Manual Prosedur Layanan Informasi

dokumen-dokumen yang mirip
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LOMBOK BARAT Alamat : Jln. Penas IX No. 10 Giri Menang Gerung Telp Fax

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran :...*

LAMPIRAN I PERATURAN KEPALA BADAN STANDARDISASI NASIONAL NOMOR : 11 TAHUN 2011 TANGGAL : 4 Agustus 2011

Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2010 tentang Standar Layanan Informasi Publik;

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI. Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permintaan informasi : Pemohon Informasi. Nomor KTP (Sesuai KTP)*

[Nama Satuan Kerja Kewenangan PPID] ... [alamat, nomor telepon, faksimili, ]

2011, No Peraturan Pemerintah Nomor 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 199, T

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR PER-17/PJ/2013 TENTANG

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI (RANGKAP DUA) No. Pendaftaran (diisi petugas)* :...

BUPATI KUDUS PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG TATA KERJA PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KABUPATEN KUDUS BUPATI KUDUS,

Bagan Organisasi PPID

BENTUK DAN FORMAT FORMULIR DALAM PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DI LINGKUNGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BANDUNG

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI NO. Pendaftaran ( diisi petugas )*:...

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran*:..

DAFTAR INFORMASI PUBLIK. Penanggung Jawab Pembuatan atau Penerbitan Informasi

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI. No. Pendaftaran : (diisi petugas) :...

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DAFTAR INFORMASI PUBLIK. Penanggung Jawab Pembuatan atau Penerbitan Informasi. Waktu dan Tempat Pembuatan Informasi

DAFTAR INFORMASI PUBLIK* No

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 81 TAHUN 2011 TENTANG

Standar Operasional Prosedur Pelayanan Permohonan Informasi Publik

DAFTAR INFORMASI PUBLIK. Penanggungjawab Pembuatan atau Penerbitan Informasi

Pengadilan Tinggi Palembang Jl. Jendral Sudirman KM 3,5 Palembang Telepon : (0711) , Fax : (0711) info@pt-palembang.go.

LAMPIRAN : PERATURAN WALI KOTA BANDUNG NOMOR : 1340 TAHUN 2017 TANGGAL : 29 Desember 2017

BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK Nomor :

PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

LAMPIRANl PERATURAN JAKSA AGUNG RI N omor : PER-032/ AjJ.Aj08j2010. Tanggal : 25 Agustus 2010 DAFT AR INFORMASI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI NEGARA RISET DAN TEKNOLOGI,

BUPATI BELITUNG PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 32 TAHUN 2014 TENTANG

TUJUAN. Disahkan. Akademi Teknologi Kulit Yogyakarta sesuai dengan Undang-Undang Nomor 14 Tahur RUANG LINGKUP

SOP LAYANAN INFORMASI PUBLIK STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK BALAI JARINGAN INFORMASI & KOMUNIKASI (BJIK BPPT)

BUPATI KUDUS PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG TATA KERJA PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KABUPATEN KUDUS BUPATI KUDUS,

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL PROSEDUR PENGELOLAAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK

PEDOMAN PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK DAN DOKUMENTASI DI LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

2013, No.1255

Pembina BUPATI. PPID Utama. PPID Pembantu PEJABAT FUNGSIONAL

PERATURAN KEPALA BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL NOMOR: 148/KA/VII/2010 TENTANG PELAKSANAAN KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK DI BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

KATA PENGANTAR. Yogyakarta, 3 Januari 2017 Kepala BKPP DIY. Ir. Arofa Noor Indriani, M.Si. NIP

DAFTAR INFORMASI PUBLIK

BUPATI KEBUMEN PERATURAN BUPATI KEBUMEN NOMOR 30 TAHUN 2013 TENTANG

PEMERINTAH KOTA SEMARANG Nomor : PROSEDUR PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK DAFTAR ISI

MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN UU KIP BADAN PUBLIK DI JAWA BARAT TAHUN 2017 KELENGKAPAN STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK PETUNJUK UMUM

