DAFTAR INFORMASI PUBLIK

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SUMEDANG 52 TAHUN 2014 TENTANG PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG DAFTAR INFORMASI PUBLIK No. Jenis Informasi Informasi yang wajibdisediakan dan diumumkan secara berkala Informasi tentang profil Badan Publik 1. Kedudukan domisili beserta alamat lengkap 2. Ruang lingkup kegiatan 3. Visi dan misi 4. Maksud dan tujuan 5. Fungsi dan tugas 6. Struktur organisasi 7. Gambaran umum setiap satuan kerja 8. Profil singkat pejabat struktural a. Nama ; b. Nomor telepon dan sarana komunikasi satuan unit kerja yang bisa dihubungi ; c. Alamat unit/satuan kerja pejabat ; d. Laporan harta kekayaan bagi yang wajib melaksanakannya ; e. Latar belakang pendidikan ; f. Penghargaan yang pernah diterima ; 9. Ringkasan informasi tentang program dan/atau kegiatan yang sedang dijalankan dalam lingkup Badan Publik ; 10. Nama program dan kegiatan ; 11. Penanggungjawab, pelaksana program dan kegiatan serta nomor telepon dan/atau alamat yang dapat dihubungi ; 12. Target dan/atau capat program serta kegiatan ; 13. Jadwal pelaksanaan program dan kegiatan ; 14. Anggaran program dan kegiatan yang meliputi sumber dan jumlah ; 15. Agenda penting terkait pelaksanaan tugas Badan Publik. (yang dimaksud dengan agenda penting terkait pelaksanaan tugas Badan Publik misalnya; proses perencanaan program, proses pembuatan anggaran). 16. Informasi khusus lainnya yang berkaitan langsung dengan hak-hak masyarakat. (Yang dimaksud dengan informasi khusus tentang program atau kegiatan Badan Publik yang berkaitan langsung dengan hak-hak masyarakat). 17. Informasi tentang penerimaan calon pegawai Badan Publik Negara. 18. Informasi tentang penerimaan calon peserta didik pada Badan Publik yang menyelenggarakan pendidikan untuk umum. 19. Ringkasan informasi tentang kinerja dalam lingkup Badan Publik berupa narasi tentang realisasi kegiatan yang telah maupun sedang dijalankan beserta capaiannya. 20. Ringkasan laporan keuangan. 21. Ringkasan laporan akses informasi publik. 22. Informasi tentang peraturan dan/atau keputusan yang mengikat publik yang dikeluarkan oleh Badan Publik. 23. Informasi tentang hak dan tata cara memperoleh informasi serta tata cara penyelesaian sengketa informasi. 24. Informasi tentang tata cara pengaduan penyalahgunaan wewenang atau pelanggaran yang dilakukan baik oleh pejabat Badan Publik maupun pihak yang mendapatkan izin atau perjanjian kerja dari Badan Publik yang bersangkutan. 25. Informasi tentang pengumuman pengadaan barang dan jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 26. Informasi tentang prosedur peringatan dini dan prosedur evakuasi keadaan darurat disetiap kantor Badan Publik.

