REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/ BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL Nomor : 656/P.01/06/2014 23 Juni 2014 Lampiran : 3 (tiga) berkas Perihal : Pemanggilan Calon Peserta Beasiswa Pusbindiklatren Bappenas S2 Dalam Negeri & Linkage di UNPAD Tahun 2014 Kepada Yth.: 1. Kepala Biro Kepegawaian/SDM Kementerian/Lembaga; 2. Kepala BKD/Biro Kepegawaian/SDM Provinsi/Kabupaten/Kota (daftar terlampir) Sehubungan dengan surat Kepala Pusbindiklatren Bappenas Nomor: 515/P.01/05/2014 tanggal 26 Mei 2014 Perihal: Pemanggilan Calon Peserta Beasiswa Pusbindiklatren S2 Dalam Negeri Tahun 2014, dan Tes Wawancara di UNPAD pada tanggal 30 Mei 2014, serta hasil pengumuman tes masuk ke Universitas Padjadjaran tanggal 12 Juni 2014, dengan ini kami sampaikan bahwa staf Bapak/Ibu/ Saudara (terlampir) telah terseleksi dan lulus memenuhi syarat dalam mengikuti program S2 Dalam Negeri dan Linkage di UNPAD dan dalam rangka memenuhi kelengkapan administrasi, kami mohon agar mereka yang namanya tercantum dalam lampiran segera untuk: 1. Menghubungi/menunggu dihubungi Program Studi; 2. Menyiapkan 6 (enam) surat sesuai format terlampir dan foto copy Buku Bank selain buku bank yang digunakan untuk gaji, serta NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) sebanyak 2 (dua) rangkap disampaikan langsung atau dikirim melalui pos ditujukan kepada Kepala Pusbindiklatren Bappenas dengan alamat: INDONESIA Telepon: (62 21) 319 28280; 319 28285; 31928279 Faksimili: (62 21) 310 3705 atau 319 28281 Email: pusbindiklatren@bappenas.go.id Situs web: www.pusbindiklatren.bappenas.go.id paling lambat tanggal 27 Juni 2014. 3. Bersedia menerima sanksi apabila Pusbindiklatren dan/atau Program Studi menemukan informasi yang berbeda mengenai: a) Status Kepegawaian: IPK, masa kerja, pangkat/golongan ruang, tahun lulus; b) Status pendidikan terakhir baik yang telah selesai maupun yang sedang menjalani, misalnya calon penerima beasiswa Pusbindiklatren sudah berpendidikan S2 atau sedang mengikuti program S2 di tempat lain; 4. Tidak diperbolehkan mengambil cuti akademis dengan alasan apapun; 5. Mengikuti semua prosedur dan ketentuan yang ditetapkan masing masing Program Studi; 6. Memberikan konfirmasi keberatan kepada Pusbindiklatren apabila tidak bersedia mengikuti program studi yang ditandatangani serendah rendahnya oleh Eselon II, paling lambat tanggal 13 Juni 2014. Mekanisme pembiayaan program ini adalah cost sharing, Pusbindiklatren menanggung tution fee, tunjangan biaya hidup dan biaya tesis sesuai dengan Standar Harga Satuan Umum. Biaya yang menjadi tanggungan instansi asal peserta adalah: a) tiket PP dari tempat asal peserta ke tempat program studi; b) tunjangan penempatan awal minimal setara dengan 5 (lima) hari perdiem; c) uang saku peserta. Email: pusbindiklatren@bappenas.go.id Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id
