LAMPIRAN Peraturan Bupati Sumenep Nomor 22 Tahun 2013 Tanggal 20 Agustus 2013 I. CONTOH FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA Contoh Keputusan KECAMATAN LENTENG Jl. Raya Saronggi No. (0328). BANARESEP TIMUR KEPUTUSAN KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP NOMOR 188/ /KEP/435.(KODE KEC. KODE DESA)/2013 TENTANG PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG Menimbang Mengingat a. bahwa untuk kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan, pembangunan, kemasyarakatan dan pelayanan kepada masyarakat di Desa Banaresep Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep, maka perlu mengisi kekosongan jabatan Perangkat Desa Lainnya yang telah berakhir masa jabatanya; b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya Desa Banaresep Timur Kecamatan Lenteng yang dituangkan dalam Keputusan Kepala Desa. 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4337) sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234); 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587); 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2012 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2006 tentang Organisasi Pemerintah Desa (Berita Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 22); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2012 Nomor 11);
7. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 22 Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama Memberhentikan dengan hormat Perangkat Desa Lainnya sebagaimana tercantum pada Kolom 2 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan keputusan ini, dengan ucapan terima kasih atas jasa dan pengabdiannya selama menjabat sebagai Perangkat Desa lainnya. Kedua Ketiga Keempat Kelima Keenam Ketujuh Mengangkat Perangkat Desa Lainnya sebagaimana tercantum pada Kolom 4 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini. Menugaskan kepada Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud dalam diktum Kedua, untuk a. membantu Kepala Desa dalam melaksanakan tugas dan wewenang penyelenggaraan Pemerintahan, pelaksanaan pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan tugas dan fungsinya masing-masing; b. bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Desa. Masa Jabatan Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Diktum kedua adalah 5 ( lima) tahun atau paling lama 6 (enam) bulan sejak dilantiknya Kepala Desa yang baru. Dalam melaksanakan tugas jabatannya sebagai Perangkat Desa Lainnya berhak mendapatkan penghasilan dan fasilitas lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Kepala Desa a. Nomor 188/ 02 /KEP/435.408.110/2009 tentang... b. Nomor 188/07 /KEP/435.408.110/2010 tentang... c. Nomor 188/ 03 /KEP/435.408.110/2011 tentang... d. dst dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Banaresep Timur pada tanggal MULYADI
Lampiran Keputusan Kepala Desa Nomor 188/ /KEP/435.408.106/2013 Tanggal PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG NO PEMBERHENTIAN PENGANGKATAN NAMA JABATAN NAMA JABATAN 1 2 3 4 5 1 Kaur Umum Kaur Umum 2 AHMAD FUDOLI Kaur Keuangan ABDULLAH Kaur Keuangan 3 Kaur Perencanaan Dan Kaur Perencanaan Dan Program Program 4 Kasi Pemerintahan Kasi Pemerintahan 5 Kasi Pembangunan Kasi Pembangunan 6 Kasi Kesejahteraan Kasi Kesejahteraan Rakyat Rakyat 7 Kepala Dusun.. Kepala Dusun.. 8 Kepala Dusun.. Kepala Dusun.. 9 Kepala Dusun.. Kepala Dusun.. 10 dst dst MULYADI
II. CONTOH KEPUTUSAN UNTUK 1 ORANG PERANGKAT DESA LAINNYA KECAMATAN LENTENG Jl. Raya Saronggi No. (0328). BANARESEP TIMUR KEPUTUSAN KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP NOMOR 188/ /KEP/435.408.106/2013 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP NOMOR 188/ /KEP/435.408.106/2013 (lihat SK Induk) TENTANG PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG Menimbang a. bahwa Saudara HOSNI, Jabatan Kepala Dusun Solok Desa Banaresep Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep yang diberhentikan/berhenti karena mengundurkan diri dari jabatannya/meninggal dunia, sehingga perlu dilakukan penggantian; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagiaimana dimaksud pada huruf a, maka untuk kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan, pelaksanaan pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat, perlu menetapkan Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya Desa Banaresep Timur yang dituangkan dalam Keputusan Kepala Desa. Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4337) sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234); 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587); 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2012 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2006 tentang Organisasi Pemerintah Desa (Berita Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 22); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2012 Nomor 11); 7. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 22 Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya; 8. Keputusan Kepala Desa (Banaresep Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep) Nomor 188/ /KEP/435.(Kode Kec.Kode Desa)2013 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Perangkat Desa Lainnya (Banaresep Timur Kecamatan Lenteng). MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama Kedua Ketentuan dalam Lampiran Keputusan Kepala Desa Banaresep Timur Kecamatan Lenteng Nomor 188/ /KEP/435.408.106/2013 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Perangkat Desa Lainnya Desa Banaresep Timur Kecamatan Lenteng, diubah sehingga berbunyi sebagai berikut PEMBERHENTIAN PENGANGKATAN NO NAMA JABATAN NAMA JABATAN 1 2 3 4 5 Kaur 2 ABDULLAH RAHMAN Keuangan Kaur Keuangan Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Banaresep Timur pada tanggal MULYADI
III. CONTOH KEPUTUSAN PETIKAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA LAINNYA SECARA KOLEKTIF KECAMATAN LENTENG Jl. Raya Saronggi No. (0328). BANARESEP TIMUR PETIKAN KEPUTUSAN KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP NOMOR 188/ /KEP/435.408.106/2013 TENTANG PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG Menimbang Mengingat dan seterusnya dan seterusnya MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama Memberhentikan dengan hormat Sdr. AHMAD FUDOLI, Pendidikan SMA Umur... tahun sebagai Kaur Keuangan Desa Benaresep Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep dengan ucapan terima kasih atas jasa dan pengabdiannya selama menjabat sebagai Perangkat Desa lainnya. Kedua Ketiga Keempat Kelima dan seterusnya dan seterusnya dan seterusnya dan seterusnya Keenam Ketujuh Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Kepala Desa Benaresep Timur Nomor 188/... /KEP/435.408.110/2009 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Banaresep Timur pada tanggal Petikan sesuai dengan aslinya a.n Sekretaris Desa, MULYADI... NIP...
IV. CONTOH KEPUTUSAN PETIKAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA SECARA KOLEKTIF KECAMATAN LENTENG Jl. Raya Saronggi No. (0328). BANARESEP TIMUR PETIKAN KEPUTUSAN KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP NOMOR 188/ /KEP/435.408.106/2013 TENTANG PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG Menimbang dan seterusnya Mengingat dan seterusnya Menetapkan Pertama dan seterusnya MEMUTUSKAN Kedua Mengangkat Sdr. RAHMAN, Pendidikan SMA Umur... tahun sebagai Kaur Keuangan Desa Lenteng Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep. Ketiga Menugaskan kepada Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua untuk a. membantu Kepala Desa dalam melaksanakan tugas dan wewenang penyelenggaraan Pemerintahan, pelaksanaan pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan tugas dan fungsinya masing-masing; b. bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Desa. Keempat Masa jabatan Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua adalah 5 (lima) tahun atau paling lama 6 (enam) bulan sejak dilantiknya kepala desa yang baru. Kelima Keenam Dalam melaksanakan tugas jabatannya sebagai Perangkat Desa Lainnya berhak mendapatkan penghasilan dan fasilitas lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Kepala Desa Nomor 188/... /KEP/435.408.110/2009 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Ketujuh Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Banaresep Timur pada tanggal MULYADI Petikan sesuai dengan aslinya a.n Sekretaris Desa,... NIP...
V. CONTOH KEPUTUSAN PETIKAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA LAINNYA SECARA KOLEKTIF KECAMATAN LENTENG Jl. Raya Saronggi No. (0328). BANARESEP TIMUR PETIKAN KEPUTUSAN KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP NOMOR 188/ /KEP/435.408.106/2013 TENTANG PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG Menimbang Mengingat dan seterusnya dan seterusnya MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima Keenam Memberhentikan Sdr., Jabatan karena telah berakhir masa jabatannya dengan ucapan terima kasih atas jasa dan pengabdiannya selama menjabat sebagai Perangkat Desa lainnya. dan seterusnya dan seterusnya dan seterusnya dan seterusnya Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Kepala Desa a. Nomor 188/... /KEP/435.408.110/2009 b. Nomor 188/... /KEP/435.408.110/2010 c. Nomor 188/... /KEP/435.408.110/2011 d. dst. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Ketujuh Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Banaresep Timur pada tanggal MULYADI Petikan sesuai dengan aslinya a.n Sekretaris Desa,... NIP...