Maklumat Pelayanan Informasi Publik. Lembaga Kajian dan Advokasi untuk Independensi Peradilan

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA NOMOR 06 TAHUN 2011 TENTANG PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR

BUPATI BERAU PROVINSI KALIMANTAN TIMUR PERATURAN BUPATI BERAU NOMOR 37 TAHUN 2014 TENTANG

WALIKOTA PEKANBARU PROVINSI RIAU PERATURAN WALIKOTA PEKANBARU NOMOR 10 TAHUN 2017

WALIKOTA SOLOK PROVINSI SUMATERA BARAT PERATURAN WALIKOTA SOLOK NOMOR : 9 TAHUN 2017 TENTANG

2 Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4846); 2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelaya

PERATURAN WALIKOTA MATARAM TENTANG TATA KERJA PEJABAT PENGELOLA PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MATARAM

BUPATI PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN INFORMASI PUBLIK PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI ( PPID ) KABUPATEN SAMPANG

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

PERATURAN KEPALA BADAN INFORMASI GEOSPASIAL NOMOR 9 TAHUN 2015 TENTANG PELAKSANAAN KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK DI BADAN INFORMASI GEOSPASIAL

PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS PERTANIAN

TUGAS DAN FUNGSI UNIT PENGELOLAAN INFORMASI, DOKUMENTASI DAN ARSIP, PELAYANAN INFORMASI SERTA PENGADUAN DAN PENYELESAIAN SENGKETA PPID UTAMA ACEH

PROSEDUR PENGELOLAAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK

PERATURAN MENTERI KOORDINATOR BIDANG POLITIK, HUKUM DAN KEAMANAN NOMOR : : PER- 01 /MENKO/POLHUKAM/5/2011 TENTANG

S U R A B A Y A 60175

2011, No Tata Cara Pengelolaan dan Pelayanan Informasi Publik pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 3

SOP PERMINTAAN INFORMASI

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

2017, No Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 99, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5149); MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN KO

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN DESA JATILOR KECAMATAN GODONG PERATURAN KEPALA DESA JATILOR NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG

Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi. Dasar Hukum

MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN UU KIP DI PEMERINTAH KABUPATEN DAN KOTA DI JAWA BARAT TAHUN 2016 KELENGKAPAN STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK

BUPATI PENAJAM PASER UTARA PROVINSI KALIMANTAN TIMUR PERATURAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA NOMOR 31 TAHUN 2015 TENTANG

KATA PENGANTAR. Assalamu alaikum Wr. Wb

2011, No Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1

Nomor SOP Tgl Pembuatan Tgl revisi Tgl Pengesahan Disahkan oleh Nama SOP

TATA CARA MEMPEROLEH INFORMASI PUBLIK

STANDAR OPERASIONAL DAN PROSEDUR PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI FITRA RIAU

PPID UTAMA MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN UU KIP DI PPID PEMBANTU DAN SATKER PENDIDIKAN TAHUN 2017 KELENGKAPAN STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK

PERATURAN WALIKOTA SEMARANG NOMOR TAHUN TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SEMARANG

3. HAK BADAN PUBLIK 1. Badan Publik berhak menolak memberikan informasi yang dikecualikan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 2.

SALINAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 132/PMK.01/2012 TENTANG

PENGELOLAAN LAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI

MEMUTUSKAN: BAB I KETENTUAN UMUM. Pasal 1

188/72/KPTS/211.1/2012. Nomor SOP Tgl Pembuatan Tgl revisi Tgl Pengesahan Disahkan oleh Nama SOP 1 OKTOBER OKTOBER 2012

No.914, 2014 KEMENBUMN. Informasi. Dokumentasi. Pengelolaan. Pedoman.