Informasi yang wajib diumumkan secara serta merta 27. Informasi tentang bencana alam seperti kekeringan, kebakaran hutan karena faktor alam, hama penyakit tanaman, epidemik, wabah, kejadian luar biasa, kejadian antariksa atau benda-benda luar angkasa. 28. Informasi tentang keadaan bencana non-alam seperti kegagalan industri atau teknologi, dampak industri, ledakan nuklir, pencemaran lingkungan dan kegiatan keantariksaan. 29. Bencana sosial seperti kerusuhan sosial, konflik sosial antar kelompok atau antar komunitas masyarakat dan teror. 30. Informasi tentang jenis, persebaran dan daerah yang menjadi sumber penyakit yang berpotensi menular. 31. Informasi tentang racun pada bahan makanan yang dikonsumsi oleh masyarakat. 32. Informasi tentang rencana gangguan terhadap utilitas publik. Informasi yang wajib tersedia setiap saat 33. Informasi tentang peraturan, keputusan dan/atau kebijakan Badan Publik. 34 Informasi tentang organisasi, administrasi, kepegawaian, dan keuangan. 35. Data statistik yang dibuat dan dikelola oleh Badan Publik. 36. Surat-surat perjanjian dengan pihak ketiga berikut dokumen pendukung. 37. Surat menyurat pimpinan atau pejabat Badan Publik dalam rangka pelaksanaan tugas pokok dan fungsinya. 38. Syarat-syarat perizinan, izin yang diterbitkan dan/atau dikeluarkan berikut dokumen pendukungnya, dan laporan penataan izin diberikan. 39. Data perbendaharaan atau inventaris. 40. Rencana strategis dan rencana kerja Badan Publik. 41. Agenda kerja pimpinan satuan kerja. 42. Informasi mengenai kegiatan pelayanan informasi publik yang dilaksanakan, sarana dan prasarana layanan informasi publik yang dimilki beserta kondisinya, sumber daya manusia yang menangani layanan informasi publik beserta kualifikasinya, anggaran layanan informasi publik serta laporan penggunaanya. 43. Jumlah, jenis dan gambaran umum pelanggaran yang ditemukan dalam pengawasan internal serta laporan penindakannya. 44. Jumlah, jenis dan gambaran umum pelanggaran yang dilaporkan oleh masyarakat serta laporan penindakannya. 45. Daftar hasil-hasil penelitian yang dilakukan. 46. Informasi publik lain yang telah dinyatakan terbuka bagi masyarakat berdasarkan mekanisme keberatan dan/atau penyelesaian sengketa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 Undang-Undang tentang Keterbukaan Informasi. 47. Informasi tentang standar pengumuman informasi sebagaimana dimaksud Pasal 13 bagi penerima izin dan/atau penerima perjanjian kerja. 48. Informasi dan kebijakan yang disampaikan pejabat publik dalam pertemuan yang terbuka untuk umum. BUPATI SUMEDANG, ADE IRAWAN

LAMPIRAN VI PERATURAN BUPATI SUMEDANG 52 TAHUN 2014 TENTANG PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG ALUR PELAYANAN KEBERATAN PIHAK TERLIBAT AKTIFITAS PETUGAS ATASAN TIM INFORMASI PPID PPID PERTIMBAN GAN 1. Menerima surat keberatan 1 hari 2. Menerima syaratsyarat pengajuan surat keberatan 1 hari 3. Meregister dan meneruskan keberatan untuk diproses 4. Menerima dan meneruskan keberatan ke Atasan PPID 5. Membubuhkan disposisi untuk diproses oleh Tim Pertimbangan 6. Memproses keberatan 1 hari 2 hari 15 hari 7. Menetapkan keputusan tertulis 3 hari 8. Melaksanakan keputusan tertulis 7 hari 9. Mendokumentasi kan BUPATI SUMEDANG, ADE IRAWAN

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SUMEDANG TENTANG : PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG SEKRETARIAT DAERAH Jl. Prabu Gajah Agung No. 9 Telp.(0261) 201313 Fax. (2061) 202001.(0261) 201606 FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran (diisi petugas):... Nama... Alamat... Pekerjaan... Nomor Telepon/E-mail... Rincian Informasi Yang dibutuhkan... (tambahkan kertas bila perlu) Tujuan Penggunaan Informasi...... Cara Memperoleh Informasi Cara Mendapatkan Salinan Informasi Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat Mendapatkan salinan informasi (hard copy/soft copy) Mengambil langsung Kurir Pos Faksimile E-mail... (tempat)... (tanggal/bulan/tahun)...(tempat)... (tanggal,bulan,tahun) Petugas Pelayanan Informasi, (Penerima Permohonan Informasi) Pemohon Informasi, (...) (... ) Nama dan Tandatangan Nama dan Tandatangan Keterangan : * Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik. ** Pilih salah satu dengan memberi tanda *** Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI SUMEDANG TENTANG PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG FORMAT KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG SEKRETARIAT DAERAH Jl. Prabu Gajah Agung No. 9 Telp.(0261) 201313 Fax. (2061) 202001.(0261) 201606 KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI (RANGKAP DUA) 1. INFORMASI PENGAJUAN KEBERATAN Nomor Registrasi Keberatan :... Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi :... Tujuan Penggunaan Informasi :... Identitas Pemohon Nama :... Alamat :... Pekerjaan :... Nomor Tlp/E-mail :... Identitas Kuasa Pemohon Nama :... Alamat :... Nomor Telepon/E-mail 2. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN Permohonan Informasi ditolak Informasi berkala tidak disediakan Permintaan informasi tidak ditanggapi Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta Permintaan informasi tidak dipenuhi Biaya yang dikenakan tidak wajar Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan 3. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu) 4. HARI TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN : (tanggal, bulan, tahun) diisi oleh petugas**** Demikian keberatan ini saya sampaikan atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih....(tempat)...(tanggal,bulan,tahun)***** Mengetahui : Petugas Informasi (Penerima Keberatan) Pengaju Keberatan, (...) (...) Nama dan Tandatangan Nama dan Tandatangan Keterangan : * Nomor registrasi pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan. ** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa. *** Sesuai dengan Pasal 35 UUKIP dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan. **** Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam UUKIP. ***** Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan. ****** Dalam hal keberatan diajukan secara langsung maka formulir keberatan juga ditandatangani oleh petugas yang menerima pengajuan keberatan. BUPATI SUMEDANG, ADE IRAWAN

