NOTARIS
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI LEMBAGA/PROFESI PENUNJANG DALAM RANGKA PRIVATISASI PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk No : FST/CSC/029/P/VIII/2010 Tim Privatisasi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk mengundang pihak pihak yang mempunyai kualifikasi untuk berpartisipasi dalam pengadaan Lembaga/Profesi Penunjang Pasar Modal dalam rangka privatisasi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, untuk mengikuti prakualifikasi NOTARIS (NT) dengan persyaratan sebagai berikut : A. Dokumen Prakualifikasi 1. Surat Pernyataan minat untuk mengikuti pengadaan Lembaga/Profesi Penunjang NT (formulir 1). 2. Surat Pernyataan Integritas (formulir 2). 3. Formulir Isian Prakualifikasi NT (formulir 3), yang dilengkapi dengan lampiranlampiran yang diwajibkan. 4. Surat Pernyataan tentang keabsahan dokumen (formulir 4). 5. Surat Pernyataan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, usaha tidak sedang dihentikan, dan atau Direksi yang berwenang menandatangani kontrak atau kuasanya tidak sedang menjalani hukuman/sanksi Pidana. Catatan : Setiap pernyataan ditandatangani di atas materai Rp 6000, (enam ribu rupiah). B. Penyerahan Dokumen Prakualifikasi Surat pernyataan untuk mengikuti prakualifikasi beserta seluruh dokumen persyaratan sebanyak 1 (satu) set asli dan 2 (dua) copy dalam 1 (satu) amplop dengan mencantumkan kode NT, yang ditujukan kepada : Ketua Tim Privatisasi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk Diserahkan paling lambat pada : Hari/tanggal : Senin, 30 Agustus 2010 Waktu : 14.00 WIB Tempat : Ruang Sekretariat Tim Privatisasi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk Plaza Mandiri Lantai 3, Strategy & Performance Group Jl. Jenderal Jend. Gatot Subroto Kav 36 38 Jakarta (10220) Telpon : (021) 5268259
FORMULIR 1 SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN LEMBAGA/PROFESI PENUNJANG NOTARIS DALAM RANGKA PRIVATISASI PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama : Alamat : Telepon/ Fax : Email : Dengan ini kami menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Lembaga/Profesi Penunjang sebagai Notaris (NT) dalam rangka privatisasi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Jakarta...2010 Hormat Kami, Materai 6000 Nama Jabatan
FORMULIR 2 PERNYATAAN INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan Lembaga/Profesi Penunjang Notaris (NT) dalam rangka privatisasi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami akan melaksanakan pengadaan barang dan jasa, berdasarkan prinsip prinsip itikad baik, dengan kecermatan yang tinggi, dan dalam keadaan bebas, mandiri atau tidak dibawah tekanan, maupun pengaruh dari pihak lain (independency). 2. Kami akan mengambil keputusan sehubungan dengan hal hal sebagaimana yang tersebut di atas dengan penuh kehati hatian (duty of care and loyalty) demi untuk kepentingan yang terbaik bagi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, dengan mengindahkan berbagai sumber informasi, keterangan dan telah melakukan perbandingan yang cukup, sebagaimana layaknya kami mempertimbangkan keputusan bagi kepentingan diri kami sendiri (prudent person rule). 3. Dalam mengambil keputusan kami tidak memiliki kepentingan pribadi atau tujuan untuk melakukan sesuatu untuk manfaat diri sendiri, maupun kepentingan pihak yang terkait dengan diri kami, atau pihak yang terafiliasi dengan kami, dan dengan demikian tidak memiliki posisi yang mengandung potensi benturan kepentingan (conflict of interest rule), termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat dengan tindakan di atas. 4. Kami akan melaksanakan proses tersebut dengan pemahaman yang cukup tentang berbagai peraturan dan kewajiban normatif lainnya yang terkait, dan memenuhi seluruh ketentuan dan peraturan perundang undangan, termasuk mempertimbangkan best practice, yang dipandang perlu, penting, dan kritikal dalam proses tersebut (duty abiding the laws). Demikian, pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar benarnya, tanpa menyembunyikan fakta dan hal material apapun, dan dengan demikian kami akan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal hal yang kami nyatakan disini, demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya. Demikian pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,... 2010 PT... Materai 6000 Nama Jabatan