2 Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4846); 2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembara

PROSEDUR PELAYANAN PERMINTAAN INFORMASI DI PENGADILAN NEGERI KAB. SEMARANG DI UNGARAN

STANDART OPERATIONAL PROCEDURE (SOP) PELAYANAN INFORMASI BERBASIS PERMOHONAN / PERMINTAAN PENGADILAN NEGERI KOTABUMI

PERATURAN KOMISI INFORMASI NOMOR 1 TAHUN 2010 TENTANG STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK PUSAT KOMUNIKASI PUBLIK KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN - 1 -

I. DEFINISI II. KATEGORI INFORMASI. A. Informasi yang Wajib Diumumkan Secara Berkala oleh Pengadilan

PERATURAN BUPATI TANGERANG

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Pengertian

KOMISI INFORMASI PUSAT REPUBLIK INDONESIA PERATURAN KOMISI INFORMASI NOMOR 1 TAHUN 2010 TENTANG STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK

BUPATI PESISIR SELATAN PROVINSI SUMATERA BARAT PERATURAN BUPATI PESISIR SELATAN NOMOR 18 TAHUN 2014 TENTANG

PERATURAN GUBERNUR BANTEN

PEDOMAN PENGELOLAAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DI LINGKUNGAN BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA BAB I PENDAHULUAN

KEPUTUSAN SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LOMBOK BARAT NOMOR : 33/1651/DISHUBKOMINFO/ 2013

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTAHANAN REPUBLIK INDONESIA,

STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN GUBERNUR BENGKULU NOMOR : 20 TAHUN 2013 TENTANG

Transkripsi:

Manual Prosedur Layanan Informasi Pusat Informasi, Dokumentasi, dan Keluhan Universitas Brawijaya Malang 2012

Manual Prosedur Layanan Informasi PIDK Universitas Brawijaya Kode Dokumen Revisi Tanggal Diajukan oleh Dikendalikan oleh Disetujui oleh

Daftar Isi 1. Tujuan 1 2. Ruang Lingkup 1 3. Definisi 1 4. Referensi 1 5. Garis Besar Prosedur 1 6. Bagan Alir 2 7. Lampiran 3

1. Tujuan Supaya PIDK (Pusat Informasi, Dokumentasi, dan Keluhan) mampu melayani dengan baik selurug permintaan atau permohonan informasi dari masyarakat sesuai dengan peraturan yang ada. 2. Ruang Lingkup Prosedur Layanan Informasi meliputi pelayanan informasi tentang Universitas Brawijaya yang diminta oleh civitas akademika Universitas Brawijaya maupun masyarakat umum. 3. Definisi Pelayanan Informasi adalah jasa yang diberikan oleh PIDK (Pusat Informasi, Dokumentasi, dan Keluhan) kepada Civitas akademika Universitas Brawijaya dan masyarakat pengguna informasi. 4. Referensi - Undang-Undang No 14 Tahun 2008 tentang K eterbuaan Informasi Publik dan peraturan pelaksanaannya. - Peraturan Komisi Informasi No 1 tahun 2010 tentang Standar Layanan Informasi Publik 5. Garis Besar Prosedur a. Ada Permintaan Informasi baik tertulis (Surat, email pdik@ub.ac.id) atau tak tertulis dari Pemohon Informasi b. Ketua PIDK Memverifikasi Informasi yang diminta apakah tersedia / layak untuk ditintadak lanjuti atau tidak c. Jika permohonan informasi tidak layak maka akan dikembalikan ke pemohon informasi d. Jika lolos verifikasi maka Pemohon Informasi Wajib mengisi Formulir permohonan Informasi (bagi pemohon Informasi yang langsung datang ke Kantor PIDK) e. Staf PIDK menyiapkan informasi atau data sesuai permohonan selambat-lambatnya 10 hari kerja pemberitahuan tertulis dan 7 hari kerja jika diperlukan perpanjangan. f. Staf PIDK memberikan Informasi atau data kepada pemohon informasi g. Apabila pemohon informasi tidak puas atau tidak menerima informasi yang diberikan maka pemohon dapat mengajukan kembali keberatan pada staf PIDK