Dalam proses pelaksanaan penempatan beasiswa Pusbindiklatren Bappenas diprioritaskan bagi peserta yang berasal dari Indonesia Timur yaitu: Provinsi Papua, Provinsi Papua Barat, Provinsi Maluku, Provinsi Maluku Utara, Provinsi Sulawesi Utara, Provinsi Gorontalo, Provinsi Sulawesi Barat, Provinsi Sulawesi Tengah, Provinsi Sulawesi Tenggara, Provinsi Nusa Tenggara Timur dan Provinsi Nusa Tenggara Barat. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Saudara untuk segera menyampaikan informasi ini kepada calon peserta yang namanya tercantum dalam lampiran, serta membantu proses pengurusan administrasi bagi yang bersangkutan. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubung: Bidang Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan I (Diklat Gelar), telepon: (021) 319 28280/85/79 fax. (021) 310 3705 atau 319 28280 Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Tembusan: 1. Sekjen Kementerian/Lembaga (terlampir); 2. Sekda Provinsi/Kabupaten/Kota (terlampir); 3. Ketua Program Studi; 4. Kepala Unit Kerja; 5. Sesmen PPN/Settama Bappenas; 6. PPK DM IV Sesmen PPN/Settama Bappenas. Email: pusbindiklatren@bappenas.go.id Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id
Lampiran 1 Surat Nomor : 656/P.01/06/2014 Tanggal : 23 Juni 2014 Kepada Yth. A. Kepala Biro Kepegawaian (SDM)/Pusdiklat Kementerian/Lembaga: 1. Kementerian ESDM (Energi Sumber Daya Mineral); 2. Kementerian Kehutanan; 3. Kementerian Perindustrian; 4. Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi; 5. BPS (Badan Pusat Statistik); B. Kepala Badan/Biro Kepegawaian (SDM)/Bappeda/Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota : 1. Pemkab Bangka Barat Provinsi Bangka Belitung 2. Pemkot Tangerang Selatan Provinsi Banten 3. Pemprov DI Yogyakarta Provinsi DI Yogyakarta 4. Pemprov Jambi Provinsi Jambi 5. Pemkab Bandung Provinsi Jawa Barat 6. Pemkab Bandung Barat Provinsi Jawa Barat 7. Pemkab Garut Provinsi Jawa Barat 8. Pemkab Sukabumi Provinsi Jawa Barat 9. Pemkot Bandung Provinsi Jawa Barat 10. Pemkot Cimahi Provinsi Jawa Barat 11. Pemkot Sukabumi Provinsi Jawa Barat 12. Pemprov Jawa Tengah Provinsi Jawa Tengah 13. Pemkab Banjarnegara Provinsi Jawa Tengah 14. Pemkab Banyumas Provinsi Jawa Tengah 15. Pemkab Brebes Provinsi Jawa Tengah 16. Pemkot Salatiga Provinsi Jawa Tengah 17. Pemkab Gresik Provinsi Jawa Timur 18. Pemkab Kediri Provinsi Jawa Timur 19. Pemkab Pasuruan Provinsi Jawa Timur 20. Pemkab Sumenep Provinsi Jawa Timur 21. Pemkot Madiun Provinsi Jawa Timur 22. Pemkab Barito Selatan Provinsi Kalimantan Tengah 23. Pemkab Tabalong Provinsi Kalimantan Selatan 24. Pemkab Kampar Provinsi Kepulauan Riau 25. Pemprov Lampung Provinsi Lampung 26. Pemkab Lampung Barat Provinsi Lampung Email: pusbindiklatren@bappenas.go.id Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id
27. Pemkab Lampung Selatan Provinsi Lampung 28. Pemprov Nusa Tenggara Barat Provinsi Nusa Tenggara Barat 29. Pemkot Palopo Provinsi Sulawesi Selatan 30. Pemkab Pesisir Selatan Provinsi Sumatera Barat 31. Pemkot Bukittinggi Provinsi Sumatera Barat 32. Pemkot Sawah Lunto Provinsi Sumatera Barat 33. Pemkot Solok Provinsi Sumatera Barat 34. Pemprov Sumatera Selatan Provinsi Sumatera Selatan 35. Pemkab Lahat Provinsi Sumatera Selatan 36. Pemkab Hubang Hasudutan Provinsi Sumatera Utara 37. Pemkab Pakpak Barat Provinsi Sumatera Utara 38. Pemkot Medan Provinsi Sumatera Utara Email: pusbindiklatren@bappenas.go.id Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id
