU PRODUK, PENERBIT PRODUK, PERSYARATAN, PROGRAM PENJAMINAN, DAN BIAYA-BIAYA YANG MELEKAT PADA PRODUK DIMAKSUD. Bank Andara has delivered sufficient explanation to the characteristics of the products that I/ we will use and I/ we have read, understood and agree to all consequences of utilization of the referred products including without limitation to the benefit, risk, interest calculation, profit margin, period of the product, issuer of the product, terms and conditions, guarantee program and all charges attached to the products. 4. DENGAN INI SAYA/KAMI SETUJU DAN MEMBERIKAN KUASA KEPADA BANK ANDARA YANG TIDAK DAPAT DIBATALKAN SECARA SEPIHAK OLEH SAYA/KAMI UNTUK MENDEBET REKENING SAYA/KAMI DALAM RANGKA PEMBAYARAN-PEMBAYARAN TERSEBUT DIATAS. 7
I/we hereby agree and give irrevocable authority to Bank Andara to debit my/ our account in respect of the payments as mentioned above. 5. SAYA/KAMI BERTANGGUNG JAWAB DAN TERIKAT DENGAN SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU UNTUK SETIAP PENAMBAHAN FASILITAS LAYANAN (YANG AKAN DIBERITAHUKAN TER LEBIH DAHULU OLEH BANK ANDARA DALAM BENTUK DAN MELALUI SARANA APAPUN DENGAN MEMPERHATIKAN KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU). I /we responsible and to be bound by the terms which apply to any additional service facility (with prior notice from Bank Andara in the form or any other means with refer to the prevailing laws and regulations) 6. SAYA/KAMI SETUJU BAHWA BANK ANDARA DAPAT MEMBERIKAN INFORMASI SEHUBUNGAN DENGAN DIRI NASABAH MAUPUN DATA KEUANGAN NASABAH YANG ADA PADA BANK ANDARA KEPADA PIHAK LAIN SESUAI KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG- UNDANGAN YANG BERLAKU TERMASUK TETAPI TIDAK TERBATAS PADA LEMBAGA PEMERINTAHAN YANG BERWENANG, ANAK PERUSAHAAN, AFILIASI ATAU PERUSAHAAN-PERUSAHAAN TERKAIT LAINNYA YANG DIANGGAP PANTAS OLEH BANK ANDARA DENGAN MEMPERHATIKAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU DI REPUBLIK INDONESIA. I/ we agree that Bank Andara may give information in relation to the costumer data, customer and customer s financial information at Bank Andara to the other party with refer to the prevailing regulations including without limitation to the government authority, branch(es), affiliation or related party which shall be deemed as appropriate by Bank Andara with respect to the prevailing laws and regulation in Indonesia. 7. BANK ANDARA BERHAK UNTUK MENOLAK, MEMBATALKAN DAN/ ATAU MENUTUP REKENING NASABAH APABILA DIKETAHUI SUMBER DANA NASABAH DIKETAHUI BERASAL DARI TINDAK PIDANA DAN/ATAU DOKUMEN IDENTITAS YANG DIBERIKAN NASABAH TERNYATA TIDAK BENAR ATAU PALSU ATAUPUN MELANGGAR KETENTUAN DALAM PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU. Bank Andara has the right to reject, cancel and/ or close the customer s account if it is found that the customer s source of fund is resulting from criminal act and/ or identity documents is given by the customer is not true or false or violate the provision in the prevailing regulations. 8. SAYA/ KAMI SETUJU DAN TUNDUK PADA SYARAT DAN KETENTUAN YANG BERLAKU PADA BANK ANDARA TERMASUK TETAPI TIDAK TERBATAS PADA SYARAT-SYARAT UMUM PEMBUKAAN REKENING YANG MERUPAKAN BAGIAN DAN MENJADI SATU KESATUAN YANG TIDAK TERPISAHKAN DARI APLIKASI REKENING INI. I/ we agree and comply with the terms and conditions at Bank Andara including without limitation to the General Terms of Account Opening which an integral and inseparable part of this application for account opening 9. BANK MEMILIKI HAK SEPENUHNYA UNTUK TIDAK MENERIMA DAN/ATAU MENOLAK APLIKASI PEMBUKAAN REKENING TANPA MEMBERIKAN PENJELASAN MENGENAI ALASAN BANK, DAN BANK MEMILIKI HAK SEPENUHNYA UNTUK MEMBATALKAN DAN/ATAU MENUTUP REKENING NASABAH SESUAI DENGAN KEBIJAKAN BANK. Bank has the fully right to accept and/or reject the application of opening account without give the explanation, and Bank has the fully right to cancel and/or close the customer s account in accordance to Bank policies. Nasabah Customer TERIMA KASIH ATAS KEPERCAYAAN ANDA PADA BANK ANDARA Thank you for Banking with us DIISI OLEH BANK /Filled Out By Bank Kode Bisnis Unit yang menangani Kode Bidang Usaha : : Status Nasabah : Potensial/Prima Khusus Biasa Tanpa Rekening Walk in Customer Menjadi Nasabah sejak : 8