Petunjuk Pengisian Mengisi dan melengkapi seluruh bagian formulir. Menandatangani formulir pada bagian yang telah ditentukan. Melampirkan dokumen-dokumen pendukung yang dipersyaratkan. Mengirimkan formulir pendaftaran dan dokumen-dokumen pendukungnya ke: PT Bank Rabobank International Indonesia Up.Corporate Marketing & Communications Plaza 89 Jl.H.R. Rasuna Said Kav.X-7 No.6 Jakarta 12940 Atau Direktorat Kemahasiswaan Institut Pertanian Bogor Gedung Rektorat Andi Hakim Nasoetion Lt.1 Kampus IPB Darmaga Bogor Seluruh dokumen harus diterima selambat-lambatnya 7 Agustus 2009. Jika dokumen yang dipersyaratkan tidak lengkap, maka pelamar tidak akan diikutsertakan dalam proses seleksi. Pengumuman penerima beasiswa akan dilakukan selambat-lambatnya 1 September 2009. Dokumen Yang Wajib Dilampirkan Formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap dan ditandatangani Pas foto ukuran 4 x 6 cm berwarna Fotokopi KTP Fotokopi Nilai Hasil Ujian Nasional SMU yang dilegalisir Surat keterangan kurang mampu dari kelurahan/kecamatan Fotokopi bukti pembayaran rekening listrik terakhir Bukti pendukung bila ada penghargaan yang pernah diterima (pertanyaan VII) 1
Perhatian: Seluruh bagian harus terisi; isilah dengan huruf cetak/diketik, dan gunakan tinta warna hitam. I.Informasi Pribadi Nama : Jenis Kelamin : Email : Anak ke : dari Foto 4 x 6 II.Data Orang Tua/Wali a.data Ayah Nama Ayah : Pendidikan terakhir : Pekerjaan/Posisi : Nama Perusahaan/Institusi : Alamat Kantor : Telpon Kantor : Penghasilan per bulan : b.data Ibu Nama Ibu : Pendidikan terakhir : Pekerjaan/Posisi : Nama Perusahaan/Institusi : Alamat Kantor : Telpon Kantor : Penghasilan per bulan : 2
III. Pendidikan Nama Sekolah Alamat Jumlah Nilai STTB NEM SD : SMP : SMU : IV. Kursus / Pelatihan yang Pernah Diikuti Hasil V. Kegiatan Ekstrakurikuler / Organisasi yang Pernah Diikuti Di Sekolah Jenis Kegiatan Tempat Kegiatan Jabatan 3
VI. Kegiatan Organisasi / Aktivitas yang pernah diikuti Di Luar Sekolah Tempat Keg., Organisasi / Aktivitas Sosial Uraian Kegiatan Posisi VII. Prestasi / Penghargaan yang Pernah Diraih (Di sekolah maupun di luar sekolah). Harap menyertakan bukti pendukung Hasil VIII. Kegiatan Ekstrakurikuler / Organisasi yang Pernah Diikuti Di Sekolah Jenis Kegiatan Tempat Kegiatan Jabatan 4
IX. Lain - Lain 1. Dari mana Anda mengetahui informasi mengenai program beasiswa S1 Rabobank? (Isi dengan memberi tanda centang ( ) Isi boleh lebih dari satu.) Poster X. Pernyataan Website Rabobank Indonesia Blog beasiswa Koran Kampus IPB Website IPB Milis beasiswa Saya memahami dan menyetujui bahwa: Jika saya menjadi penerima beasiswa terpilih namun tidak lulus dalam ujian masuk penerimaan mahasiswa baru IPB (UTM/USMI/SNMPTN), maka hak saya sebagai penerima beasiswa terpilih menjadi gugur. Jika saya menjadi penerima beasiswa terpilih namun melanggar ketentuan Rabobank Undergraduate Scholarships, maka PT Bank Rabobank International Indonesia berhak menghentikan pemberian beasiswa secara sepihak. Seluruh data yang saya berikan di sini adalah benar dan saya berikan tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lainnya kepada Rabobank, untuk keperluan proses seleksi beasiswa ini. Jika kemudian terdapat informasi yang tidak benar atau menyesatkan, maka hak saya sebagai penerima beasiswa terpilih menjadi gugur. Tanggal: Tanda Tangan Calon Mahasiswa Tanda Tangan Orang Tua / Wali (Nama jelas) (Nama jelas) 5