MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INEJONESIA SALINAN PERA TURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 155/PMIC 02/2010 TENT ANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA PENYELENGGARAAN KEWAJIBAN PELAYAN AN UMUM POS DENGAN RAHMA T TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KEUANGAN, Menimbang Mengingat a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum (public service obligation) yang ditetapkan oleh Pemerintah, telah dianggarkan subsidifbantuan pelayanan umum pas dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara; b. bahwa dalam rangka menyempurnakan ketentuan mengenai tata cara penyediaan, pencairan, dan pertanggungjawaban dana penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum pas, perlu mengatur kembali tata cara penyediaan, pencairan, dan pertanggungjawaban dana penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum pas yang sebelumnya diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor 98/PMK.02/2009; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Tata Car a penyediaan, Pencairan, dan Pertanggungjawaban Dana Penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Pas; 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 2. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 70, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4287); 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaandan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
MENTER!" KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA -2-5. Undang-Undang Nomor 47 Tahun 2009 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2010(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 156, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5075) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2010 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 69; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5132); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2004 tentang Penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian Negara/Lembaga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4406); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2005 tentang Pendirian, Pengurusan, Pengawasan, dan Pembubaran Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 117, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4556); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4614); 9. Keputusan Presiden Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4214) sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Presiden Nomor 72 Tahun 2004 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4418); 10. Peraturan Presiden Nomor 51 Tahun 2009 tentang Rincian Anggaran BelanjaPemerintah Pusat Tahun Anggaran 2010; 11. Keputusan Presiden Nomor 56/P Tahun 2010; 12. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 134/ PMK06/2005 tentang Pedoman Pembayaran Dalam Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara; 13. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 82/PMK05/2007 tentang Tata Cara Pencairan Dana Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Melalui Rekening Kas Umum Negara; 14. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 91/PMK.06/2007 tentang Bagan Akun Standar; 15. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 171/ PMK05/ 2007 tentang Sistem Akuntansi dan Pelaporan Keuangan Pemerintah Pusat;
MENTERr KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 3-16. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 196/PMK.05/2007 tentang Tata Cara Penyusunan dan Penyajian Laporan Keuangan Belanja Subsidi dan Belanja Lain-lain pada Bagian Anggaran Pembiayaan dan Perhitungan; 17. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 119/PMK.02/2009 tentang Petunjuk Penyusunan dan Penelaahan Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian Negara/Lembaga dan Penyusunan, Penelaahan, Pengesahan, dan Pelaksanaan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Tahun Anggaran 2010; MEMUTUSKAN: Menetapkan PERATURAN MENTERI KEUANGAN TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA PENYELENGGARAAN KEWAJIBAN PELAYANAN UMUM pas. Pasa11 Kewajiban Pelayanan Umum Pos adalah kewajiban pelayanan umum pos sebagaimana diatur oleh Menteri Komunikasi dan Informatika sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, yang. pengelolaannya ditugaskan kepada PT Pos Indonesia (Persero) sebagai pelaksana kewajiban pelayanan umum (Public Seroice Obligation IPSO). Pasal 2 (1) Dana untuk keperluan penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Pos dialokasikan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN). (2) Dalam rangka pelaksanaan anggaran Kewajiban Pelayanan Umum Pos, Menteri Keuangan selaku Pengguna Anggaran menetapkan Direktur Jenderal Pos dan Telekomunikasi Kementerian Komunikasi dan Informatika selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA). (3) Direktur Jenderal Anggaran-Kementerian Keuangan menyampaikan pemberitahuan pagu Kewajiban Pelayanan Umum Pos kepada Direktur Jenderal Pos dan Telekomunikasi Kementerian Komunikasi dan Informatika selaku KPA. (4) Berdasarkan pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Direktur Jenderal Pos dan Telekomunikasi-Kementerian Komunikasi dan Informatika selaku KPA mengajukan usulan penyediaan dana Kewajiban Pelayanan Umum Pos kepada Direktur Jenderal Anggaran-Kementerian Keuangan.
