TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN

LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT NOMOR TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN DI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT a. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama NO KAB/KOTA PUSKESMAS JENIS KRITERIA I KOTA MATARAM TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN 1 AMPENAN RI BIASA 2 KARANG PULE NRI BIASA 3 PEJERUK NRI BIASA 4 TANJUNG KARANG RI BIASA 5 PAGESANGAN NRI BIASA 6 MATARAM NRI BIASA 7 SELAPARANG NRI BIASA 8 DASAN AGUNG NRI BIASA 9 KARANG TALIWANG RI BIASA 10 DASAN CERMEN NRI BIASA 11 CAKRANEGARA RI BIASA II LOMBOK TIMUR 12 KERUAK RI TIDAK DIMINATI 13 SUKARAJA RI TERPENCIL 14 JEROWARU RI TERPENCIL 15 SAKRA RI BIASA 16 RENSING RI BIASA 17 LEPAK RI BIASA 18 TERARA RI B IASA 19 MONTONG BETOK RI BIASA 20 KOTARAJA RI BIASA 21 SIKUR RI BIASA 22 MASBAGIK RI BIASA 23 LENDANG NANGKA RI BIASA 24 PRINGGASELA RI TIDAK DIMINATI 25 DASAN LEKONG RI BIASA 26 KERONGKONG RI BIASA 27 DENGGEN RI BIASA 28 SELONG RI BIASA 29 LABUHAN HAJI RI BIASA 30 KORLEKO RI BIASA 31 LABUHAN LOMBOK RI BIASA 32 BATUYANG RI BIASA 33 SUELA RI TIDAK DIMINATI 34 AIKMEL RI BIASA 35 LENEK RI BIASA 36 KALIJAGA RI BIASA 37 WANASABA RI TIDAK DIMINATI 38 SEMBALUN RI TERPENCIL 39 SAMBALIA RI TERPENCIL 40 BELANTING RI TERPENCIL

III LOMBOK TENGAH 41 PENUJAK RI BIASA 42 MANGKUNG RI TIDAK DIMINATI 43 DAREK RI TIDAK DIMINATI 44 BATU JANGKIH RI TERPENCIL 45 SENGKOL RI BIASA 46 KUTA RI BIASA 47 TERUWAI RI TIDAK DIMINATI 48 MUJUR RI BIASA 49 GANTI RI TIDAK DIMINATI 50 JANAPRIA RI TIDAK DIMINATI 51 LANGKO RI TIDAK DIMINATI 52 KOPANG RI BIASA 53 MUNCAN RI BIASA 54 PRAYA RI BIASA 55 AIKMUAL RI BIASA 56 PENGADANG RI BIASA 57 BATUNYALA RI BIASA 58 UBUNG RI BIASA 59 BONJERUK RI TIDAK DIMINATI 60 PUYUNG RI BIASA 61 PRINGGARATA RI TIDAK DIMINATI 62 BAGU RI BIASA 63 MANTANG RI BIASA 64 AIK DAREK RI BIASA 65 TERATAK RI TIDAK DIMINATI IV LOMBOK BARAT 66 SEKOTONG RI BIASA 67 PELANGAN NRI TERPENCIL 68 JEMBATAN KEMBAR NRI BIASA 69 GERUNG RI BIASA 70 DASAN TAPEN NRI BIASA 71 LABUAPI NRI BIASA 72 PERAMPUAN NRI BIASA 73 KEDIRI RI BIASA 74 BANYUMULEK NRI BIASA 75 KURIPAN NRI BIASA 76 NARMADA RI BIASA 77 SEDAU NRI BIASA 78 LINGSAR NRI BIASA 79 SIGERONGAN NRI BIASA 80 GUNUNG SARI RI BIASA 81 PENIMBUNG NRI BIASA 82 MENINTING NRI BIASA V LOMBOK UTARA 83 PEMENANG RI BIASA 84 NIPAH NRI TERPENCIL 85 TANJUNG NRI TERPENCIL 86 GANGGA RI TERPENCIL 87 KAYANGAN RI TERPENCIL 88 SANTONG NRI TERPENCIL 89 BAYAN RI TERPENCIL 90 SENARU NRI TERPENCIL VI SUMBAWA

91 LUNYUK RI SGT TERPENCIL 92 ORONG TELU NRI SGT TERPENCIL 93 ALAS RI TERPENCIL 94 ALAS BARAT NRI TERPENCIL 95 BUER RI TERPENCIL 96 UTAN RI TERPENCIL 97 RHEE NRI TERPENCIL 98 BATU LANTEH NRI SGT TERPENCIL 99 UNIT I NRI BIASA 100 UNIT II NRI BIASA 101 LABUHAN BADAS NRI BIASA 102 UNTER IWES NRI BIASA 103 MOYO HILIR NRI TERPENCIL 104 MOYO UTARA NRI TERPENCIL 105 MOYO HULU NRI TERPENCIL 106 ROPANG NRI SGT TERPENCIL 107 LENANGGUAR NRI SGT TERPENCIL 108 LANTUNG NRI SGT TERPENCIL 109 LAPE NRI TERPENCIL 110 LOPOK RI TERPENCIL 111 PLAMPANG RI TERPENCIL 112 LABANGKA RI SGT TERPENCIL 113 MARONGE RI TERPENCIL 114 EMPANG RI TERPENCIL 115 TARANO RI SGT TERPENCIL VII SUMBAWA BARAT 116 SEKONGKANG NRI BIASA 117 TONGO NRI TERPENCIL 118 JEREWEH RI BIASA 119 MALUK RI BIASA 120 TALIWANG RI BIASA 121 BRANG ENE NRI BIASA 122 BRANG REA RI BIASA 123 SETELUK RI BIASA 124 POTO TANO RI BIASA VIII DOMPU 125 RASABOU RI TERPENCIL 126 RANGGO RI TIDAK DIMINATI 127 DOMPU TIMUR NRI TIDAK DIMINATI 128 DOMPU KOTA RI TIDAK DIMINATI 129 DOMPU BARAT NRI TIDAK DIMINATI 130 KILO RI SGT TERPENCIL 131 KEMPO RI TERPENCIL 132 SORIUTU RI TERPENCIL 133 CALABAI RI SGT TERPENCIL IX BIMA 134 MONTA RI BIASA 135 PARADO RI TERPENCIL 136 BOLO RI BIASA 137 MADAPANGGA RI BIASA 138 WOHA RI BIASA 139 BELO RI BIASA