DAFTAR PESERTA S2 DALAM NEGERI MET UNPAD PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2014 Lampiran 2 Surat Nomor : 656/P.01/06/2014 Tanggal : 23 Junii 2014 NO. NAMA NIP INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI 1 ADI ACHMAD TAUFIK 198005122010011012 PEMKOT CIMAHI CIMAHI JABAR 2 ANGGI PRAMADHYA MUKTI W. 198510152009111002 KEMENPERIN BANDUNG JABAR 3 APRIJAL KURNIAWAN 198404112009111001 KEMENPERIN JAKSEL DKI 4 ATI SANTI SULASTRI 198606262010012004 PEMKOT CIMAHI CIMAHI JABAR 5 BAMBANG 197510022010011010 PEMPROV JAMBI JAMBI JAMBI 6 DIKI ARIF RACHMAN SADIKIN 19780619201101008 PEMKAB GARUT JABAR 7 EVIANI VANITA 197811102011012001 PEMKAB BANDUNG JABAR 8 FAHMY RAHARDIAN 198609162010011008 PEMKOT TANGSEL TANGSEL BANTEN 9 IMAN SUSANTO 198110072006041007 PEMKAB SUKABUMI JABAR 10 KURNIADIN 197705072011011001 PEMKAB BANDUNG JABAR 11 LILIK SUSANTI 197908162011012006 PEMPROV DIY YOGYAKARTA DIY 12 MAULDIA NOPRITA 198411262011012005 PEMPROV LAMPUNG BANDAR LAMPUNG LAMPUNG 13 MISAEL H. SIMAMORA 198209282006041004 PEMKAB HUMBANG HASUNDUTAN 14 MOCHAMAD RYNALDI 198406272009111001 KEMENPERIN JAKSEL DKI SUMUT 15 ONDRI 198504112005011001 PEMKOT BUKITTINGGI SUMBAR Email: pusbindiklatren@bappenas.go.id Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id 1
DAFTAR PESERTA S2 DALAM NEGERI MET UNPAD PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2014 Lampiran 2 Surat Nomor : 656/P.01/06/2014 Tanggal : 23 Junii 2014 NO. NAMA NIP INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI 16 RAHMAWATY 197806162009022005 BPS BANDUNG JABAR 17 RIA YUNITA EMKAEN 198206022009022008 BPS JABAR 18 RIANTI YUSTI MADINA 198607142009112001 KEMENPERIN JAKSEL DKI 19 SHISTA VIRGO WINATHA 198508242006041002 BPS LAMPUNG 20 TITA MARTIANA 197903142009022002 PEMKOT CIMAHI CIMAHI JABAR Email: pusbindiklatren@bappenas.go.id Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id 2
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MET UNPAD JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2014 Lampiran 2 Surat Nomor : 656/P.01/06/2014 Tanggal : 23 Junii 2014 NO. NAMA NIP INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI 1 ADAMI FAJRI 198605032010011017 PEMKOT SOLOK SOLOK SUMBAR 2 DARU ANGGORO AJI 198602182009031006 PEMKAB BANJARNEGARA BANJARNEGARA JATENG 3 IRWAN MUHAMMAD 198009062009021001 PEMKAB KAMPAR BANGKINANG RIAU 4 ISHNA RIZQI AMALIA 198601012010012035 PEMKOT BUKITTINGGI BUKITTINGGI SUMBAR 5 LAILATUL MARZUQOH 198007082005011014 PEMKAB GRESIK GRESIK JATIM 6 M. NATSIR ARI 198005242009021002 PEMKOT PALOPO PALOPO SULSEL 7 MEGAWATI 198705212011012005 PEMPROV SUMSEL PALEMBANG SUMSEL 8 MUHLIS RAJAPRIANA 198304182006041004 BPS JAKPUS DKI 9 RAHADI SRI RAHMANTO 198204192009111001 KEMENPERIN JAKSEL DKI 10 RONI JATMIKO 198004032009011012 PEMKAB KEDIRI KEDIRI JATIM 11 TATARUDIN 198301112006041004 BPS RAHA SULTENG 12 GADIS OCTAVIA ARDIANI 198609122010012000 PEMKOT SALATIGA SALATIGA JATENG 13 SYOFIATIN SYAMSIYAH 198601012010012056 PEMKOT MADIUN MADIUN JATIM Email: pusbindiklatren@bappenas.go.id Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id 3
DAFTAR PESERTA S2 DALAM NEGERI MIL BPP SDA UNPAD PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2014 Lampiran 2 Surat Nomor : 656/P.01/06/2014 Tanggal : 23 Junii 2014 NO. NAMA NIP INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI 1 ALIN FITRIYANI 197609302005012006 PEMKAB GARUT GARUT JABAR 2 ANITA HANDAYANI 197810262010012004 PEMKOT TANGERANG SELATAN TANGSEL BANTEN 3 ANWAR SYARIF 198408222011011006 PEMKOT MEDAN MEDAN SUMUT 4 ARI PUJIWINARKO 198006102009031009 PEMKAB BANJARNEGARA BANJARNEGARA JATENG 5 ARIFMAN 198010182010011014 PEMKOT SAWAHLUNTO SAWAHLUNTO SUMBAR 6 ARYANI NURCAHYA