FORMULIR 3 FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI NOTARIS Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Jabatan : Bertindak untuk dan : atas nama Alamat : Telepon/ Fax:Email : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kewenangan mewakili perusahaan berdasarkan ketentuan Anggaran Dasar Terakhir Nomor tanggal (dd/mm/yy)(sebagaimana terlampir); 2. Perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan atau kegiatan usaha tidak sedang dihentikan; 3. Data data perusahaan kami adalah sebagai berikut : A. Data Administrasi 1. Nama Perusahaan : 2. Alamat Kantor Pusat : 3. Nomor Telepon : 4. Nomor Faksimili : 5. Email :
B. Ijin Usaha dan Ijin Profesi/Lembaga dari BAPEPAM-LK 1. Nomor dan Masa berlaku : 2. Nomor dan Masa berlaku : 3. Nomor dan Masa berlaku : *copy Ijin Usaha dan Ijin Lembaga/Profesi Penunjang dari Bapepam LK wajib dilampirkan. C. Landasan Hukum Perusahaan (Anggaran Dasar) 1. Akta Pendirian Perusahaan a. Nomor Akta : b. Tanggal : 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : b. Tanggal : 3. Akta Perubahan Susunan Pengurus Terakhir a. Nomor Akta : b. Tanggal : *copy Akta Pendirian,Akta Perubahan Terakhir dan Akta Perubahan Susunan Pengurus terakhir wajib dilampirkan. D. Pengurus 1. Daftar Komisaris (Untuk PT) No NAMA NOMOR KTP 1. JABATAN DALAM PERUSAHAAN 2. 3.
2. Daftar Direksi/Penanggung Jawab /Pengurus Perusahaan No NAMA NOMOR KTP 1. JABATAN DALAM PERUSAHAAN 2. 3. 4. 5. E. Data Kepemilikan Saham, Pajak dan Laporan Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT) / Susunan Persero (Untuk CV/Firma) No NAMA NOMOR KTP ALAMAT % 1. 2. 3. 4. 5. 2. Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP): 2. Nomor Pengusaha Kena Pajak : 3. Nomor dan Masa berlaku : *copy NPWP dan PKP wajib dilampirkan
F. Data Pengalaman Perusahaan Menangani Public Offering Saham dan Obligasi, baik Dalam Negeri maupun Luar Negeri (dalam 5 tahun terakhir) NO NAMA EMITEN SEKTOR USAHA EMITEN NILAI PROCEEDS JENIS TRANSAKSI TAHUN Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan terdapat pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dibatalkan kepesertaannya di dalam proses pengadaan dan sanksi perdata/pidana sesuai ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku. Jakarta, 2010 Hormat Kami, Materai 6000 Nama Lengkap Jabatan
FORMULIR 4 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN dan KEABSAHAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI Yang bertandatangan di bawah ini, Nama : Jabatan : No.KTP : Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Perusahaan, selaku salah satu calon NOTARIS, dalam rangka privatisasi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, dengan ini menyatakan bahwa: 1. Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan dalam rangka privatisasi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk adalah benar dan sah dikeluarkan oleh instansi yang berwenang; 2. Apabila Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan dalam rangka privatisasi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk tidak benar dan tidak sah, maka Tim Privatisasi BANK MANDIRI berhak dan berwenang untuk mengakhiri keikutsertaan Notaris pada proses pemilihan Demikian surat ini kami sampaikan sebagai salah satu persyaratan keikutsertaan kami dalam proses pemilihan lembaga/profesi penunjang dalam rangka privatisasi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. Yang membuat pernyataan, Jakarta,... 2010 Hormat Kami, Nama Perusahan Materai 6000 Nama Lengkap Jabatan