143 LANGGUDU RI TERPENCIL 144 LAMBITU RI TERPENCIL 145 SAPE RI BIASA 146 LAMBU RI BIASA 147 WERA RI TERPENCIL 148 PAI RI TERPENCIL 149 AMBALAWI RI BIASA 150 DONGGO RI TERPENCIL 151 SOROMANDI RI TERPENCIL 152 SANGGAR RI TERPENCIL 153 TAMBORA RI SGT TERPENCIL X KOTA BIMA 154 PARUGA RI BIASA 155 MPUNDA NRI BIASA 156 RASANAE TIMUR NRI BIASA 157 PENANA E NRI BIASA 158 ASAKOTA RI BIASA Ket : NRI : Non Rawat Inap RI : Rawat Inap

b. Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua 1). Rumah Sakit Kelas C dan D NO. NAMA RUMAH SAKIT STATUS BLUD KELAS RS ALAMAT RS Pemerintah 1. RSUD Patut Patuh Patju BLUD C Jl. HR.Angrat BA No 2, Kecamatan Gerung 2. RSU Kab. Lombok Utara D Jl. Raya Tanjung-Bayan Lombok Utara 3. RSUD Praya BLUD C Jl. HL. Hasyim Praya 4. RSUD Dr. Soedjono Selong BLUD C Jl. Muh Yamin, SH No 55 Selong 5. RSUD Sumbawa Barat BLUD Non Kelas Jl. Undru No. Taliwang Sumbawa Barat 6. RSUD Sumbawa BLUD C Jl. Garuda No. 5 Sbw Besar 7. RSUD H. L.Manambai Abdul Kadir C Jl. Raya Lintas Sumbawa- Bima KM.5 Sumbawa Besar 8. RSUD Dompu BLUD C Jl. Kesehatan No.1 Bada Dompu 9. RSUD Bima BLUD C Jl. Langsat No. 1 Raba Bima 10. RSUD Raba Sondosia Non Kelas Jl. Lintas Sumbawa Sondosia Kec. Bolo RS TNI/POLRI 11. RS Bhayangkara D Jl. Langko No. 64 Mataram 12. RSAD REM Wirabhakti D Jl. Hoscokroaminoto No. 7 Mataram RS Swasta 13. RSI Siti Hadjar D Jl. Catur Warga Mataram 14. RSK Santo Antonius D Jl. Koperasi No.61 Ampenan Utara 15. RS Risa Sentra Medika D Jl. Pejanggik No.115 Cakranegara 16. RS Biomedika D Jl. Bung Karno No.143 Pagutan Barat-Mtr 17. RS Harapan Keluarga C Jl. Ahmad Yani No. 9 Selagalas Mtr 18. RSI Yatofa D Jl. Raya Bodak - Praya - Lombok Tengah 19. RSI Namira D Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor, LOTIM 20. RS Risa Sentra Medika Lombok Timur D Jl. Pejanggik No. 78 A Kel Rakam -Selong-Lotim 21. RS PKU Muhammadiyah D Jl. Anggrek No.2 Rasanae Barat Kt.Bima 22 Balai Kesehatan Mata Mataram Jl. Selaparang No. 40 Mataram 23 Balai Laboratorium Jl. Ismail Marzuki Mataram Kesehatan Masyarakat P. Lombok 24. Balai Laboratorium Kesehatan Masyarakat P. Sumbawa Jl. Kebayan No. 47 Sumbawa

2) Keberadaan Klinik Utama yang ada di Provinsi Nusa Tenggara Barat, sebagai berikut NO NAMA KLINIK LOKASI 1. Klinik Bersalin Bunda Mataram 2. Rumah Bersalin Selaparang- Mtrm Exonero 3. Rumah Bersalin Akasia Cakranegara 4. Rumah Bersalin Permata Mataram Hati 5. Rumah Bersalin Tresna Mataram 6. Klinik GORA Selaparang 7. Klinik Alumni Agung Mataram 8. Klinik Rayhana Cakranegara 9. Klinik Diagnostik Cakranegara Center 10. Klinik Nugraha Cakranegara 11. Klinik Spesialis Sandubaya Anugrah Ibu 12. Klinik Mataram Medical Sandubaya Centre 13. Klinik Praya Medical Praya Centre 14. Klinik Sarah Savilla Praya NO. HOTLINE SEVICE ALAMAT Jl. AR. Rahman Hakim No Jl. Pemuda No 16 Mataram Jl. Kebudayaan Mataram Jl. Majapahit No 8 Mataram Jl. Bung Karno No 28 Mata Jl. RA Kartini No. 77 Mon Jl. Bung Karno No. 2 Mata Jl. Bung Hatta No.14 Mata Jl. AA Gde Ngurah Cakran Jl. Pandawa No 10Cakrane Jl. Sandubaya Bertais Jl. Sandubaya No 36 Bertai Jl Sokarno Hatta No. 11 Pr Jln. Pahlawan No. 2 Praya 15. Klinik Citra Medical Center- Pancor Pancor- Lombok Timur 16. Klinik Nugraha Sepit Sepit - LombokTimur 17. Klinik Buin Batu Sekongkang- KSB Sekongkang Kabupaten S c. Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga NO. NAMA RUMAH SAKIT STATUS BLUD KELAS RS NO. HOTLINE SERVICE 1. RSU Provinsi NTB BLUD B-Pendidikan (0370) 623876 2. RSJ Provinsi NTB BLUD B Khusus (0370) 672140 3. RSUD Kota Mataram BLUD B (0370) 660774