MENTERr REPUBLIK KEUANGAN INDONESIA -4- (5) Berdasarkan usulan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), Direktur Jenderal Anggaran-Kementerian Keuangan menerbitkan Surat Penetapan Satuan Anggaran Per Satuan Kerja (SP-SAPSK). (6) SP-SAPSK sebagaimana dimaksud pada ayat (5) disampaikan secara tertulis kepada Direktur Jenderal Perbendaharaan Kementerian Keuangan dan Direktur Jenderal Pos dan Telekomunikasi-Kementerian Komunikasi dan Informatika selaku KPA. (7) Berdasarkan SP-SAPSK sebagaimana dimaksud pada ayat (5), Direktur Jenderal Pos dan Telekomunikasi-Kementerian Komunikasi dan Informatika selaku KPA menyusun Konsep Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) dan menyampaikannya secara tertulis kepada Direktur Jenderal Perbendaharaan-Kementerian Keuangan guna memperoleh pengesahan. (8) DIP A sebagaimana dimaksud pada ayat (7) menjadi dasar pelaksanaan pembayaran penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Pos. Pasal 3 (1) Direktur Jenderal Pos dan Telekomunikasi-Kementerian Komunikasi dan Informatika selaku KPA membuat Perjanjian Kerja dengan PT Pos Indonesia (Persero) berdasarkan DIPA sebagaimana dimaksud dalam Pasal2 ayat (8). (2) Perjanjian Kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditandatangani oleh Direktur Jenderal Pos dan Telekomunikasi Kementerian Komunikasi dan Informatika selaku KPA dan Direksi PT Pos Indonesia (Persero). (3) Perjanjian Kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2), paling kurang memuat ketentuan sebagai berikut: a. para pihak yang melakukan perjanjian; b. pokok pekerjaan yang diperjanjikan dengan uraian yang jelas; c. hak dan kewajiban para pihak yang terkait dalam perjanjian; d. nilai kontrak pekerjaan, serta syarat-syarat pembayaran; e. persyaratan dan spesifikasi teknis yang jelas dan terinci; f. temp at dan jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja; g. ketentuan mengenai cidera janji dan sanksi dalam hal para pihak tidak memenuhi kewajibannya; dan h. penyelesaian perselisihan.
MENTERrKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 5 Pasal 4 (1) Direktur Jenderal Pos dan Telekomunikasi-Kementerian Komunikasi dan Informatika selaku KPA menerbitkan keputusan untuk menunjuk: a. pejabat yang diberi wewenang untuk melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran anggaran belanjaj penanggungjawab kegiatanj pembuat komitmen, yang selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen (PPK); b. pejabat yang diberi wewenang untuk menguji tagihan kepada negara dan menandatangani SPM, yang selanjutnya disebut Pejabat Penandatangan SPM; dan c. Bendahara Pengeluaran. (2) Salinan surat keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara, Direktorat Jenderal Perbendaharaan-Kementerian Keuangan. Pasal 5 (1) Direksi PT Pos Indonesia (Persero) mengajukan tagihan pembayaran dana penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Pos kepada Direktur Jenderal Pos dan Telekomunikasi Kementerian Komunikasi dan Informatika selaku KPA. (2) Berdasarkan tagihan PT Pos Indonesia (Persero), Direktur Jenderal Pos dan Telekomunikasi-Kementerian Komunikasi dan Informatika selaku KPA menugaskan tim verifikasi untuk melakukan verifikasi terhadap dokumen tagihan penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Pos. (3) Tim verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Direktur Jenderal Pos dan Telekomunikasi-Kementerian Komunikasi dan Informatika selaku KPA. (4) Verifikasi sebagaimana dimaksud pad a ayat (2) dilakukan terhadap kebenaran atas data yang disampaikan dalam dokumen tagihan pembayaran penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Pos. Pasal 6 (1) Hasil verifikasi penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Pos sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ditandatangani oleh tim verifikasi selaku verifikator dan PT Pos Indonesia (Persero) selaku pihak yang diverifikasi.
MENTERrKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 6- (2) Hasil verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selanjutnya dituangkan dalam berita acara verifikasi penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Pos yang ditandatangani oleh KPA atau PPK dan Direksi PT Pos Indonesia (Persero) selaku pihak yang diverifikasi. (3) Berita acara verifikasi penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Pos sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan salah satu persyaratan pencairan dana penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Pos. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara dan prosedur verifikasi diatur oleh Direktur Jenderal Pos dan Telekomunikasi Kementerian Komunikasi dan Informatika selaku KPA. Pasal7 (1) Berdasarkan berita acara verifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6, PPK membuat SPP untuk disampaikan kepada Pejabat Penandatangan SPM dengan dilampiri: a. Berita Acara Verifikasi; dan b. kuitansi pembayaran. (2) Berdasarkan SPP yang diajukan oleh PPK, Pejabat Penandatangan SPM melakukan pengujian sebagai berikut: a. pemeriksaan keabsahan DIPA atau dokumen pelaksanaan anggaran lainnya; b. pemeriksaan kelengkapan dokumen tagihan pembayaran; c. memperhitungkan pajak-pajak yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perpajakan; dan d. mencocokkan tanda tangan PPK dengan spesimen yang diterima (3) Berdasarkan pengujian sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Pejabat Penandatangan SPM membuat, menandatangani, dan menyampaikan SPM ke Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara, Direktorat Jenderal Perbendaharaan-Kementerian Keuangan dengan dilampiri : a. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja dari KPAjPPK, yang dibuat sesuai format sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran I yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri Keuangan ini; b. Faktur pajak dan SSP(bila ada);
