KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com No : 184/J9/PP/2012 4 Oktober 2012 Lamp. : 1 set Hal : Diklat Pasca Uji Kompetensi Awal (UKA) Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Kapuas, Kalteng Kota Banjarbaru, Kalsel Kab. Halmahera Utara, Maluku Utara Kab. Kotawaringin Timur, Kalteng Kab. Maluku Tenggara, Maluku Kab. Halmahera Selatan, Maluku Utara Kab. Katingan, Kalteng Kab. Buru Selatan, Maluku Kota Ternate, Maluku Utara Kab. Gunung Mas, Kalteng Kota Ambon, Maluku Kota Tidore Kepulauan, Maluku Utara Kab. Pulang Pisau, Kalteng Kab. Kepulauan Yapen, Papua Kab. Boalemo, Gorontalo Kab. Barito Timur, Kalteng Kab. Mimika, Papua Kab. Pouwato, Gorontalo Kota Palangkaraya, Kalteng Kab. Asmat, Papua Kab. Bonebolango, Gorontalo Kab. Banjar, Kalsel Kab. Pegunungan Bintang, Papua Kota Gorontalo, Gorontalo Kab. Balangan, Kalsel Kab. Supiori, Papua Kab. Manokwari, Papua Barat Kab. Tanah Bumbu, Kalsel Kota Jayapura, Papua Kab. Kaimana, Papua Barat Kota Banjarmasin, Kalsel Kab. Halmahera Barat, Maluku Utara Kab. Raja Ampat, Papua Barat Dengan hormat kami beritahukan, berdasarkan hasil UKA tahun 2012 yang diikuti oleh guru matematika SMP, SMA, dan SMK, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika akan melaksanakan Diklat Pasca UKA, yang bertujuan untuk meningkatkan kompetensi guru peserta diklat agar memenuhi syarat untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG). Kegiatan ini akan dilaksanakan mulai tanggal 15 s.d. 24 Oktober 2012 di PPPPTK Matematika, Jl. Kaliurang Km 6,5 Sambisari, Condong Catur, Depok, Sleman, DIY. Berkenaan dengan itu, kami mohon Bapak/Ibu untuk mengijinkan dan menugaskan Bapak/Ibu guru sesuai nama terlampir sebagai peserta diklat tersebut. Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di PPPPTK Matematika pada hari Senin, tanggal 15 Oktober 2012 mulai pukul 10.00 WIB dan diwajibkan mengikuti upacara pembukaan yang akan dilaksanakan pada: Hari, Tanggal : Senin, 15 Oktober 2012 Waktu : 16.00 WIB Tempat : Aula PPPPTK Matematika Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar 3. Surat Perjalanan Dinas (SPD) dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 4. Tiket keberangkatan dan fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar, perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket 5. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 6. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com Ketentuan lain: 1. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 2. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 3. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 4. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 5. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 6. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08122794092 a.n. Suhermin (pada hari kerja: Senin-Jum at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan kelengkapan panggilan ini kepada yang bersangkutan. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala, Tembusan Yth.: Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. Kepala BPSDMPK dan PMP NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 184/J9/PP/2012 Tanggal : 4 Oktober 2012 DAFTAR PESERTA DIKLAT PASCA UKA (BIDANG STUDI SERTIFIKASI MATEMATIKA) TANGGAL 15 S.D. 24 OKTOBER 2012 DI PPPPTK MATEMATIKA No NAMA JENJA NG INSTANSI KAB/KOTA PROV 1 Yanson, S.Pd SMP SMP N 2 Kapuas Hilir Kab. Kapuas Kalimantan 2 Harnes, SP SMP SMP PGRI 4 Sampit Kab. Kotawaringin Timur Tengah 3 Samsidar Lubis, S.Pd.Mat SMP SMP N 7 Arut Selatan Kab. Kotawaringin Timur 4 Suwito, S.Pd SMP SD SMP N Satu Atap 2 Kab. Kotawaringin Timur Kumai 5 Joko Hermanto, A.Md SMA SMA N 1 Katingan Tengah Kab. Katingan 6 Diman, S.Pd SMP SMP N 1 Kahayan Hulu Kab. Gunung Mas Utara 7 Herlinawatie SMP SMP N 1 Kahayan Tengah Kab. Pulang Pisau 8 Kemeng, S.Pd SMP SMP N 1 Pandih Batu Kab. Pulang Pisau 9 Suci Hartini SMP SMP N 1 Kahayan Tengah Kab. Pulang Pisau 10 Yetti, S.Pd SMP SMP N 1 Jabiren Raya Kab. Pulang Pisau 11 Sitti Vlorensi, S.PI SMA SMA N 1 Tamiang Layang Kab. Barito Timur 12 Mardiana, S.Pd SMP SMP N 7 Dusun Tengah Kab. Barito Timur 13 Samsudin, S.Pd SMP SMP N 1 Pematang Karau Kab. Barito Timur 14 Emiyecy, S. Pd SMP SMP PGRI Palangka Raya Kota Palangkaraya 15 Sariana, S.Pd SMP SMP Darussalam Martapura Kab. Banjar Kalimantan 16 Moh. Asri, S.Pd.Mat SMP SMPN 1 Paringin Kab. Balangan Selatan 17 Halimatus Sakdiah, S.Pd.I SMA SMA N 1 Kusan Hulu Kab. Tanah Bumbu 18 Anis Shofiyatun, S.Pd SMP SMP N 4 Satu Atap Kusan Kab. Tanah Bumbu Hulu 19 Sumiyati, S.Pd SMP SMP Negeri 20 Kota Banjarmasin 20 Hj. Mursidah SMP SMPN 4 Banjarbaru Kota Banjarbaru 21 Wati Hamisah SMP SMPN 10 Banjarbaru Kota Banjarbaru 22 Agustinus Sabubun, S.Pd SMP SMP N 3 Kei Besar Selatan Kab. Maluku Tenggara Maluku 23 Murmiati Mane, S.Pd SMP SMP Negeri 3 Namrole Kab. Buru Selatan 24 Alexanderina S. Matatula SMP SMP N 7 Ambon Kota Ambon 25 Sembonna, S.P SMP SMP Yapis Serui Kab. Kepulauan Yapen Papua 26 Wijayanti, S.PD SMK SMK Negeri 2 Mimika Kab. Mimika 27 Andarias, S.Pd SMP SLTP Negeri 3 Kab. Mimika 28 Sahir, S.Pd SMP SLTP Negeri Atuka Kab. Mimika 29 Serliana Bibba, S.Pd SMP SMP N 5 mimika baru Kab. Mimika 30 Paulus Bayan Paebonan, S.Pd SMA SMA N 1 Agats Kab. Asmat 31 S1. Mariety Kutu, S.Pd SMA SMA Negeri Okbibab Kab. Pegunungan Bintang 32 Tri Hartono, SP SMA SMA Negeri 1 Korido Kab. Supiori 33 Lusia Bubun Rantetasak Asak, SMK SMKN 3 Jayapura Kota Jayapura S.Pd 34 Meri Ana Ukago, S.Pd SMK SMKN 6 Jayapura Kota Jayapura 35 Mardia Alwan, S.Pd SMA SMA Islam Jailolo Kab. Halmahera Barat Maluku 36 Johanis Wermbinan SMP SMP N. 1 Ibu Kab. Halmahera Barat Utara 37 Hamima Tabarak, S.Pd SMA SMA N 1 Malifut Kab. Halmahera Utara 38 Susanti Hamid, S.Pd SMK SMK N Pertanian Malifut Kab. Halmahera Utara 39 Haolia Mansur SMP SMP N 1 Malifut Kab. Halmahera Utara 40 Riasni Hi. Abubakar Ode, S.Pd SMA SMA N 1 Obi Kab. Halmahera Selatan 41 Hastuty A Latif, S.Pd SMP SMP N 1 Pulau Makian Kab. Halmahera Selatan
No NAMA JENJA NG INSTANSI KAB/KOTA PROV 42 Sarah Fatah SMP SMP N 4 Kayoa Kab. Halmahera Selatan 43 Zarkasi Muhd. Hasan, S.Pd SMP SMP N 1 Mandioly Kab. Halmahera Selatan 44 Ahmad Saleh, S.Pd SMA SMA N 2 Kota Ternate 45 Harun Talaga, S.Pd SMA SMA N 7 Kota Ternate 46 Nursina Hasan, S.Pd SMK SMK N 2 Kota Ternate 47 Jaina Salama, S.Pd SMP SMP Al Irsyad Kota Ternate 48 Ruslan A. Djumat, S.Pd SMP SMP N 4 Kota Ternate 49 Sumarni A. Madjid, S.Pd SMP SMP Islam 2 Kota Ternate 50 Ahmad Kene, S.Pd SMA SMA 9 Tidore Kepulauan Kota Tidore Kepulauan 51 Kifli Djafar, S.Pd SMA SMA 1 Tidore Kepulauan Kota Tidore Kepulauan 52 Muchdar Yunus, S.Pd SMP SMP 17 Tidore Kepulauan Kota Tidore Kepulauan 53 Samiran Abdullah, S.Pd SMP SMP 8 Tidore Kepulauan Kota Tidore Kepulauan 54 Sakima U. Dali SMP SMPN 1 Dulupi Kab. Boalemo Gorontalo 55 Saadiah A. Pakaya, S.Pd SMP SMPN 1 Lemito Kab. Pouwato 56 Suhartinin Ente SMP SMPN 1 Tapa Kab. Bonebolango 57 Endang Datau, S.Pd, S.Pd SMP SMPN 5 Gorontalo Kota Gorontalo 58 Nelly Togodli, S.Pd SMA SMA Adventh Manokwari Kab. Manokwari Papua Barat 59 Natanyel Dowansiba, S.Pd SMP SMP Negeri 9 Kebar Kab. Manokwari 60 Mahmud Hae, S.Ap SMP SMP Yapis Kaimana Kab. Kaimana 61 Andrianus Pureng, S.Pd SMP SMP Negeri 9 Raja Ampat Kab. Raja Ampat Kepala, Prof. Dr. rer. nat.widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
PPPPTK Matematika Kode Dok : F-DAI-001 Rev. : 2 Nama Diklat : Diklat Pasca UKA Tanggal : 15 s.d. 24 Oktober 2012 Tempat : PPPPTK Matematika Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Tgl. Lahir Agama Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai) L P Pangkat/Golongan Jabatan/Pekerj. Total MasaKerja th bl Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon * HP * Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi (Coret salah satu) Negeri Swasta Mata Pelajaran yang Diajarkan :...... Jumlah Jam per Minggu :... Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi Telepon Faks KP
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No Karya Ilmiah Judul Tahun 1 Buku Dipublikasikan di 2 3 4 Artikel Jurnal Lainnya 2. Riwayat Pendidikan Tingkat Nama No Pendidikan Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus 3. Pengalaman Mengajar Matematika No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya... B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun Peringkat 2. Sebagai Narasumber, Penyaji No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun...,... Foto 3x4... (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama : (lengkap dengan gelar) NIP : Jabatan :
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012 Nomor SPD : Tanggal SPD : I. Berangkat dari : (Tempat Kedudukan) Ke : Pada Tanggal : Kepala : II. Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke : Pada Tanggal : III. Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke : Pada Tanggal : IV. Tiba di (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal : : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya. Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002 V. Catatan Lain-lain VI. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.