D. Laboratorium Pemerintah dan Swasta NO KAB./KOTA NAMA LABKES ALAMAT 1 Kota Mataram Rinjani Hepatika Kimia Farma Masyarakat VI Diagnostik Dahlia Catur Warga Prodia Quantum Jl. Balam No 4 Cakranegara Jl. Bung Hatta No 3A Mataram Jl. Pejanggik No 48 Cakranegara Jl. Sriwijaya No 212 Mataram Jl. Catur Warga No 5 Mataram Jl. Catur Warga No 16 Mataram Jl. Catur Warga No 4 Mataram Jl. Pejanggik No 107 a-c Cakra Jl. Panca Usaha No 7 D Mataram Balai Hyperkes Prop.NTJl. Majapahit no. 70 Mataram 2 Kab. Lombok Barat Gunung Sari Mandiri Ida Wijaya Mitra Muhsinin Jl. Pariwisata - Gunungsari Jl. Dr. Sutomo - Rumak Kediri Jl. Pariwisata - Gunungsari 3 Kab. Lombok Tengah LAB. KLINIK Yusra LAB. Klinik Cyto Jl.S. Parman No. 2 Praya Jl. Basuki Rahmat No.30 Praya LAB. Klinik Praya MedJl. Soekarno Hatta No. 11 Praya LAB. Klinik Sarah SaviJln. Pahlawan Praya LAB. Klinik Lombok MJL. Kihajar Dewantara No. 4 Praya LAB. Klinik Risa RavanJL. Wage-Batujai Praya Barat 4 Kab. Lombok Utara Labkes Vitro Jl. Raya Tanjung-Bayan, Dusun Tanak 5 Kab. Lombok Timur Citra Medical Center Jl. K.H. Ahmad Dahlan No. 20, selong 6 Kab. Sumbawa Barat Lab. Buin Batu Lab. Mirza Medical Center 7 Kab. Sumbawa Diathera Alas Sarah Savila 1 Nabila Sarah Savilla 2 Sinar Medica 8 Kab. Dompu Lab.Klinik Manggelewa Lab. Klinik MMC Lab.Klinik Manggelewa Pratama 9 Kab. Bima 10 Kota Bima Klinik Medika Alfa Mulia Bima Medika Center Mitra Sehat Lab. Klinik Prodia Lokasi Proyek Batu Hijau PT. NNT Jl. Raya Maluk No. 123, Maluk, KSB Jl. Kamboja No.5 Ke. Bugis Kec. Sumbawa Jl. SMPN 1 Desa Baru Kec. Alas Jl. Garuda No. 124 Kel. Lempeh Kec. Sumbawa Jl. Mawar No. 34 Sumbawa Besar Dusun Telaga Baru Desa Dalam Kec. Alas Jl. Hasanuddin No. 93 Sumbawa Besar Lingk. Sawete Timur Bali 1 Dompu Jl. Manurubata 25 dompu Jln. Lintas Sumbawa Soriutu Kec. Manggelewa Dompu Jl. Soekarno Hatta Nomor.12 kel Nae Jl. Soekarno Hatta Nomor.241 kel. Paruga Jl. Sultan Hasanudin Kel.Sarae Jl. Karantina Gindi Asri, Kelurahan Jatiwangi Jl. Soekarno Hatta Nomor.39 kel Pane Kec. GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT, H. M. ZAINUL MAJDI

NO. HOTLINE SERVICE (0370) 681321 (0370) 6123010/ 6147758 (0370) 6635050 (0376) 21415/ 21683 (0372) 8281057 (0371) 22681/ 21929 (0371) 2720688 (0373) 21411 (0374) 43142 (0370) 629185 (0370) 631280 (0370) 623498 (0370) 636767 (0370) 625560 (0370) 645137 (0370) 670000 (0370) 654865 (0376) 21004 (0376) 23888 (0374) 42100

AT o 16 Mataram m m aram njok aram aram negara egara is raya No 11 leneng Lombok Tengah Sumbawa Barat ALAMAT Jl. Pejanggik No.6 Mataram Jl. Ahmad Yani No.1 Selagalas Cakranegara, Mtr Jl. Bung Karno - Pagutan Mataram

LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT NOMOR TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN DI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT RUJUKAN BERDASARKAN LETAK GEOGRAFIS 1). Kota Mataram, Kabupaten Lombok Barat, dan Kabupaten Lombok Utara No Puskesmas Rumah Sakit RS Rujukan Regional 1 2 3 4 I Kota Mataram 1 Tanjung Karang 2 Ampenan 3 Pajeruk 4 Selaparang 5 Mataram 6 Cakranegara RSUD Kota Mataram 7 Dasan Agung 8 Karang Taliwang 9 Karang Pule 10 Dasan Cermen 11 Pagesangan II Kab. Lombok Utara 12 Senaru 13 Bayan 14 Santong 15 Kayangan 16 Gangga RSUD Tanjung 17 Tanjung 18 Pemenang 19 Nipah III Kab. Lombok Barat 20 Pelangan 21 Sekotong 22 Jembatan Kembar RSUD Provinsi NTB 23 Grung 24 Dasan Tapen RSUD Gerung 25 Kuripan 26 Kediri 27 Banyumulek 28 Labu Api 29 Perampuan RSUD Gerung/RS Bhayangkara Mataram/RSK St. Antonius/ RSAD REM Wirabhakti/RS Risa Sentra Medika/RSUD Mataram 30 Sigerongan 31 Narmada 32 Lingsar RSUP Mataram 33 Sedau 34 Meninting RSK St. Antonius 35 Gunung Sari RSAD Wirabhakti/RSUP 36 Penimbung RSAD Wirabhakti 37 Pringgarata RS Risa SM/RS AD/RS Bhayangkara/RSK St. Antonius/ RSUD Kota Mataram 38 Ubung 39 Aik Darek RSUD Gerung 2). Kabupaten Lombok Timur dan Kabupaten Lombok Tengah