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SUMEDANG TENTANG : PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG FORMAT PEMBERITAHUAN TERTULIS PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG SEKRETARIAT DAERAH Jl. Prabu Gajah Agung No. 9 Telp.(0261) 201313 Fax. (2061) 202001.(0261) 201606 PEMBERITAHUAN TERTULIS Berdasarkan permohonan informasi pada tanggal... bulan... Tahun... dengan nomor pendaftaran*...kami menyampaikan kepada saudara/i : Nama : Alamat : No.Tlp/E-mail : Pemberitahuan sebagai berikut : A. Informasi dapat diberikan No Hal-hal terkait Informasi Publik Keterangan 1. Penguasaan informasi publik** Kami...BadanPubliklain,yaitu 2. Bentuk fisik yang tersedia ** Softcopy (termasuk rekaman) Hardcopy/salinan tertulis. 3. Biaya yang dibutuhkan *** Penyalinan......Rpx(jml lembaran)=rp Pengiriman....Rp Lain-lain. Rp Jumlah Rp.... 4. Waktu penyediaan... hari 5. Penjelesan penghitaman/pengaburan informasi yang dimohon **** (tambahkan kertas bila perlu)...... B. Informasi tidak dapat diberikan karena : ** Informasi yang diminta belum dikuasai Informasi yang diminta belum didokumentasikan Penyediaan informasi yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu...*****...(tempat)...(tanggal/bulan/tahun) Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) (...) Nama & Tandatangan Keterangan : * Diisi sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan. ** Plh slh st egn mmei ad *** Standar biaya yang telah ditetapkan. **** Jika ada penghitaman informasi dalam suatu dokumen, maka diberikan alasan penghitamannya. ***** Diisi dengan keterangan waktu yang jelas untuk menyediakan informasi yang diminta.

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SUMEDANG TENTANG : PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG FORMAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG SEKRETARIAT DAERAH Jl. Prabu Gajah Agung No. 9 Telp.(0261) 201313 Fax. (2061) 202001.(0261) 201606 KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI Nama Alamat...... Pekerjaan... Nomor Telepon/E-mail... Rincian informasi yang dibutuhkan... PPID memutuskan bahwa informasi yang dimohon adalah : INFORMASI YANG DIKECUALIKAN Pengecualian informasi didasarkan pada...pasal17huruf Undang-Undang KIP** alasan...pasal Undang-undang...*** Bahwa berdasarkan Pasal-pasal di atas, membuka informasi tersebut dapat menimbulkan konsekuensi sebagai berikut :...... Dengan demikian menyatakan bahwa PPERMOHONAN INFORMASI DITOLAK Jika pemohon informasi keberatan atas penolakan ini maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak menerima Keputusan ini....(tempat)...(tanggal,bulan,tahun)**** Pejabat Pengelola Iformasi dan Dokumentasi (PPID) (...) Nama dan Tandatangan Keterangan : * Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan informasi publik. ** Diisi oleh PPID sesuai dengan pengecualian pada Pasal 17 huruf a-i UUKIP *** Sesuai dengan Pasal 17 huruf J UUKIP, diisi oleh PPID sesuai dengan Pasal pengecualian dalam Undang-Undang lain yang mengecualikan informasi yang dimohon tersebut (sebutkan pasal dan Undang-Undangnya) **** Diisi oleh petugas dengan memperhatikan batas tentang jangka waktu pemberitahuan

tertulis sebagaimana diatur dalam UUKIP dan Peraturan ini.