VI. CONTOH KEPUTUSAN PETIKAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA KARENA PERGANTIAN KECAMATAN LENTENG Jl. Raya Saronggi No. (0328). BANARESEP TIMUR PETIKAN KEPUTUSAN KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP NOMOR 188/ /KEP/435.408.106/2013 TENTANG PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG Menimbang Mengingat dan seterusnya dan seterusnya MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama Mengangkat Sdr. RAHMAN, Pendidikan SMA Umur... tahun sebagai Kaur Keuangan Desa Lenteng Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep. Kedua Ketiga Keempat Menugaskan kepada Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud dalam diktum Kedua untuk a. membantu Kepala Desa dalam melaksanakan tugas dan wewenang penyelenggaraan Pemerintahan, pelaksanaan pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan tugas dan fungsinya masing-masing; b. bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Desa. Masa Jabatan Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Diktum kedua adalah paling lama sampai dengan tanggal atau paling lama 6 (enam) bulan sejak dilantiknya Kepala Desa yang baru. Dalam melaksanakan tugas jabatannya sebagai Perangkat Desa Lainnya berhak mendapatkan penghasilan dan fasilitas lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Kelima Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Banaresep Timur pada tanggal MULYADI Petikan sesuai dengan aslinya a.n Sekretaris Desa,... NIP...
VII. CONTOH SK PETIKAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA LAINNYA KARENA PERGANTIAN KECAMATAN LENTENG Jl. Raya Saronggi No. (0328). BANARESEP TIMUR PETIKAN KEPUTUSAN KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP NOMOR 188/ /KEP/435.408.106/2013 TENTANG PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG Menimbang Mengingat dan seterusnya dan seterusnya MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama Kedua Memberhentikan Sdr., Jabatan karena mengundurkan diri dari jabatannya/meninggal dunia dengan ucapan terima kasih atas jasa dan pengabdiannya selama menjabat sebagai Perangkat Desa lainnya. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Banaresep Timur pada tanggal Petikan sesuai dengan aslinya a.n Sekretaris Desa, MULYADI... NIP...
VIII. CONTOH KEPUTUSAN PETIKAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA KARENA PERGANTIAN KECAMATAN LENTENG Jl. Raya Saronggi No. (0328). BANARESEP TIMUR PETIKAN KEPUTUSAN KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP NOMOR 188/ /KEP/435.408.106/2013 TENTANG PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG Menimbang Mengingat dan seterusnya dan seterusnya MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama Mengangkat Sdr., Pendidikan SMA Umur... tahun sebagai Kaur Keuangan Desa Lenteng Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep. Kedua Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Banaresep Timur pada tanggal Petikan sesuai dengan aslinya a.n Sekretaris Desa, MULYADI... NIP...