MENTER/' KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA -7- c. Surat Pernyataan Telah Diverifikasi dari KPA, yang dibuat sesuai format sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran II yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri Keuangan ini; d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari KPA, yang dibuat sesuai format sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran III yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri Keuangan In!. Pasal 8 (1) Sisa anggaran penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Pos yang belum dapat dibayarkan sampai dengan akhir Dese.mber tahun berjalan sebagai akibat dari belum dapat dilakukan verifikasi atas dokumen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2), ditempatkan pada Rekening Cadangan Subsidi/PSO sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (2) Penempatan dana pada Rekening Cadangan SubsidijPSO sebagaimana dimaksud pada ayat (1), paling tinggi sebesar sisa pagu DIPA. (3) Pencairan. dana pada Rekening Cadangan Subsidi/PSO sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Pasal 9 PT Pas Indonesia (Persero) bertanggung jawab formal dan material atas pelaksanaan dan penggunaan dana penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Pas. Pasal10 Direktur Jenderal Pas dan Telekomunikasi-Kementerian Komunikasi dan Informatika selaku KPA bertanggung jawab atas penyaluran dana penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Pas kepada PT Pas Indonesia (Persero). Pasal11 PT Pos Indonesia (Persero) menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Pas kepada Direktur Jenderal Pas dan Telekomunikasi-Kementerian Komunikasi dan Informatika selaku KPA.
MENTER!" KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 8- Pasal12 Direktur Jenderal Pos dan Telekomunikasi-Kementerian Komunikasi dan Informatika selaku KPA menyelenggarakan akuntansi dan pelaporan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal13 (1) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, diaudit oleh auditor yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Laporan hasil audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Direktur Jenderal Pos dan Telekomunikasi Kementerian Komunikasi dan Informatika selaku KPA dan Direktur Jenderal Anggaran-Kementerian Keuangan. (3) Auditor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah instansi yang berwenang melakukan audit sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Pasal14 (1) Dalam hal terdapat selisih kurang antara jumlah dana penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Pos yang telah dibayar kepada PT Pos Indonesia (Persero) dengan hasil audit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 pada satu tahun anggaran, kekurangan pembayaran tersebut tidak dapat ditagihkan kepada negara. (2) Dalam hal terdapat selisih lebih antara jumlah dana penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Pos yang telah dibayar kepada PT Pos Indonesia (Persero) dengan hasil audit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 pada satu tahun anggaran, kelebihan pembayaran tersebut harus disetor ke Kas Negara oleh PT Pos Indonesia (Persero) dengan menggunakan Kode Akun 423913 (penerimaan kembali belanja lainnya rupiah murni tahun anggaran yang lalu). Pasal15 Dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Pos, Kementerian Keuangan dan Kementerian Komunikasi dan Informatika dapat membentuk tim untuk melakukan monitoring dan evaluasi sesuai dengan kewenangannya.
MENTERIKEUANGAN 'REPUBLIK INDONESIA - 9 Pasal16 Peraturan Menteri Keuangan ini berlaku penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan dianggarkan/ disediakan dalam APBN. sepan]ang dana untuk Umum Pas masih Pasal17 Pada saat Peraturan Menteri Keuangan ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Keuangan Nomor 98/PMK.02/2009 tentang Tata Cara Penyediaan, Pencairan, dan Pertanggungjawaban Dana Penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Umum Pas, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal18 Peraturan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2010. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri Keuangan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggpl 1 September 2010 MENTERIKEUANGAN, Diundangkan di Jakarta AGUSD.W. MARTOWARDOJO pada tanggal 1 September.2010 MENTERI I-IUKUM DAN HAK ASASIMANUSIA; ttd.,ratrialis AKBAR