Bagan Alir Pelayanan Informasi Pelaksana Prosedur Alat Bukti Mulai Pemohon Informasi Permintaan Informasi baik tertulis (Via Surat, Email) atau tak tertulis. Pemohon Informasi Pengisian Formulir permohonan Informasi (10 Menit) Form Biodata Pemohon Informasi Ketua PIDK Memverifikasi Informasi yang diminta apakah tersedia / layak untuk ditindak lanjuti atau tidak (selambat-lambatnya Ya 1 hari) Tidak Form Penolakan Permohonan Informasi Staf PIDK Proses menyiapkan informasi sesuai permohonan selambatlambatnya 10 hari kerja dan 7 hari tambahan jika diperlukan. Form Pemberitahuan Tertulis Staf PIDK Pemberian Informasi kepada pemohon informasi (10 Menit) Ditolak Form Keberatan atas Informasi Diterima Selesai

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BRAWIJAYA PUSAT PENGELOLAAN INFORMASI DAN KELUHAN Jl. Veteran, Malang 65145, Indonesia Telp +62-341-551611; Fax +62-341-565420 http //www.ub.ac.id E-mailrektorat@ub.ac.id SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN No. Pendaftaran*... Nama... Alamat......... No. Telp / Email...... Rincian Informasi yang dibutuhkan... PPID memutuskan bahwa Informasi yang dimohon adalah...... INFORMASI YANG DIKECUALIKAN Pengecualian Informasi didasarkan pada alasan 1. Pasal 17 huruf UU KIP. ** 2. Pasal Undang-Undang.*** Bahwa berdasarkan Pasal-Pasal di atas, membuka Informasi tersebut dapat menimbulkan konsekuensi sebagai berikut....... Dengan demikian menyatakan bahwa PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK Jika Pemohon Informasi keberatan atas penolakan ini maka Pemohon Informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak menerima Surat Keputusan ini. [..., ****] Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) Dr. Drs. Tjahjanulin Domai, M.S. Nip. 195312221980101001 Keterangan * Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik. ** Diisi oleh PPID sesuai dengan pengecualian pada Pasal 17 huruf a - i UU KIP. *** Sesuai dengan Pasal 17 huruf j UU KIP, diisi oleh PPID sesuai dengan pasal pengecualian dalam undang-undang lain yang mengecualikan informasi yang dimohon tersebut (sebutkan pasal dan undangundangnya). **** Diisi oleh petugas dengan memperhatikan batas tentang jangka waktu pemberitahuan tertulis sebagaimana diatur dalam UU KIP dan Peraturan ini.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BRAWIJAYA PUSAT PENGELOLAAN INFORMASI DAN KELUHAN Jl. Veteran, Malang 65145, Indonesia Telp +62-341-551611; Fax +62-341-565420 http //www.ub.ac.id E-mailrektorat@ub.ac.id Nama Alamat Nomor Telepon/E-mail (Foto copy KTP) Rincian Informasi yang dibutuhkan (tambahkan kertas bila perlu) FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran (diisi petugas)*... Tujuan Penggunaan Informasi Cara Memperoleh Informasi 1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat 2. Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)*** Cara Mendapatkan Salinan Informasi 1. Mengambil Langsung 2. Kurir 3. Pos 4. E-mail 5. Faksimili Malang, 201., Petugas Pelayanan Informasi (Penerima Permohonan) Pemohon Informasi (...) (...) Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Keterangan *Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik

**Pilih salah satu dengan member tanda ( ) ***Coret yang tidak perlu Di Balik Formulir Permohonan Informasi Dicetak informasi berikut Hak-hak Pemohon Informasi Berdasarkan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik I. Pemohon Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik kecuali (a) informasi yang apabila dibuka dan diberikan kepada pemohon informasi dapat Menghambat proses penegakan hukum; Menganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan intelektual dan perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; Membahayakan pertahanan dan keamanan Negara; Mengungkap kekayaan alam Indonesia; Merugikan ketahanan ekonomi nasional; Merugikan kepentingan hubungan luar negeri; Mengungkap isi akta otentik yang bersifat pribadi dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap rahasia pribadi; Memorandum atau surat-suat antar Badan Publik atau intra Badan Publik yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas putusan Komisi Informasi atau Pengadilan; Informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan Undang- undang. (b) Badan Publik juga dapat tidak memberikan informasi yang belum dikuasai atau didokumentasikan. II. PASTIKAN ANDA MENDAPAT TANDA BUKTI PERMOHONAN INFORMASI BERUPA NOMOR PENDAFTARAN KE PETUGAS INFORMASI/PPID Bila tanda bukti permohonan informasi tidak diberikan, tanyakan kepada petugas informasi alasannya, mungkin permintaan informasi anda kurang lengkap. III. Pemohon Informasi berhak mendapatkan pemberitahuan tertulis tentang diterima atau tidaknya permohonan informasi dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan informasi oleh Badan Publik. Badan Publik dapat memperpanjang waktu untuk memberi jawaban tertulis 1 x 7 hari kerja, dalam hal informasi yang diminta belum dikuasai/didokumentasikan/ belum dapat diputuskan apakah informasi yang diminta termasuk informasi yang dikecualikan atau tidak. IV. Biaya yang dikenakan bagi permintaan atas salinan informasi berdasarkan surat keputusan Pimpinan Badan Publik adalah (diisi sesuai dengan surat keputusan Pimpinan Badan Publik)...... V. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Badan Publik (misal menolak permintaan Anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak permohonan informasi ditolak/ditemukannya alasan keberatan lainnya. Atasan PPID wajib memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon Informasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterima/dicatatnya pengajuan keberatan dalam register keberatan.

VI. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada Komisi Informasi dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya keputusan atasan PPID oleh Pemohon Informasi Publik.