IX. CONTOH KEPUTUSAN PELAKSANA TUGAS KECAMATAN LENTENG Jl. Raya Saronggi No. (0328). SUMENEP KEPUTUSAN CAMAT LENTENG KABUPATEN SUMENEP NOMOR 188/ /KEP/435.(Kode Kec.)/2013 TENTANG PENGANGKATAN PELAKSANA TUGAS SEKRETARIS DESA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG CAMAT LENTENG, Menimbang Mengingat bahwa dalam rangka kelancaran tugas-tugas administratif dalam penyelenggaraan Pemerintahan, pelaksanaan Pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat, sebagaimana Keputusan Kepala Desa Banaresep Timur tanggal 01 Juli 2013 Nomor 188/02/KEP/435.(Kode Kec. Kode Desa)/2013 tentang Usul Pengangkatan Pelaksana Tugas Sekretaris Desa Banaresep Timur Kecamatan Lenteng, perlu menetapkan Pengangkatan Pelaksana Tugas Sekretaris Desa Banaresep Timur Kecamatan Lenteng yang dituangkan dalam Keputusan Camat Lenteng. 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4337) sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234); 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587); 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2012 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2006 tentang Organisasi Pemerintah Desa (Berita Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 22);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2012 Nomor 11); 7. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 22 Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama Kedua Ketiga Keempat Mengangkat Sdr...., jabatan Kepala Seksi/Kepala urusan... sebagai Pelaksana Tugas Sekretaris Desa Banaresep Timur Kecamatan Lenteng dengan masa jabatan paling lama 6 (enam) bulan terhitung mulai tanggal ditetapkannya Keputusan ini. Pelaksana Tugas Sekretaris Desa sebagaimana dimaksud dalam Diktum Pertama, mempunyai tugas dan fungsi a. melaksanakan urusan surat menyurat, kearsipan dan pelaporan; b. melaksanakan urusan administrasi umum; c. melaksanakan administrasi Pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan; d. melaksanakan tugas Kepala Desa dalam hal Kepala Desa berhalangan. Pelaksana Tugas Sekretaris Desa dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua, berhak mendapatkan penghasilan dan fasilitas lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Sumenep pada tanggal a.n BUPATI SUMENEP Camat......... NIP....
X. CONTOH KEPUTUSAN PELAKSANA HARIAN KECAMATAN LENTENG Jl. Raya Saronggi No. (0328). BANARESEP TIMUR KEPUTUSAN KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP NOMOR 188/ /KEP/435.(KODE KEC. KODE DESA)/2013 TENTANG PENGANGKATAN PELAKSANA HARIAN KASI/KAUR/KADUS DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG Menimbang bahwa sehubungan Sdr. Jabatan Desa tidak dapat menjalankan tugas, wewenang dan kewajibannya karena (sakit atau karena sebab lainnya), maka untuk kelancaran pelaksanaan tugas sehari-hari, perlu menetapkan Pelaksana Harian (Plh.) yang dituangkan dalam suatu Keputusan Kepala Desa. Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4337) sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234); 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587); 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2012 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2006 tentang Organisasi Pemerintah Desa (Berita Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 22); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2012 Nomor 11);
7. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 22 Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama Menunjuk Sdr. Jabatan sebagai Pelaksana Harian (Plh.) Kasi/Kaur/Kadus. Kedua Menugaskan kepada Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud dalam diktum Pertama untuk a. melaksanakan tugas sehari-hari Kasi/Kaur/Kadus. sesuai dengan tugas dan fungsinya; b. bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Desa. Ketiga Masa Jabatan Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Diktum kedua adalah paling lama 6 (enam) bulan. Keempat Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Banaresep Timur pada tanggal MULYADI
DAFTAR HASIL EVALUASI BERKAS PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA DESA.. KECAMATAN.. KABUPATEN SUMENEP ATAS NAMA.. NO JENIS BERKAS ADA TIDAK ADA KET 1 2 3 4 5 1 Rancangan Keputusan Kepala Desa 2 Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) 3 Foto copy Ijazah SLTP/sederajat yang sudah dilegalisir 4 Foto Copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang 5 Surat Keterangan Berbadan Sehat dari UPT. Puskesmas 6 Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 cm sebanyak 4 lembar 7 Foto Copy SK Perangkat Desa Lainnya masa jabatan sebelumnya (mantan). Catatan...... *) berisi kesimpulan hasil evaluasi sebagaimana ketentuan dalam Pasal 9 ayat (4)..., 2013 CAMAT....... NIP.
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Agama Alamat Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya 1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia; 3. Tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang; 4. Tidak pernah dihukum penjara; 5. Bersedia diangkat menjadi Perangkat Desa; Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk dipergunakan sebagai persyaratan pengangkatan Perangkat Desa Lainnya..., 2013 Mengetahui, KEPALA DESA... Yang menyatakan, Materai Rp. 6000,-....
XI. CONTOH SURAT KEPALA DESA TENTANG EVALUASI RANCANGAN KEPUTUSAN KEPALA DESA KEPALA DESA RAJUN KECAMATAN PASONGSONGAN Jl.... No.... (0328)... Fax. 662210 SUMENEP Kode Pos 69417 Rajun, April 2013 Nomor Sifat Lampiran Perihal 141/ /435.012.112/2013 Penting 1 (satu) berkas Penyampaian Rancangan Keputusan Kepala Desa Rajun Kecamatan Pasongsongan Kepada Yth.Sdr.Camat Pasongsongan di - PASONGSONGAN Berdasarkan Peraturan Bupati Sumenep Nomor 22 Tahun 2013 tentang Pedoman pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa, Pasal 9 Ayat (1), maka bersama ini kami sampaikan dengan hormat Rancangan Keputusan Kepala Desa Rajun tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa sebagaimana berkas terlampir. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon dengan hormat untuk mendapatkan evaluasi. Demikian untuk menjadi maklum. KEPALA DESA RAJUN SUBHAN
XII. CONTOH SURAT KEPALA DESA TENTANG LAPORAN PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA KEPALA DESA RAJUN KECAMATAN PASONGSONGAN Jl.... No.... (0328)... Fax. 662210 SUMENEP Kode Pos 69417 Rajun, April 2013 Nomor Sifat Lampiran Perihal 141/ /435.012.112/2013 Penting 1 (satu) berkas Laporan Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya Kepada Yth. Bapak Bupati Sumenep melalui Sdr.Camat Pasongsongan di - PASONGSONGAN Berdasarkan Peraturan Bupati Sumenep Nomor 22 Tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Pasal 9 ayat (4), maka bersama ini kami sampaikan dengan hormat Laporan Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa di Desa Rajun Kecamatan Pasongsongan sebagaimana berkas terlampir. Demikian untuk menjadi maklum. KEPALA DESA RAJUN SUBHAN
XIII. CONTOH SURAT CAMAT TINDAK LANJUT LAPORAN KADES KECAMATAN PASONGSONGAN Jl.... No.... (0328)... Fax. 662210 SUMENEP Kod Pos 69417 Sumenep, April 2013 Nomor Sifat Lampiran Perihal 141/ /435.012/2013 Penting 1 (satu) berkas Laporan Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya Kepada Yth. Bapak Bupati Sumenep Melalui Kabag Pemdes Setda Kab. Sumenep di - SUMENEP Menindaklanjuti surat Saudara Kepala Desa Rajun tanggal 15 April 2013 Nomor 141/25/435.419.101/2013 perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat, maka bersama ini kami sampaikan dengan hormat Laporan Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya Desa Rajun Kecamatan Pasongsongan sebagaimana berkas terlampir. Demikian untuk menjadi maklum. CAMAT......... NIP....
XIV. CONTOH SURAT CAMAT TENTANG HASIL EVALUASI KECAMATAN PASONGSONGAN Jl.... No.... (0328)... Fax. 662210 SUMENEP Kod Pos 69417 Sumenep, April 2013 Nomor Sifat Lampiran Perihal 141/ /435.012/2013 Penting 1 (satu) berkas Penyampaian Hasil Evaluasi Rancangan Keputusan Kepala Desa Rajun Kecamatan Pasongsongan Kepada Yth.Sdr.Kepala Desa Rajun di - RAJUN Menindaklanjuti surat Saudara tanggal 15 April 2013 Nomor 141/25/435.419/2013 perihal Evaluasi Rancangan Keputusan Kepala Desa yang kami terima tanggal, maka bersama ini disampaikan beberapa hal sebagai berikut 1. Bahwa setelah dilakukan evaluasi terhadap rancangan Keputusan Kepala Desa Rajun tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Perangkat Desa Lainnya telah sesuai/tidak sesuai dengan ketentuan 2. Karena sesuai dengan ketentuan, maka Rancangan Keputusan Kepala Desa agar ditetapkan menjadi Keputusan Kepala Desa. 3. Karena tidak sesuai dengan ketentuan, maka saudara wajib mengajukan kembali Rancangan Keputusan Kepala Desa. (Redaksinya disesuaikan) Demikian untuk menjadi maklum. CAMAT...... NIP.... BUPATI SUMENEP KH. A. BUSYRO KARIM, M.Si