MENTERr REPUBLIK KEUANGAN INDONESIA LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 155 jpmk.02j2010 TENTANG TAT A CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA PENYELENGGARAAN KEWAJIHAN PELAYAN AN UMUM POS FORMAT SURA T PERNY ATAAN TANGGUNG JAW AB BELANJA SURA T PERNY ATAAN TANGGUNG TAWAB BELANTA Nomor : (1). 1. Nama Satuan Kerja : (2) 2. Kode Satuan Kerja : (3) 3. TanggaljNomor DIP A : (4) 4. Sub Kegiatan : (5) 5. Klasifikasi Belanja : (6) Yang bertanda tang an di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja... (7) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayarkan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai beriku t : No. Akun (9) (12) (13) N(14) Penerima omorjumlah (11) (10) Uraian Bukti Rp. (15) Bukti-bukti tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja (16) untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. Demikian sur at pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya......(17). Kuasa Pengguna AnggaranjPembuat Komitmen (18) Nama NIP
MENTERIKEUANGAN 'REPU8L1K INDONESIA - 2- PETUNJUK PENGISIAN SURA T PERNY AT AAN TANGGUNG JAW AB BELANJA (SPTB) (11) (12) (13) (15) (16) (17) (18) (10) (14) (8) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) No. Disi Diisi tempat dengan nomor dan jumlah nomar tanggal kode nama penyaluran akumulasi tandatang klasifikasi sub mata satuan pihak tangan urut penerbitan dana gal kegiatan jumlah nomor anggaran pada penerbitan penerima yang kerja pejabat belanja peri SPTB yang dana Berita dibayarkan bersangkutan penerbitan yang ode keluaran pembayaran Uraian SPTB yang Acara terkait berwenang tercantum dibayarkan DIPA Isian Verifikasi belanja dan dalam subsidi dibubuhi DIP yang A stemple/ tercantumcapdalam dinas DIPA Sa1inansesuai dengan aslinya, U b ~ ~\JI"\"~ "'I' 'j~p"-"';;::':"'~ II' ' }~~ t.!j. Pj. Kepa1aBiroumutm Bagian T.~~ '. ;;.;::;:;.;::;:~~:--.. eme~~~!.t~~ AN.'i:>. ~ \y.o \.I\'1IU~ : ~~.~ ~ NIP Adelina 1966060319 Sirait ~~ s/: g ' ~'\)«; '"..:trft.~"\~' J~ MENTERI KEUANGAN ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJO
MENTERrKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPlRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 155 /PMK.02/2010 TENTANG TAT A CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA PENYELENGGARAAN KEWAJIBAN PELAYAN AN UMUM pas FORMAT SURAT PERNYATAAN TELAH DIVERIFIKASI KEMENTERIANjLEMBAGA (KOP SURAT) Yang bertanda tangan dibawah ini : SURA T PERNY ATAAN TELAH DIVERIFIKASI Nama NIP Jabatan Satuan Kerja... (1)... (2) Kuasa Pengguna Anggaran (3)... (4) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Tagihan sebesar Rp (5) (dengan huruf) untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan umum pos telah diverifikasi sesuai dengan berita acara verifikasi tang gal.. (6). Nomor (7) oleh Tim verifikasi yang ditetapkan oleh KPA dengan surat Nomor (8). Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya......(9),. Kuasa Pengguna Anggaran (10) (Nama lengkap) NIP.
MENTERIKEUANGAN 'REPUBLIK INDONESIA - 2- PETUNJUK PENGISIAN SURA T PERNY AT AAN TELAH DIVERIFIKASI No. Diisi dengan NIP jumlah temp nama tanggal nomor tandapenanda at jabatan pejabat satuan tangan Surat berita rupiah tinggal, Keputusan kerja acara tang penanda Kuasa pejabat tagihan bulan, bersangkutan verifikasi Pengguna surat yang tahun tangan Uraian Timberwenang penandatanganan Verifikasi surat Isian Anggarandan dibubuhi surat stempelj cap dinas. (10) (4) (3) (5) (7) (8) (2) (9) MENTERI KEUANGAN ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJO
MENTERr REPUBLIK KEUANGAN INDONESIA LAMPIRAN III PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 155 /PMK.02/2010 TENTANG TAT A CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA PENYELENGGARAAN KEWAJIBAN PELA YANAN UMUM pas FORMAT SURA T PERNY ATAAN TANGGUNG JAW AB MUTLAK KEMENTERIAN/LEMBAGA (KOP SURAT) SURAT PERNY ATAAN TANGGUNG TAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Jabatan Satuan Kerja... (1)... (2) Kuasa Pengguna Anggaran (3)... (4) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Perhitungan Subsidi (5) sebesar Rp (6) (dengan huruf) telah diverifikasi dandihitung dengan benar berdasarkan (7). 2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/ atau kelebihan atas pembayaran Subsidi (8) tersebut, sebagian atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/ atau kelebihan pembayaran terse but ke rekening Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.... (9),. Kuasa Pengguna Anggaran (10) (Nama lengkap) NIP.
MENTERIKEUANGAN 'REPUBLIK INDONESIA -2- PETUNJUK PENGISIAN SURA T PERNYATAAN TANGGUNG JAW AB MUTLAK (10) (4) (7) (2) (3) (5) (6) (8) (9) Uraian Isian No. Diisi dengan jumlah jenis temp NIP nama dokumen tanda penanda subsidi at jabatan pejabat satuan tangan rupiah tinggal, bukti kerja tangan penanda Kuasa pejabat bulan, penyaluran bersangkutan Pengguna surat yang tahun tangan berwenang subsidi penandatanganan surat Anggarandan dibubuhi surat stempel! cap dinas MENTERI KEUANGAN ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJO