KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orge-mail: p4tkmatematika@yahoo.com No : 165/J9/PP/2012 18 September 2012 Lamp. : 1 set Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMK Tahap I Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan: Kab. Aceh Tenggara, Aceh Kab. Asahan, Sumut Kota Solok, Sumbar Kab. Aceh Timur, Aceh Kab. Dairi, Sumut Kab. Kepulauan Seribu, DKI Jakarta Kab. Aceh Utara, Aceh Kab. Humbang Hasundutan, Sumut Kab. Lamongan, Jawa Timur Kab. Nagan Raya, Aceh Kab. Labuhan Batu, Sumut Kab. Bondowoso, Jawa Timur Kota Lhokseumawe, Aceh Kab. Langkat, Sumut Kab. Kediri, Jawa Timur Kab. Serdang Bedagai, Sumut Kab. Mandailing Natal, Sumut Kota Cirebon, Jawa Barat Kab. Simalungun, Sumut Kab. Nias, Sumut Kota Tegal, Jawa Tengah Kab. Tapanuli Selatan, Sumut Kab. Nias Selatan, Sumut Kota Blora, Jawa Tengah Kab. Tapanuli Tengah, Sumut Kab. Pakpak Bharat, Sumut Kab. Ende, NTT Kota Padang Sidempuan, Sumut Kab. Samosir, Sumut Kab. Kupang, NTT Kota Sibolga, Sumut Kab. Dharmasraya, Sumbar Kota Tanjung Balai, Sumut Kab. Pasaman, Sumbar Kota Tebing Tinggi, Sumut Kab. Sijunjung, Sumbar Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan,khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMK Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-57. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 1 s.d. 13 Oktober 2012 di PPPPTK Matematika, Jl. Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, DIY. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan usulan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria: 1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika. 2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik. 3. Aktif di MGMP dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah. 4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika, diutamakan minimal S1. 5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat. 6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil. Rincian kegiatan sebagai berikut: Check in : Senin, 1 Oktober 2012 mulai pukul 10.00 WIB Pembukaaan : Senin, 1 Oktober 2012 pukul 19.00 WIB Check out : Sabtu, 13 Oktober 2012 maksimal pukul 14.00 WIB
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKAA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orge-mail: p4tkmatematika@yahoo.com Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, dengan ketentuan: 1. Peserta yang berasal dari provinsi di pulau Jawa menggunakan transportasi darat (bukan carter). 2. Peserta yang berasal dari provinsi di luar pulau Jawa, dapat menggunakan transportasi udara kelas ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan boarding pass dan airport tax yang telah digunakan. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08156818218 a.n. Astuti Waluyati atau 081392975294 a.n. Adi Hutama (pada hari kerja: Senin-Jum at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/ /Ibu untuk menyampaikan panggilann beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim. Demikian atas perhatian dan kerja samaa yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala, Tembusan Yth..: Kepala BPSDMPK dan PMP Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 165/J9/PP/2012 Tanggal : 18 September 2012 DAFTAR CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMK TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-57 TANGGAL 1 s.d. 13 OKTOBER 20122 DI PPPPTK MATEMATIKA No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Nama Irma Puspita, S.Pd. Erliadi, S.P.., S.Pd. Burhanuddin, S.Pd. Mukhtaruddin, S.Pd. Fatimah Nofa Egedia Sihaloho, S..Pd. Damianus Sihotang, S.Pd. SMKN 1 TI Sibolga Nuramna, S.Pd. SMKN 2 Sibolga Ismail SMKN 4 Amris Siahaan, S.Pd., M..Si. SMKN 4 Tebing Tinggi Nurainun Panjaitan, S.Pd. SMKN 1 Kisaran Dino Info Manik, S.Pd. SMKN 1 Sitinjo Erni Simamora, S.Pd. SMKN 1 Pakkat Hasrat Jayaa Laila, S.Pd. Madi Bako, S.Pd. Elvia S Dona Yuki Satria Putra, S.Pd. Abdul Halim, M.Pd. Edi Sucipto, S.Pd. Hidayatus Sholikhah, S.Pd. Juwandoko, S.Pd. Drs Wahyu Santoso Nandya Kurniawaty Nur Indah Berlian, S.Pd. Dewi Wartini, S.Pd. Instansi SMKN 1 Kutacane SMKN 1 Peureulak SMKN 1 Tanah Jambo Aye SMKN 1 Nagan Raya SMKN 1 Barus Utara SMKN 1 Lahusa SMKN 1 PGGS SMKN 1 Pulau Punjung SMKN 1 Lubuk Sikaping SMKN 1 Kalitengah SMKN 1 Lamongan SMK Muhammadiyah 1 Lamongan SMKN 1 Tamannan SMKN 3 Kediri SMKN 2 Kota Cirebon SMKN 1 Kota Tegal SMK PGRI Blora Kab./Kota Kab. Aceh Tenggara Kab. Aceh Timur Kab. Aceh Utara Kab. Nagan Raya Kota Lhokseumawe Kab. Serdang Bedagai Kab. Simalungun Kab. Tapanuli Selatan Kab. Tapanuli Tengah Kota Padang Sidempuan Kota Sibolga Kota Tanjung Balai Kota Tebing Tinggi Kab. Asahan Kab. Dairi Kab. Humbang Hasundutan Kab. Labuhan Batu Kab. Langkat Kab. Mandailing Natal Kab. Nias Kab. Nias Selatan Kab. Pakpak Bharat Kab. Samosir Kab. Dharmasraya Kab. Pasaman Kab. Sijunjung Kota Solok Kab. Kepulauan Seribu Kab. Lamongan Kab. Bondowoso Kab. Kediri Kota Cirebon Kota Tegal Kab. Blora Kab. Ende Kota. Kupang Provinsi Aceh Sumatera Utara Sumatera Barat DKI Jakarta Jawa Timur Jawa Barat Jawa Tengah NTT Kepala, Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no:165/j9/pp/2012 Tanggal : 18 September 2012 PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMK TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-57 TANGGAL 1 s.d. 13 OKTOBER 20122 DI PPPPTK MATEMATIKA A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar 3. Surat Kesanggupan calon peserta untuk mengimbaskann hasil diklat di forum MGMP, ditandatangani oleh calon peserta, dan diketahui oleh Kepalaa Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah 4. Pas photoo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar 5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim) 6. SPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 7. Perjalanann dengan transportasi darat, dapat menggunakann kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket. Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan 8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar 9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar 10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggungg oleh peserta yang bersangkutan 11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir B. Ketentuan lain 1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan 2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja 3. Membawaa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 4. Membawaa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 5. Membawaa kartu Askess yang masih berlaku 6. Membawaa pakaian olahraga 7. Diharapkan membawaa laptop dan flash disc 8. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 9. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika 10. Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya sendiri Kepala, Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Nama Diklat : Diklat Guru Pengembang Matematika/ Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMK Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-57 Kode Diklat : Jenjang Diklat : Tahap I Angkatan ke : 57 Tanggal : 1 s.d. 13 Oktober 2012 Tempat : PPPPTK Matematika Nama Lengkap & Gelar Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Agama Pangkat/Golongan Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Total Masa Kerja Provinsi KP Telepon * HP * Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan :...... Jumlah Jam per Minggu :... Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon Faks A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti
1. Menulis No Karya Ilmiah Judul Tahun 1 Buku Dipublikasikan di 2 3 4 Artikel Jurnal Lainnya 2. Riwayat Pendidikan Tingkat Nama No Pendidikan Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus 3. Pengalaman Mengajar Matematika No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya... B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun Peringkat 2. Sebagai Narasumber, Penyaji No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun...,... Foto 3x4... (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPD I. Berangkat dari (Tempat Kedudukan) : PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat, yang bertanda oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama : (lengkap dengan gelar) NIP : Jabatan :
Ke Nomor SPD : : Pada Tanggal Tanggal SPD : : Kepala : V II. Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke : Pada Tanggal : III. Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke : Pada Tanggal : IV. Tiba di (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal : : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya. Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002 V. Catatan Lain-lain VI. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya. LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012