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI SUMEDANG TENTANG : PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG BAGAN ORGANISASI Bupati Tim Pertimbangan Pelayanan Informasi Sekretaris Daerah Bagian Hukum PPID Bidang Pelayanan dan Bidang Pengolah Data Bidang Penyelesaian Sengketa Dokumentasi Informasi Dan Klasifikasi Informasi Informasi Sekretariat Pengelola Publikasi Pengelola Data Pengelola Penyelesaian Sengketa Sekretariat PPID Pembantu BUPATI SUMEDANG, ADE IRAWAN

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI SUMEDANG TENTANG PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG MEKANISME PELAYANAN INFORMASI PUBLIK PADA PEMERINTAH DAERAH Bidang Bidang Layanan Pemohon Sekretariat Bidang Klasifikasi Penyelenggaraan PPID Komisi Informasi Informasi Sengketa Mencatat data PPID Mengajukan pemohon dan Pembantu Permohonan informasi yang Informasi diminta Mengecek status informasi yang diminta Informasi Memberikan yang tanda bukti dibutuhkan Penyelesaian Menyusun Informasi sengketa jawaban dikecualikan Menyiapkan Informasi Puas Tidak materi Ya Selesai Tidak jawaban Tidak Komisi Puas Informasi BUPATI SUMEDANG, ADE IRAWAN

LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI SUMEDANG TENTANG PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG FORMAT BUKU REGISTER KEBERATAN DAN DITERUSKAN KEPADA ATASAAN PPID WAKTU NAMA NAMA& INFORMASI NO NO TUJUAN PEMBERIAAN DAN NAMA& TANGGAPAN ALAMAT PUBLIK ALASAN REGISTRASI PENDAFTARAN PENGGUNAAN TANGGAPAN JABATAN TDTGN KEPUTUSAN PEMOHON SERTA YANG KEBERATAN KEBERATAN PERMOHONAN INFORMASI ATAS ATASAN PETUGAS INFORMASI KONTAK DIMINTA KEBERATAN PPID 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 KETERANGAN : KOLOM 1 : diisidengannomorurutregistrasikeberatan BUPATI SUMEDANG, KOLOM 2 : diisidengannomorpendaftaranpermohonaninformasi KOLOM 3 : diisidengannamasertakontakpemohoninformasipublik yang mengajukankeberatandan/ataukuasanya KOLOM 4 : diisidenganinformasi yang diminta KOLOM 5 : disidengantujuandanpenggunaaninformasipublik yang diminta KOLOM 6 : diisidenganalasan yang digunakanuntukmengajukankeberatan KOLOM 7 : diisidengankapanbataswaktukeberatanharusdijadwalkanolehpejabat yang berwenang KOLOM 8 : diisidengansiapapejabat yang akanmemberikantanggapansesuaidengankewenanganpejabat yang ADE IRAWAN ditunjukuntukmewakiliatasan PPID KOLOM 9 ; diisidengannamapetugas yang menerimakeberatansertatandatangannya KOLOM 10 : diisidengankeputusan yang diambilolehatasan PPID KOLOM 11 : diisidengantanggapanpemohoninformasipublikataskeputusan PPID *Format iniadalah Format Buku Register Keberatan secara manual SKPD/BUMD/SatuanPendidikandapatmengembangkandalam format lain, Misalnyasecarakomputerisasidenganmemenuhiunsur-unsur yang termasukdalam format ini. 1.DiisisetelahKeputusanKeluar 2.DiisisetelahterdapattanggapandariPemohonInformasiPublikatasKeputusanAtasan PP