No Puskesmas Rumah Sakit Pusat Rujukan Regional 1 2 3 4 IV Kab. Lombok Timur 1 Terara 2 Montong betok 3 Sikur 4 Kotaraja 5 Lendang nangka 6 Masbagik 7 Pringgasela 8 Lenek 9 Kalijaga 10 Aikmel 11 Wanasaba 12 Suela 13 Batuyang 14 Labuan Lombok 15 Sambelia RSUD R.Soedjono Selong, RSI 16 Belanting Namira, RS Risa Selong 17 Sembalun 18 Dasan lekong 19 Kerongkong 20 Selong 21 Korleko 22 Labuan haji 23 Lepak 24 Denggen 25 Sakra 26 Rensing 27 Keruak 28 Jerowaru 29 Sukaraja RSUD Provinsi NTB V Kab. Lombok Tengah 30 Ubung 31 Pringgarata 32 Bagu 33 Puyung 34 Bonjeruk 35 Mantang 36 Teratak 37 Aik darek 38 Kopang 39 Muncan 40 Pengadang 41 Praya 42 Aik mual RSUD Praya, RSI Yatofa 43 Batu nyale 44 Mujur 45 Ganti 46 Janapria 47 Langko 48 Sengkol 49 Kuta 50 Truwai 51 Penujak 52 Mangkung 53 Batujangkih 54 Darek

3) Kabupaten Sumbawa Barat dan Kabupaten Sumbawa No Puskesmas RumahSakit RS Rujukan Regional 1 2 3 4 1 Poto Tano 2 Seteluk 3 Taliwang 4 Brang Rea 5 Brang Ene 6 Jereweh 7 Maluk 8 Sekongkan 9 Tongo 10 Alas Barat 11 Alas 12 Buer 13 Utan 14 Rhee 15 Labuhan Badas 16 Unit I 17 Unit II 18 Unter Iwes 19 Batu Lanteh 20 Moyo Hulu 21 Moyo Hilir 22 Moyo Utara 23 Lunyuk 24 Orong Telu 25 Lenangguar 26 Tarano 27 Empang 28 Labangka 29 Plampang 30 Maronge 31 Lape 32 Ropang 33 Lantung 34 Lopok RSUD Sumbawa Barat RSUD SUMBAWA RSUD H. L. Manambai Abdul Kadir) 4) Kabupaten Dompu, Kabupaten Bima, dan Kota Bima

No Puskesmas Rumah Sakit RS Rujukan Regional 1 2 3 4 I Kab. Dompu 1 Dompu timur 2 Dompu kota 3 Dompu barat 4 Rasabou 5 Ranggo 6 Kempo 7 Sori utu 8 Kilo 9 Calabai RSUD Dompu II Kab. Bima 1 Tambora 2 Sanggar 3 Madapangga 4 Bolo 5 Donggo 6 Soromandi 7 Woha 8 Monta 9 Parado 10 Langgudu 11 Ngali 12 Belo 13 Lambitu 14 Palibelo 15 Ambalawi 16 Wera 17 Pai 18 Wawo 19 Sape 20 Lambu III Kota Bima\ 1 Asakota 2 Paruga 3 Mpunda 4 Penanae 5 Rasanae Timur RSUD DOMPU RSU SONDOSIA RSUD BIMA RSUD Bima, RSU PKU Muhammadiyah RSUD H. L.Manambai Abdul Kadir

Jenjang Rujukan Berdasarkan Kemampuan Fasilitas/ Sarana Kesehatan 1) Kabupaten Lombok Barat, Kabupaten Lombok Utara dan Kota Mataram No Puskesmas Non PONED Puskesmas PONED Rumah Sakit RS Rujukan Regional 1 2 3 4 5 I Kab. Lombok Barat 1 Pelangan PKM Sekotong RSUD Gerung 2 Jembatan Kembar 3 Dasan Tapen 4 Kuripan 5 Banyumulek 6 Labuapi 7 Perampuan 8 Meninting 9 Penimbung 10 Lingsar PKM Gerung PKM Kediri PKM Gunung Sari RSUD Gerung RSUD Gerung RSUD Kota Mataram 11 Sigerongan PKM Narmada RSUP Mataram 12 Sedau II Kab. Lombok Utara 1 Senaru PKM Bayan RSUD Tanjung RSUD PROVINSI NTB 2 Santong PKM Kahyangan RSUD Tanjung 3 Tanjung PKM Gangga RSUD Tanjung 4 Nipah PKM Pemenang RSUD Tanjung III Kota Mataram 1 Dasan Agung PKM Ampenan RSUD Kota Mataram 2 Dasan Cermen PKM Tanjung Karang RSUD Kota Mataram 3 Pejeruk PKM Karang Taliwang RSUD Kota Mataram 4 Selaparang 5 Pegesangan 6 Karang Pule 7 Mataram PKM Cakranegara RSUD Kota Mataram

2) Kabupaten Lombok Timur dan Kabupaten Lombok Tengah No Puskesmas Puskesmas Rumah Sakit RS Rujukan Non Poned Poned Regional 1 2 3 4 5 IV Kab. Lombok Timur 1 Montong betok Terara 2 Sikur 3 Kotaraja Masbagik 4 Lendang nangka 5 Pringgasela 6 Lenek 7 Kalijaga 8 Wanasaba Aikmel 9 Suela 10 Sembalun 11 Batuyang RSUD dr.r.soedjono Selong, 12 Sambelia Labuan Lombok RSUD PROVINSI RSI Namira, dan RS Risa 13 Belanting NTB Sentra Medika 14 Dasan lekong 15 Kerongkong 16 Selong Selong 19 Lepak 20 Denggen 21 Sakra 22 Rensing 23 Jerowaru Keruak 17 Korleko 18 Labuan haji 24 Sukaraja V Kab. Lombok Tengah 1 Ubung 2 Pringgarata 3 Bagu 4 Puyung 5 Bonjeruk 6 Mantang 7 Teratak 8 Aik darek 9 Kopang 10 Muncan 11 Pengadang 12 Praya 13 Aik mual 14 Batu nyale 15 Mujur 16 Ganti 17 Janapria 18 Langko 19 Sengkol 20 Kuta 21 Truwai 22 Penujak 23 Mangkung 24 Batujangkih 25 Darek Ubung Mantang Kopang Praya Mujur Janapria Sengkol Penujak RSUD Praya, RSI Yatofa RSUD Provinsi NTB

3) Kabupaten Sumbawa Barat dan Kabupaten Sumbawa No Puskesmas Non PONED Puskesmas PONED Rumah Sakit RS Rujukan Regional 1 2 3 4 5 VI Kab. Sumbawa Barat 1 Poto Tano Seteluk 2 Taliwang - 3 Brang Ene 4 Brang Rea 5 Jereweh RSUD SUMBAWA BARAT 6 Sekongkang Maluk 7 Tongo Maluk Lunyuk VII Kab. Sumbawa 1 Alas Alas 2 Buer 3 Rhee Utan 4 Empang 5 Maronge Plampang 6 Labangka RSUD H. L. MANAMBAI ABDUL KADIR 7 Lape, Ropang, Lantung Lopok 8 Lunyuk 9 Orong Telu 10 Lenangguar RSUD SUMBAWA 11 Labuhan Badas 12 Unit I 13 Unit II 14 Unter Iwes 15 Batulanteh 16 Moyo Hulu 17 Moyo Hilir 18 Moyo Utara

4) Kabupaten Dompu, Kabupaten Bima, dan Kota Bima No Puskesmas Puskesmas Rumah Sakit RS Rujukan Non Poned Poned Regional 1 2 3 4 5 VIII Kab. Dompu 1 Dompu Timur 2 Dompu kota 3 Dompu Barat 4 Rasabou 5 Ranggo 6 Kempo 7 Sori utu 8 Kilo 9 Calabai RSUD DOMPU IX Kab. Bima 1 Tambora 2 Sanggar 3 Madapangga 4 Bolo 5 Donggo 6 Soromandi 7 Woha 8 Monta 9 Parado 10 Langgudu 11 Ngali 12 Belo 13 Lambitu 14 Palibelo 15 Ambalawi 16 Wera 17 Pai 18 Wawo 19 Sape 20 Lambu 21 22 Kota Bima 23 Asakota 24 Paruga 25 Mpunda 26 Penanae 35 Rasanae Timur RSUD DOMPU RSU SONDOSIA RSUD BIMA RSUD H. L. MANAMBAI ABDUL KADIR GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT, H. M. ZAINUL MAJDI

LAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT NOMOR TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN DI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT a. Puskesmas Mampu PONED KEMAMPUAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN NO KAB/KOTA PUSKESMAS JENIS STATUS PONED 1 KOTA MATARAM AMPENAN RI AKTIF 2 KARANG PULE NRI TIDAK AKTIF 3 PEJERUK NRI TIDAK AKTIF 4 TANJUNG KARANG RI AKTIF 5 PAGESANGAN NRI TIDAK AKTIF 6 MATARAM NRI TIDAK AKTIF 7 SELAPARANG NRI TIDAK AKTIF 8 DASAN AGUNG NRI TIDAK AKTIF 9 KARANG TALIWANG RI AKTIF 10 DASAN CERMEN NRI TIDAK AKTIF 11 CAKRANEGARA RI AKTIF 12 KAB. LOMBOK TIMUR KERUAK RI AKTIF 13 SUKARAJA RI TIDAK AKTIF 14 JEROWARU RI TIDAK AKTIF 15 SAKRA RI TIDAK AKTIF 16 RENSING RI TIDAK AKTIF 17 LEPAK RI TIDAK AKTIF 18 TERARA RI AKTIF 19 MONTONG BETOK RI TIDAK AKTIF 20 KOTARAJA RI TIDAK AKTIF 21 SIKUR RI TIDAK AKTIF 22 MASBAGIK RI AKTIF 23 LENDANG NANGKA RI TIDAK AKTIF 24 PRINGGASELA RI TIDAK AKTIF 25 DASAN LEKONG RI TIDAK AKTIF 26 KERONGKONG RI TIDAK AKTIF 27 DENGGEN RI TIDAK AKTIF 28 SELONG RI TIDAK AKTIF 29 LABUHAN HAJI RI TIDAK AKTIF 30 KORLEKO RI TIDAK AKTIF 31 LABUHAN LOMBOK RI AKTIF 32 BATUYANG RI TIDAK AKTIF 33 SUELA RI TIDAK AKTIF 34 AIKMEL RI AKTIF 35 LENEK RI TIDAK AKTIF 36 KALIJAGA RI TIDAK AKTIF 37 WANASABA RI TIDAK AKTIF 38 SEMBALUN RI TIDAK AKTIF 39 SAMBALIA RI TIDAK AKTIF 40 BELANTING RI TIDAK AKTIF

41 KAB. LOMBOK TENGAH PENUJAK RI AKTIF 42 MANGKUNG RI TIDAK AKTIF 43 DAREK RI TIDAK AKTIF 44 BATU JANGKIH RI TIDAK AKTIF 45 SENGKOL RI AKTIF 46 KUTA RI TIDAK AKTIF 47 TERUWAI RI TIDAK AKTIF 48 MUJUR RI AKTIF 49 GANTI RI TIDAK AKTIF 50 JANAPRIA RI AKTIF 51 LANGKO RI TIDAK AKTIF 52 KOPANG RI AKTIF 53 MUNCAN RI TIDAK AKTIF 54 PRAYA RI AKTIF 55 AIKMUAL RI AKTIF 56 PENGADANG RI TIDAK AKTIF 57 BATUNYALA RI TIDAK AKTIF 58 UBUNG RI AKTIF 59 BONJERUK RI TIDAK AKTIF 60 PUYUNG RI TIDAK AKTIF 61 PRINGGARATA RI AKTIF 62 BAGU RI TIDAK AKTIF 63 MANTANG RI TIDAK AKTIF 64 AIK DAREK RI TIDAK AKTIF 65 TERATAK RI TIDAK AKTIF 66 KAB. LOMBOK BARAT SEKOTONG RI AKTIF 67 PELANGAN NRI TIDAK AKTIF 68 JEMBATAN KEMBAR NRI TIDAK AKTIF 69 GERUNG RI AKTIF 70 DASAN TAPEN NRI TIDAK AKTIF 71 LABUAPI NRI TIDAK AKTIF 72 PERAMPUAN NRI TIDAK AKTIF 73 KEDIRI RI AKTIF 74 BANYUMULEK NRI TIDAK AKTIF 75 KURIPAN NRI TIDAK AKTIF 76 NARMADA RI AKTIF 77 SEDAU NRI TIDAK AKTIF 78 LINGSAR NRI TIDAK AKTIF 79 SIGERONGAN NRI TIDAK AKTIF 80 GUNUNG SARI RI AKTIF 81 PENIMBUNG NRI TIDAK AKTIF 82 MENINTING NRI TIDAK AKTIF 83 KAB. LOMBOK UTARA PEMENANG RI AKTIF 84 NIPAH NRI TIDAK AKTIF 85 TANJUNG NRI TIDAK AKTIF 86 GANGGA RI AKTIF 87 KAYANGAN RI AKTIF 88 SANTONG NRI TIDAK AKTIF 89 BAYAN RI AKTIF 90 SENARU NRI TIDAK AKTIF 1 KAB. SUMBAWA LUNYUK RI AKTIF

92 ORONG TELU NRI TIDAK AKTIF 93 ALAS RI AKTIF 94 ALAS BARAT NRI TIDAK AKTIF 95 BUER RI AKTIF 96 UTAN RI AKTIF 97 RHEE NRI TIDAK AKTIF 98 BATU LANTEH NRI TIDAK AKTIF 99 UNIT I NRI TIDAK AKTIF 100 UNIT II NRI TIDAK AKTIF 101 LABUHAN BADAS NRI TIDAK AKTIF 102 UNTER IWES NRI TIDAK AKTIF 103 MOYO HILIR NRI TIDAK AKTIF 104 MOYO UTARA NRI TIDAK AKTIF 105 MOYO HULU NRI TIDAK AKTIF 106 ROPANG NRI TIDAK AKTIF 107 LENANGGUAR NRI TIDAK AKTIF 108 LANTUNG NRI TIDAK AKTIF 109 LAPE NRI TIDAK AKTIF 110 LOPOK RI AKTIF 111 PLAMPANG RI AKTIF 112 LABANGKA RI AKTIF 113 MARONGE RI TIDAK AKTIF 114 EMPANG RI AKTIF 115 TARANO RI TIDAK AKTIF 116 KAB. SUMBAWA BARAT SEKONGKANG NRI TIDAK AKTIF 117 TONGO NRI TIDAK AKTIF 118 JEREWEH RI AKTIF 119 MALUK RI AKTIF 120 TALIWANG RI TIDAK AKTIF 121 BRANG ENE NRI TIDAK AKTIF 122 BRANG REA RI AKTIF 123 SETELUK RI AKTIF 124 POTO TANO RI TIDAK AKTIF 125 KAB. DOMPU RASABOU RI AKTIF 126 RANGGO RI AKTIF 127 DOMPU TIMUR NRI TIDAK AKTIF 128 DOMPU KOTA RI AKTIF 129 DOMPU BARAT NRI TIDAK AKTIF 130 KILO RI AKTIF 131 KEMPO RI AKTIF 132 SORIUTU RI AKTIF 133 CALABAI RI AKTIF 134 KAB. BIMA MONTA RI AKTIF 135 PARADO RI TIDAK AKTIF 136 BOLO RI AKTIF 137 MADAPANGGA RI TIDAK AKTIF 138 WOHA RI TIDAK AKTIF 139 BELO RI TIDAK AKTIF 140 NGALI RI TIDAK AKTIF 141 PALIBELO RI TIDAK AKTIF 142 WAWO RI TIDAK AKTIF

143 LANGGUDU RI TIDAK AKTIF 144 LAMBITU RI TIDAK AKTIF 145 SAPE RI AKTIF 146 LAMBU RI TIDAK AKTIF 147 WERA RI AKTIF 148 PAI RI TIDAK AKTIF 149 AMBALAWI RI TIDAK AKTIF 150 DONGGO RI TIDAK AKTIF 151 SOROMANDI RI TIDAK AKTIF 152 SANGGAR RI TIDAK AKTIF 153 TAMBORA RI TIDAK AKTIF 154 KOTA BIMA PARUGA RI AKTIF 155 MPUNDA NRI TIDAK AKTIF 156 RASANAE TIMUR NRI TIDAK AKTIF 157 PENANA E NRI TIDAK AKTIF 158 ASAKOTA RI AKTIF Keterangan : RI NRI : Rawat Inap : Non Rawat Inap b. Rumah Sakit Melaksanakan PONEK NO KABUPATEN/KOTA NAMA RUMAH SAKIT KEPEMILIKAN KELAS RS 1 Kota Mataram RSUD Provinsi NTB Pemda Provinsi B -Pendidikan RSUD Kota Mataram Pemda Kota Mataram B RS Harapan Keluarga Swasta C 2 Kab. Lombok Barat Pemda Kab. RSUD Patut Patuh Patju Lombok Barat C 3 Kab. Lombok Tengah RSUD Praya Pemda Kab. Lombok Tengah C 4 Kab. Lombok Timur RSUD Dr. Soedjono Pemda Kab. Selong Lombok Timur C 5 Kab. Sumbawa Barat RSUD Sumbawa Barat Pemda Kab. Sumbawa Barat Non Kelas 6 Kab. Sumbawa RSUD Sumbawa Pemda Kab. Sumbawa C 7 RSUD H. L. Manambai Abdul Kadir Pemda Provinsi NTB C 8 Kab. Dompu RSUD Dompu 9 Kab. Bima RSUD Bima Pemda Kabupaten Dompu Pemda Kabupaten Bima C C GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT, H. M. ZAINUL MAJDI

LAMPIRAN V PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT NOMOR TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN DI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT KEMAMPUAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA NO NAMA PENYAKIT LEVEL KOMPETENSI II IIIA IIIB IV 1 Abortus spontan komplit 1 2 Abortus mengancam/insipiens 1 3 Abortus spontan inkomplit 1 4 Alergi makanan 1 5 Anemia 1 6 Anemia defisiensi besi pada kehamilan 1 7 Angina Pektoris 1 8 Apendisitis akut 1 9 Artritis Osteoartritis 1 10 A. Reumatoid 1 11 Askariasis 1 12 Asma bronchial 1 13 Astigmatism ringan 1 14 Bells Palsy 1 15 Benda asing dihidung 1 16 Benda asing dikonjungtiva 1 17 Blefaritis 1 18 Bronkitis akut 1 19 Buta senja 1 20 Cardiorespiratory arrest 1 21 Cutaneus larva migrant 1 22 Delirium yang diinduksi dan tidak diinduksi 1 oleh alcohol atau zat psikoaktif lainnya 23 Demam dengue, DHF 1 24 Demam tifoid 1 25 Demensia 1 26 Dermatitis atopic (kecuali recalcitrant) 1 27 Dermatitis kontak alergika 1 28 Dermatitis kontak iritan 1 29 Dermatitis numularis 1 30 Dermatitis seboroik 31 Tinea kapitis 1 32 Tinea barbae 1 33 Tinea fasialis 1 34 Tinea korporis 1 35 Tinea manum 1 36 Tinea unguium 1 37 Tinea kruris 1 38 Tinea pedis 1 39 Diabetes melitus tipe 1 1 40 Diabetes melitus tipe 2 1 41 Disentri basiler dan amuba 1 42 Dislipidemia 1 43 Eklampsia 1 44 Epilepsi 1 45 Epistaksis 1 46 Exanthematous drug eruption 1 47 Fixed drug eruption 1 48 Faringitis 1

NO NAMA PENYAKIT LEVEL KOMPETENSI II IIIA IIIB IV 49 Filariasis 1 50 Fluor albus/vaginal discharge non 1 51 Fraktur terbuka, tertutup 1 52 Furunkel pada hidung 1 53 Gagal jantung akut 1 54 Gagal jantung kronik 1 55 Gangguan campuran anxietas dan depresi 1 56 Gangguan psikotik 1 57 Gastritis 1 58 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) 1 59 Glaukoma akut 1 60 Gonore 1 61 Hemoroid grade 1-2 1 62 Hepatitis A 1 63 Hepatitis B 1 64 Herpes simpleks tanpa komplikasi 1 65 Herpes zoster tanpa koplikasi 1 66 Hiperemesis gravidarum 1 67 Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik 1 68 Hipermetropia ringan 1 69 Hipertensi esensial 1 70 Hiperuricemia (gout) 1 71 Hipoglikemia ringan 1 72 HIV AIDS tanpa komplikasi 1 73 Hordeolum 1 74 Infark Miokard 1 75 Infark serebral / stroke 1 76 Infeksi pada umbilicus 1 77 Infeksi saluran kemih 1 78 Influenza 1 79 Insomnia 1 80 Intoleransi makanan 1 81 Kandidiasis mulut 1 82 Katarak 1 83 Kehamilan normal 1 84 Kejang demam 1 85 Keracunan makanan 1 86 Ketuban pecah dini (KPD) 1 87 Kolesistitis 1 88 Konjungtivitis 1 89 Laringitis 1 90 Lepra 1 91 Leptospirosis (tanpa komplikasi) 1 92 Liken simpleks kronis/neurodermatitis 1 93 Limfadenitis 1 94 Lipoma 1 95 Luka bakar derajat 1 dan 2 1 96 Malabsorbsi makanan 1 97 Malaria 1 98 Malnutrisi energy-protein 1 99 Mastitis 1 100 Mata kering 1 101 Migren 1 102 Miliaria 1 103 Miopia ringan 1 104 Moloskum kontagiosum 1 105 Morbili tanpa komlikasi 1 106 Napkin eczema 1

NO NAMA PENYAKIT LEVEL KOMPETENSI II IIIA IIIB IV 107 Obesitas 1 108 Otitis eksterna 1 109 Otitis media akut 1 110 Parotitis 1 111 Pedikulosis kapitis 1 112 Penyakit cacing tambang 1 113 Perdarahan saluran cerna bagian atas 1 114 Perdarahan saluran cerna bagian bawah 1 115 Perdarahan post partum 1 116 Perdarahan subkonjungtiva 1 117 Peritonitis 1 118 Pertusis 1 119 Persalinan lama 1 120 Pitiriasis rosea 1 121 Pioderma 1 122 Pitiriasis versikolor 1 123 Pneumonia aspirasi 1 124 Pneumonia, bronkopneumonia 1 125 Polimialgia reumatik 1 126 Pre-eklampsia 1 127 Presbiopia 1 128 Rabies 1 129 Reaksi anafilaktik 1 130 Reaksi gigitan serangga 1 131 Refluks gastroesofageal 1 132 Rhinitis akut 1 133 Rhinitis alergika 1 134 Rhinitis vasomotol 1 135 Ruptur perineum tingkat 1-2 1 136 Serumen prop 1 137 Sifilis stadium 1 dan 2 1 138 Skabies 1 139 Skitosomiasis 1 140 Status epileptikus 1 141 Strongiloldiasis 1 142 Syok (septic, hipovolemik, kardiogenik, 1 neurogenik) 143 Taeniasis 1 144 Takikardia 1 145 Tension headache 1 146 Tetanus 1 147 Tirotoksikosis 1 148 Tonsilitis 1 149 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi 1 150 Urtikaria (akut dan kronis) 1 151 Vaginitis 1 152 Varisela tanpa komplikasi 1 153 Vertigo (Begin paroxysmal positional 1 vertigo) 154 Veruka vulgaris 1 155 Vulvitis 1 GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT, H. M. ZAINUL MAJDI

NO NAMA PENYAKIT LEVEL KOMPETENSI II IIIA IIIB IV

LAMPIRAN VII PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT NOMOR TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN DI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT RUJUKAN SPESIMEN a.) Kota Mataram, Kabupaten Lombok Barat, dan Kabupaten Lombok Utara No Puskesmas Kemampuan Pemeriksaan Specimen Rumah Sakit RS Rujukan Regional 1 2 3 4 5 1 Tanjung Karang 2 Ampenan 3 Pejeruk 4 Selaparang 5 Mataram 6 Cakranegara 7 Dasan agung 8 Karang Taliwang 9 Karang Pule 10 Dasan Cermen 11 Pagesangan 12 Senaru 13 Bayan 14 Santong 15 Kayangan 16 Gangga 17 Tanjung 18 Pemenang 19 Nipah 20 Pelangan 21 Sekotong 22 Jembatan Kembar 23 Gerung 24 Dasan Tapen 25 Kuripan 26 Kediri 27 Banyumulek 28 Labu Api 29 Perampuan 30 Segerongan 31 Narmada 32 Lingsar 33 Sedau 34 Menininting 35 Gunung Sari 36 Penimbung 37 Pringgarata 38 Ubung 39 Aik Darek UL, DL, Malaria, Widal, GDS, Cholesterol, UA, Sputum BTA. RSUD Kota Mataram, RS TNI/POLRI, RS Swasta RSUD Tanjung RSUD Patut Patuh Patju RSUD Provinsi NTB

b) Kabupaten Lombok Tengah dan Kabupaten Lombok Timur No Puskesmas Puskesmas dan kemampuan pemeriksaan specimen Rumah Sakit RS Rujukan Regional 1 2 3 4 5 1 Montong betok Terara 2 Terara 3 Sikur 4 Kotaraja 5 Lendang nangka Masbagik 6 Pringgasela 7 Masbagik 8 Lenek 9 Kalijaga Aikmel 10 Aikmel 11 Wanasaba Wanasaba 14 Batuyang RSUD Dr. Soedjono, 15 Sambelia RSI Namira, RS Risa 16 Belanting Lb.lombok Sentra Medika Lotim 12 Suela 13 Sembalun 17 Lb.lombok 18 Dasan lekong 19 Kerongkong 20 Selong 21 Korleko 22 Labuan haji 23 Lepak 24 Denggen 25 Sakra 26 Rensing 27 Jerowaru 28 Sukaraja 29 Keruak 30 Bagu Pringgarata 31 Pringgarata 32 Ubung Puyung 33 Puyung 34 Bonjeruk 35 Mantang Aik Darek 36 Teratak 37 Aik darek 38 Kopang Kopang 39 Muncan 40 Janapria 41 Langko 42 Aik mual Praya 43 Batu nyale Dasan lekong Selong Sakra Keruak RSUD Praya, RSI Yatofa RSUD Provinsi NTB 44 Pengadang 45 Ganti Mujur 46 Mujur 47 Sengkol Sengkol 48 Kuta 49 Truwai 50 Darek Penujak 51 Penujak 52 Mangkung 53 Batujangkih Batu jangkih Kemampuan untuk Pemeriksaan UL, DL, Malaria, Widal, GDS, Cholesterol, UA, Sputum BTA.

c) Kabupaten Sumbawa Barat dan Kabupaten Sumbawa No Puskesmas Puskesmas dan kemampuan pemeriksaan specimen Rumah Sakit RS Rujukan Regional 1 2 3 4 5 1 Poto Tano Seteluk (TB) 2 Seteluk Maluk (HIV) 3 Taliwang Taliwang (TB) 4 Brang Rea Maluk (HIV) 5 Brang Ene 6 Jereweh 7 Maluk Maluk (HIV) 8 Sekongkang (TB / HIV) 9 Tongo 10 Alas Barat (Malaria, TB, Gula Darah) 11 Buer Alas (Malaria, TB, Gula Darah) 12 Rhee Utan 13 Labuhan Bada (Malaria, TB, Gula RSUD SUMBAWA BARAT Darah) 14 Unit I (Malaria, TB, Gula Darah) 15 Unit II (Malaria, TB, Gula Darah) 16 Batu Lanteh Unter Iwes (Malaria, TB, Gula Darah) 17 Orong Telu Moyo Hulu (Malaria, TB, Gula Darah) 18 Lenangguar Lunyuk (Malaria, TB, RSUD Sumbawa, Gula Darah) BLKM Pulau Sumbawa 19 Moyo Hilir (Malaria, TB, Gula Darah) 20 Moyo Utara (Malaria, TB, Gula Darah) 21 Tarano Empang (Malaria, TB, Gula Darah) 22 Lopok Lape (Malaria, TB, Gula Darah) 23 Ropang 24 Lantung 25 Labangka (Malaria, TB, Gula Darah) 26 Plampang (Malaria, TB, Gula Darah) 27 Maronge (Malaria, TB, Gula Darah) RSUD H. LAKSAMANA MANAMBAI

d) Kabupaten Dompu, Kabupaten Bima, dan Kota Bima No Puskesmas Puskesmas dan kemampuan pemeriksaan specimen Rumah Sakit Pusat Rujukan Regional 1 2 3 4 5 1 Dompu timur 2 Dompu kota 3 Dompu barat 4 Rasabou 5 Ranggo 6 Kempo 7 Sori utu 8 Kilo 9 Calabai RSUD Dompu 10 Tambora 11 Sanggar 12 Madapangga 13 Bolo 14 Donggo 15 Soromandi 16 Woha 17 Monta 18 Parado 19 Langgudu 20 Ngali 21 Belo 22 Lambitu 23 Palibelo 24 Ambalawi 25 Wera 26 Pai 27 Wawo 28 Sape 29 Lambu UL, DL, Malaria, Widal, GDS, Cholesterol, UA, Sputum BTA. RSUD BIMA RSUD H. L. Manambai Abdul Kadir dan BLKM P SUMBAWA: BAKTERIOLOGI, PA,T3-T4, AIR, OBAT, MAKANAN, DLL 30 Asakota 31 Paruga 32 Mpunda 33 Penanae 34 Rasanae Timur GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT, H. M. ZAINUL MAJDI