REGISTER PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK No Tanggal Nama Alamat Nomor Kontak Informasi yang diminta Tujuan Penggunaan Informasi Status Informasi Dibawah Belum penguasaan didoku mentasi Ya Tidak kan Bentuk Informasi yang dikuasai Soft Hard copy copy Jenis Permohonan Melihat/Me Meminta ngetahui salinan Keputusan Alasan Penolakan Hari & Tangal Pemberitahuan Pemberian tertulis Informasi Biaya dan Cara Pembayaran Cara Biaya Pembayaran KETERANGAN Nomor Tanggal Nama Alamat Nomor Kontak Pekerjaan Informasi Yang Diminta Tujuan Penggunaan Informasi Status Informasi Bentuk Informasi Yang Dikuasai Jenis Permohonan Keputusan Alasan Penolakan Hari dan Tanggal Biaya & Cara Pembayaran diisi tentang nomor pendaftaran permohonan Informasi Publik. diisi tentang tanggal permohonan diterima. diisi tentang nama pemohon. diisi tentang alamat lengkap dan jelas Pemohon Informasi untuk memudahkan pengiriman informasi publik yang diminta. diisi tentang nomor kontak (nomor telepon/faksimili/telepon seluler/email Pemohon Informasi Publik. diisi tentang pekerjaan Pemohon Informasi Publik. diisi tentang detail informasi yang diminta. diisi tentang tujuan/alasan permohonan dan penggunaan informasi. diisi dengan memberikan tanda ( ). Bila tidak di bawah penguasaan, tuliskan Badan Publik lain yang menguasai bila diketahui, sesuai dengan isian di formulir pemberitahuan tertulis. diisi dengan memberikan tanda ( ). diisi dengan memberikan tanda ( ). diisi sesuai dengan isi keputusan dalam pemberitahuan tertulis. diisi tentang alasan penolakan oleh atasan PPID. Diisi tentang a. Hari dan tanggal penyampaian pemberitahuan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 Undang-Undang No. 14/2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik dan Peraturan ini. Waktu pemberitahuan tertulis juga menandakan waktu penolakan informasi apabila permohonan ditolak. Dengan kata lain, dalam hal permohonan informasi publik ditolak, maka pemberitahuan tertulis ini sama dengan penolakan. b. Hari dan tanggal pemberian informasi kepada Pemohon Informasi Publik. diisi tentang biaya yang dibutuhkan serta perinciannya dan cara pembayaran yang dilakukan. *Format ini adalah format Register Permohonan Informasi Publik secara manual. Badan Publik dapat mengembangkan dalam format lain, misalnya secara komputerisasi dengan memenuhi unsur-unsur yang termuat dalam format ini.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BRAWIJAYA PUSAT PENGELOLAAN INFORMASI DAN KELUHAN Jl. Veteran, Malang 65145, Indonesia Telp +62-341-551611; Fax +62-341-565420 http //www.ub.ac.id E-mailrektorat@ub.ac.id FORM PEMBERITAHUAN TERTULIS Berdasarkan permohonan Informasi pada tanggal. bulan. tahun. dengan nomor pendaftaran*., Kami menyampaikan kepada Saudara/i Nama Alamat...... No.Telp/Email...... Pemberitahuan sebagai berikut A. Informasi Dapat Diberikan No Hal-hal terkait Informasi Publik Keterangan 1 Penguasaan Informasi Publik** Kami Badan Publik lain, yaitu 2 Bentuk fisik yang tersedia** Softcopy (rermasuk rekaman). Hardcopy/salinan tertulis. 3 Biaya yang dibutuhkan*** Penyalinan Rp. x...(jmlh lembaran) = Rp... Pengiriman Rp... Lain-lain Rp... Jumlah Rp... 4 Waktu penyediaan.. hari 5 Penjelasan penghitaman/pengaburan Informasi yang dimohon**** (tambahkan kertas bila perlu).. B. Informasi tidak dapat diberikan karena** Informasi yang diminta belum dikuasai Informasi yang diminta belum didokumentasikan Penyediaan informasi yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu ***** (...,...201..) Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) Dr. Drs. Tjahjanulin Domai, M.S. NIP. 195312221980101001 Keterangan * Diisi sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan. ** Pilih salah satu dengan memberi tanda ( ). *** Biaya penyalinan (fotokopi atau disket) dan/atau biaya pengiriman (khusus kurir dan pos) sesuai dengan standar biaya yang telah ditetapkan **** Jika ada penghitaman informasi dalam suatu dokumen, maka diberikan alasan penghitamannya. ***** Diisi dengan keterangan waktu yang jelas untuk menyediakan informasi yang diminta.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BRAWIJAYA PUSAT PENGELOLAAN INFORMASI DAN KELUHAN Jl. Veteran, Malang 65145, Indonesia Telp +62-341-551611; Fax +62-341-565420 http //www.ub.ac.id E-mailrektorat@ub.ac.id FORM PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN Nomor Registrasi Keberatan (diisi petugas)* Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi Tujuan Penggunaan Informasi Identitas Pemohon Nama Alamat Pekerjaan Nomor Telepon Identitas Kuasa Pemohon ** Nama Alamat Nomor Telepon B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN*** a. Permohonan Informasi di tolak. b. Informasi berkala tidak disediakan c. Permintaan informasi tidak ditanggapi d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta e. Permintaan informasi tidak dipenuhi f. Biaya yang dikenakan tidak wajar g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu) D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN [tanggal], [bulan], [tahun][diisi oleh petugas]**** Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih....(tempat),...[tanggal], [bulan], [tahun] ***** Mengetahui, ****** Petugas Informasi (Penerima Keberatan) Pengaju Keberatan (...) (... ) Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan KETERANGAN * Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan ** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa. *** Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan **** Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam UU KIP ***** Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan ****** Dalam hal keberatan diajukan secara langsung, maka formulir keberatan juga ditandatangani oleh petugas yang menerima pengajuan keberatan