PRAHARASARI 197803242003122003 KEMENHUT BONTANG KALTIM 7 DARMAWAN 198107272010011022 PEMKAB BANGKA BARAT BABEL 8 DEDE ABDUL HY 198210232010011006 PEMKAB GARUT GARUT JABAR 9 DISMA PRASAJA 198302202010121002 KEMENPERIN MAKASSAR SULSEL 10 EDI YULIANTO 197507112010011009 PEMKAB SUMENEP SUMENEP JATIM 11 IID MOH ABDUL WAHID 197907012009041003 PEMKAB TABALONG KALSEL 12 ILMIAWAN SURYA BAYUAJI 198004012006041009 PEMKAB BREBES BREBES JATENG 13 INDRA NUGRAHA 198312122006041006 PEMKOT CIMAHI CIMAHI JABAR 14 KHAIRUDDIN 197905292010011007 PEMPROV NTB MATARAM NTB 15 M. ALI HUSIN 198411072009031001 PEMKAB LAHAT LAHAT SUMSEL Email: pusbindiklatren@bappenas.go.id Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id 4
DAFTAR PESERTA S2 DALAM NEGERI MIL BPP SDA UNPAD PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2014 Lampiran 2 Surat Nomor : 656/P.01/06/2014 Tanggal : 23 Junii 2014 NO. NAMA NIP INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI 16 MAULANA YUSUF 198010072006041005 KEMENHUT JAKARTA DKI 17 MIFTAHUL HAYATI 198402292009022002 PEMKAB LAMPUNG BARAT LAMPUNG 18 NIA KANIA 197809272010012008 PEMKOT SUKABUMI SUKABUMI JABAR 19 NOFENDRI 198011072008011002 PEMKAB PESISIR SELATAN PAINAN SUMBAR 20 NUNGKY DWI HAPSARI 198510282009012001 KEMEN ESDM BANDUNG JABAR 21 NURHARYANTI 198510142009122005 KEMENHUT JABAR 22 NURULHAYATI 197506262010012005 PEMKOT TANGSEL TANGSEL BANTEN 23 YUDHA ADI PRADANA 198601022009121004 KEMENNAKERTRANS JAKTIM DKI Email: pusbindiklatren@bappenas.go.id Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id 5
DAFTAR PESERTA S2 DALAM NEGERI MIKM FK UNPAD PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2014 Lampiran 2 Surat Nomor : 656/P.01/06/2014 Tanggal : 23 Junii 2014 NO. NAMA NIP INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI 1 ACHMAD CHAIRUL HAMDI 198409192009031004 PEMKAB BANYUMAS BANYUMAS JATENG 2 ANHAR ARIF SETIADI 197606262009031004 PEMKAB BANJARNEGARA BANJARNEGARA JATENG 3 GIONTALINA BR SITORUS 198506022010012024 PEMKAB PAKPAK BHARAT SUMUT 4 IQNATYA DEWI INDRAYANI 198701232010012002 PEMKAB BARITO SELATAN BARSEL KALTENG 5 KRISTYAWAN SUTRIYANTO 198105072009011013 PEMKAB BANDUNG BARAT BANDUNG BARAT JABAR 6 RENI SURYANDINI 197505132005012008 PEMKOT BANDUNG JABAR 7 THERESIA MEIDA TAMBA 198605122009032009 PEMKAB PAKPAK BHARAT PAKPAK BHARAT SUMUT 8 VICTOR HENDRATMOKO 198508252009021004 PEMKAB PASURUAN JATIM Email: pusbindiklatren@bappenas.go.id Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id 6
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIKM FK UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2014 Lampiran 2 Surat Nomor : 656/P.01/06/2014 Tanggal : 23 Junii 2014 NO. NAMA NIP INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI 1 DINDA NUR LESTARI 197909212009012001 PEMKOT TANGERANG TANGERANG BANTEN 2 MAYANG SARI 198503082009022009 BPS JAKPUS DKI 3 NUR RAHMI SA'ADAH 198803242011012006 PEMPROV JATENG SEMARANG JATENG 4 NURMA SURI 198603102009022002 PEMKAB LAMPUNG SELATAN LAMPUNG Email: pusbindiklatren@bappenas.go.id Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id 7
LAMPIRAN 2 Lampiran 3 Surat Nomor :656/P.01/06/2014 Tanggal : 23 Juni 2014 JADWAL PENEMPATAN S2 DALAM NEGERI TAHUN 2014 NO. KETENTUAN PELAKSANAAN 1 Serah terima peserta S2 Dalam Negeri (H) 21 & 23 Mei 2014 2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 30 Mei 2014 3 Batas akhir pengunduran diri peserta (H + 14) 6 Juni 2014 4 Pemberitahuan/konfirmasi dari Prodi (H + 21) 13 Juni 2014 5 Konfirmasi daftar peserta final (H + 28) 20 Juni 2014 6 Kelengkapan persyaratan 6 dokumen/formulir + kalender akademik + SK Rektor untuk SPP (H + 35) 7 Kelengkapan dokumen NOTA PERSETUJUAN dan Surat Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42) 27 Juni 2014 4 Juli 2014 JADWAL PENEMPATAN S2 LINKAGE JEPANG TAHUN 2014 NO. KETENTUAN PELAKSANAAN 1 Serah terima peserta S2 Linkage (H) 21 Maret 2014 2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 2 April 2014 3 EAP untuk S2 Linkage (H + 14) 11 April 2014 4 Batas akhir pengunduran diri peserta (H + 21) 22 April 2014 5 Pemberitahuan/konfirmasi dari Prodi (H + 28) 1 Mei 2014 6 Konfirmasi daftar peserta final (H + 35) 5 Mei 2014 7 Kelengkapan persyaratan 6 dokumen/formulir + kalender akademik + SK Rektor untuk SPP (H + 42) 7 Kelengkapan dokumen NOTA PERSETUJUAN dan Surat Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 49) NO. 12 Mei 2014 21 Mei 2014 PETUGAS PEMANTAU PROGRAM S2 LINKAGE JEPANG TAHUN 2014 PROGRAM STUDI UNIVERSITAS PETUGAS PEMANTAU 1 PPIE Universitas Indonesia Dra. Zamilah Chairani., M.Si 2 MPWK Institut Teknologi Bandung Drs. Hari Nasiri Mochtar., M.Com 3 MPKD Universitas Gadjah Mada Meily Djohar., SH., MBA 4 MEP Universitas Gadjah Mada Dra. Zamilah Chairani., M.Si 5 MIAP FIA Universitas Brawijaya Wiwit Kuswidiatai., SS., MA Telepon: (62 21) 319 28280, 391 28285, 391 28279 Faksimili : (62 21) 310 3705 391 28281 Email: pusbindiklatren@bappenas.go.id Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id 8
NO. PETUGAS PEMANTAU PROGRAM S2 LINKAGE JEPANG TAHUN 2014 PROGRAM STUDI UNIVERSITAS PETUGAS PEMANTAU 6 MET Universitas Padjadjaran Rita Miranda., S.Sos., MPA. 7 MIKM FK Universitas Padjadjaran Shri Mulyanto., S.Sos., MT., M.Sc LAMPIRAN 2 NO. PETUGAS PEMANTAU PROGRAM S2 DALAM NEGERI TAHUN 2014 PROGRAM STUDI UNIVERSITAS PETUGAS PEMANTAU 1 MIESP Universitas Syiah Kuala Wignyo Adiyoso., S.Sos., MA., Ph.D. 2 MPP Universitas Andalas Ch. Nunik Ispriyanti., SAP 3 MAP Universitas Sriwijaya Wahyu Ris INDARKO., S.Sos., MA., MPA 4 MPKP Universitas Indonesia Wahyu Ris INDARKO., S.Sos., MA., MPA 5 PPIE Universitas Indonesia Edy Susanto., S.Sos., M.Si 6 MSIPW Institut Pertanian Bogor Eko Slamet Suratman., SH., M.Si 7 MPWK Institut Teknologi Bandung Dwi Harini Septaning Tyas., SE 8 MSP Institut Teknologi Bandung Maslaka Murni., S.Pd., MAP 9 MET UnivertasPadjadjaran Mulyani Rachmiyati., S.Sos 10 MIL BPP SDA UnivertasPadjadjaran Sugiyanti., S.Sos., MAP 11 MTPWK Universitas Diponegoro Niken Wardani., SE 12 MIL Universitas Diponegoro Karyoto., S.Sos 13 MPKD Universitas Gadjah Mada Wahyu Pribadi., S.Pt., MT., MA. 14 MEP Universitas Gadjah Mada Agustin Setyaningsih., S.Sos 15 MAP Universitas Gadjah Mada Feita Puspita Murti., SE 16 MIAP FIA Universitas Brawijaya Edy Susanto., S.Sos., M.Si 17 PPW KMP Universitas Hasanuddin Yuliarni., S.Sos 18 MIKM FK UnivertasPadjadjaran Wiky Witarni., S.Sos., MA Telepon: (62 21) 319 28280, 391 28285, 391 28279 Faksimili : (62 21) 310 3705, 391 28281 Email: pusbindiklatren@bappenas.go.id Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id 9
LAMPIRAN 3 KOP SURAT KANTOR YBS SURAT PERJANJIAN Bagi PNS CONTOH SURAT Berdasarkan surat Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor: 656/P.01/06/2014 tanggal 23 Juni 2014, perihal: Pemanggilan Calon Peserta Beasiswa Pusbindiklatren Bappenas S2 Dalam Negeri & Linkage di UNPAD Tahun 2014, bahwa saya telah diterima di... dan direncanakan mulai kuliah pada bulan., 2014. Sehubungan dengan hal tersebut saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama : NIP : Jabatan/Pekerjaan : Lembaga : Alamat : Menerangkan dengan sungguh sungguh atas kehendak sendiri dan semata mata untuk mendapat pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syarat syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban kewajiban yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961. Saya berjanji pula: 1. Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa pusbindiklatren; 2. Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai anggota masyarakat; 3. Akan mengikuti bidang studi sebagaimana tersebut di atas tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya; 4. Akan menyelesaikan studi sesuai jangka waktu untuk program studi yang saya ambil tanpa perpanjangan waktu; 5. Akan menerima sanksi apa pun dari Pusbindiklatren jika: a) Dalam proses seleksi, penempatan, maupun selama mengikuti diklat diketemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana; b) Melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi; 6. Setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurang kurangnya 2 kali masa studi saya (2n+1 tahun); 7. Akan mengembalikan biaya pendidikan kepada Kas Negara, jika: a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya; b) Mengundurkan diri selama masa studi berlangsung; atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerja saya sebelum masa 2n+1 terpenuhi; 8. Jika saya melanggar ketentuan ketentuan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan Peraturan Pemerintah No.30 tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil. CAP BASAH Mengetahui, Pimpinan Instansi (... ) NIP Nama Kota,, 2014 Yang berjanji, MATERAI Rp6.000,- (Enam Ribu (... Rupiah) ) NIP 10
LAMPIRAN 3 KOP SURAT KANTOR YBS SURAT PERSETUJUAN CONTOH SURAT Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP : Jabatan Instansi : Dengan ini menyetujui: Nama NIP : Jabatan Instansi : : (Nama Pimpinan) : (Jabatan Pimpinan) : (Nama Peserta) : (Jabatan Pesrta) untuk mengikuti pendidikan program pascasarjana S2 Dalam Negeri: Perguruan Tinggi : Tingkat : S2 (Master) Nama Program Studi : Terhitung mulai : 18 Agustus 2014 s.d. 15 Oktober 2015 Lama Studi : 15 (lima belas) bulan Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. (nama kota),...2014 CAP BASAH Pimpinan Instansi (Tuliskan Jabatannya) Ttd + stempel (... ) NIP Peserta (... ) NIP 11
KOP SURAT KANTOR YBS SURAT TUGAS LAMPIRAN 3 CONTOH SURAT Berdasarkan Surat Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor: 656/P.01/06/2014, tanggal 23 Juni 2014, perihal Pemanggilan Calon Peserta Beasiswa Pusbindiklatren Bappenas S2 Dalam Negeri & Linkage di UNPAD Tahun 2014, dengan ini kami perintahkan kepada: Nama NIP : Panggkat/Golongan Jabatan : Unit Kerja : : (Nama Peserta) : (Jabatan Peserta) untuk segera melaksanakan tugas belajar pada program pascasarjana S2 Dalam Negeri: Perguruan Tinggi : Tingkat : S2 (Master) Nama Program Studi : Terhitung mulai : 18 Agustus 2014 s.d. 15 Oktober 2015 Lama Studi : 15 (lima belas) bulan Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya. CAP BASAH (nama kota),...2014 Kepala Badan Kepegawaian Daerah* Tembusan: 1. Gubernur/Bupati/Walikota 2. Kepala Unit Kerja Ybs. 3. Kepala Pusbindiklatren, Kementerian PPN/Bappenas 4. PPK DM IV Sesmen PPN/Sestama Bappenas * Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota Kepala Biro Kepegawaian Kementerian/Lembaga (... ) NIP 12
KOP SURAT KANTOR YBS SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM STUDI (Sesuai dengan Program Studi Masing- masing) LAMPIRAN 3 CONTOH SURAT Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP : Panggkat/Golongan : Jabatan Unit Kerja Instansi : (Nama Peserta) : (Jabatan Peserta) : (Unit Kerja Peserta) : (Instansi Peserta) menyatakan bersedia mengikuti program studi pascasarjana S2 Dalam Negeri: Perguruan Tinggi : Tingkat : S2 (Master) Nama Program Studi : Terhitung mulai : 18 Agustus 2014 s.d. 15 Oktober 2015 Lama Studi : 15 (lima belas) bulan Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.. (nama kota),...2014 CAP BASAH Mengetahui/menyetujui, (Atasan Langsung Minimal Eselon II Tuliskan Jabatannya) Ttd + stempel (... ) NIP Peserta (... ) NIP 13
SURAT KESEDIAAN COST SHARING KOP SURAT KANTOR YBS CONTOH SURAT Nomor :......,... (tempat/tgl/bln/th) Lampiran :... (berkas) Hal : Kesedian Pembiayaan Diklat an.: 1. Sdr/Sdri. X 2. Sdr/Sdri. Y 3. Sdr/Sdri. Z Kepada Yth.: Kepala Pusbindiklatren Kementerian PPN/Bappenas Sehubungan dengan surat Kepala Pusbindiklatren No. 656/P.01/06/2014 tanggal 23 Juni 2014 Hal: Pemanggilan Calon Peserta Beasiswa Pusbindiklatren Bappenas S2 Dalam Negeri & Linkage di UNPAD Tahun 2014, dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusbindiklatren Bappenas, bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan Sdr/Sdri. X, Y, Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut: LAMPIRAN 3 NO 1 X 2 Y 3 Z NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY (dalam Rp.) JUMLAH (dalam Rp.) Demikian, mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lama. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. CAP BASAH Sekretaris Daerah, Tembusan Yth.: 1. Gubernur/Bupati/Walikota; 2. Penyelenggara Diklat (Program Studi); 3. Sesmen PPN/Sestama Bappenas; 4. Peserta diklat yang bersangkutan. Catatan: Mandatory Voluntary (... ) NIP : adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupa: a) Transport kedatangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage); b) Uang saku. : adalah porsi pendanaan yang secara sukarela akan ditanggung oleh instansi asal. 14
LAMPIRAN 3 1. Nama FORMULIR RENCANA PENEMPATAN KEMBALI KARYASISA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS CONTOH SURAT 2. NIP 3. Jenis Kelamin L P 4. Alamat Rumah Nama jalan Kota/Kab Provinsi Telp Fax HP Email address 5. Alamat Selama Studi Jalan Kota/Kab Telp. Fax HP Email address 6. Instansi Asal Nama Unit kerja Jabatan Alamat Kota/Kab Telp. Fax Email address 7. Tempat studi tahun I Program studi Universitas Tahun masuk Waktu studi 8. Rencana Tempat Kerja Setelah Selesai Studi (dikonsultasikan dengan atasan) Catatan: Mohon dikirikan kembali/kepada: Pusbindiklatren Kementerian PPN/Bappenas Telepon: (62 21) 319 28280, 391 28285, 391 28279 Faksimili : (62 21) 310 3705 391 28281 Email: pusbindiklatren@bappenas.go.id Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id Persetujuan Atasan (minimal Eselon II) Karyasiswa 15