POLIS ASURANSI TENAGA KERJA INDONESIA

POLIS ASURANSI TENAGA KERJA INDONESIA PEMEGANG POLIS : CALON TENAGA KERJA INDONESIA / TENAGA KERJA INDONESIA KONSORSIUM ASURANSI TENAGA KERJA INDONESIA Polis ini merupakan dokumen penting Mohon dibaca dengan teliti dan di simpan di tempat yang aman

Polis Asuransi Tenaga Kerja Indonesia Konsorsium Asuransi Tenaga Kerja Indonesia Bahwa Tertanggung yang disebutkan dalam Ikhtisar Polis ini telah mengajukan kepada Penanggung suatu permohonan tertulis yang dilengkapi dengan keterangan tertulis lainnya yang menjadi dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis ini, maka dengan syarat Tertanggung telah membayar premi kepada Penanggung sebagaimana disebutkan dalam Polis dan tunduk pada syarat - syarat, pengecualian - pengecualian dan ketentuan - ketentuan yang terkandung di dalamnya atau ditambahkan padanya, Penanggung akan membayar ganti rugi kepada Tertanggung sesuai dengan cara dan ketentuan - ketentuan dalam Polis ini terhadap kerugian yang disebabkan oleh risiko-risiko yang dijamin dan ditegaskan dalam syarat serta kondisi yang tercetak, dilekatkan dan atau dicantumkan pada Polis ini. Halaman 1 / 20

SYARAT - SYARAT POLIS ASURANSI TENAGA KERJA INDONESIA Konsorsium Asuransi Tenaga Kerja Indonesia PASAL 1 DEFINISI 1 Calon Tenaga Kerja Indonesia yang selanjutnya disebut CTKI adalah setiap Warga Negara Indonesia yang memenuhi syarat sebagai pencari kerja yang akan bekerja di luar negeri dan terdaftar di instansi pemerintah kabupaten/kota yang bertanggung jawab di bidang ketenagakerjaan. 2 Tenaga Kerja Indonesia yang selanjutnya disebut dengan TKI adalah setiap Warga Negara Indonesia yang telah memenuhi syarat untuk bekerja di luar negeri dalam hubungan kerja untuk jangka waktu tertentu dengan menerima upah. 3 Asuransi Tenaga Kerja Indonesia di Luar Negeri yang selanjutnya disebut Asuransi TKI adalah suatu bentuk perlindungan bagi TKI dalam bentuk santunan berupa uang sebagai akibat risiko yang di alami TKI sebelum, selama dan sesudah bekerja di luar negeri. 4 Penyelenggara Program Asuransi TKI adalah perusahaan asuransi yang telah mendapat izin Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 5 Program Asuransi TKI adalah program asuransi yang diberikan kepada CTKI/TKI yang meliputi Pra Penempatan, Masa Penempatan, dan Purna Penempatan di luar negeri dalam hal terjadi risiko-risiko yang diatur dalam polis ini. 6 Program Pra Penempatan adalah Jaminan Asuransi bagi CTKI yang telah terdaftar sebagai Peserta Asuransi (Tertanggung) dan telah menandatangani perjanjian penempatan sampai dengan yang bersangkutan mendapatkan stempel imigrasi keluar negeri, dengan jangka waktu pertanggungan maksimal 5 (lima) bulan, mana yang lebih dulu. 7 Program Masa Penempatan adalah Jaminan Asuransi bagi TKI (Tertanggung) terhitung sejak mendapatkan stempel imigrasi keluar negeri sampai dengan berakhirnya masa perjanjian kerja atau tertanggung mendapatkan stempel imigrasi di negara penempatan, dengan jangka waktu pertanggungan maksimal 24 (dua puluh empat) bulan, mana yang lebih dulu. 8 Program Purna Penempatan adalah Jaminan Asuransi bagi TKI (Tertanggung) terhitung sejak tertanggung mendapatkan stempel imigrasi di negara penempatan sampai dengan tiba di tempat tinggal atau daerah asal TKI, dengan jangka waktu pertanggungan maksimal 1 (satu) bulan, mana yang lebih dulu. Halaman 2 / 20

9 Pelaksana Penempatan TKI Swasta (PPTKIS) adalah badan hukum yang telah memperoleh izin tertulis dari Menteri untuk menyelenggarakan pelayanan penempatan TKI di luar negeri. 10 Penanggung adalah perusahaan asuransi kerugian dan asuransi jiwa yang telah mendapatkan surat penunjukan dari Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi untuk memberikan perlindungan terhadap TKI dengan membentuk suatu 1 (satu) konsorsium. 11 Tertanggung adalah CTKI/TKI yang telah membayar premi asuransi TKI. 12 Polis adalah suatu perjanjian asuransi antara pihak penanggung dengan pihak tertanggung, yang diterbitkan oleh penanggung. 13 Daftar Peserta Asuransi (DPA) adalah formulir daftar peserta yang diajukan oleh Pelaksana Penempatan TKI Swasta kepada Konsorsium Asuransi TKI sebagai Peserta Asuransi yang sah. 14 Pemegang Polis adalah CTKI/TKI yang telah membayar premi asuransi TKI. 15 Kartu Peserta Asuransi (KPA) adalah kartu yang diterbitkan oleh penanggung atas nama CTKI/TKI yang sekaligus berfungsi sebagai Ikhtisar Pertanggungan, sebagai bukti keikutsertaan Tertanggung dalam asuransi, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis. 16 Penerima Manfaat adalah Tertanggung atau Ahli Waris yang sah untuk menerima santunan asuransi. 17 Uang Pertanggungan adalah sejumlah ganti rugi dan atau santunan sesuai dengan jaminan asuransi yang ditetapkan dalam polis dan sebagai nilai maksimal yang ditetapkan untuk setiap risiko. 18 Konsorsium Asuransi TKI adalah kumpulan sejumlah perusahaan asuransi sebagai satu kesatuan yang terdiri dari Ketua dan Anggota, untuk menyelenggarakan Program Asuransi TKI yang dibuat dalam perjanjian konsorsium. 19 Perusahaan Asuransi Kerugian adalah perusahaan yang memberikan jasa dalam penanggulangan risiko atas kerugian, kehilangan manfaat, dan tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang timbul dari peristiwa yang tidak pasti. 20 Perusahaan Asuransi Jiwa adalah perusahaan yang memberikan jasa penanggulangan risiko yang dikaitkan dengan hidup atau meninggalnya seseorang yang dipertanggungkan. 21 Perusahaan Pialang Asuransi adalah perusahaan yang memberikan jasa keperantaraan dalam penutupan asuransi dan penanganan penyelesaian ganti rugi asuransi dengan bertindak untuk kepentingan tertanggung. Halaman 3 / 20

22 Dinas kabupaten/kota adalah instansi yang bertanggung jawab di bidang ketenagakerjaan kabupaten/kota. 23 Dinas provinsi adalah instansi yang bertanggung jawab di bidang ketenagakerjaan provinsi. 24 Direktur Jenderal yang selanjutnya disebut Dirjen adalah Direktur Jenderal yang bertanggung jawab di bidang penempatan tenaga kerja. 25 Menteri adalah Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia. 26 Kecelakaan adalah setiap kekerasan baik fisik maupun kimia, tidak terduga, datang dari luar tertuju kepada badan Tertanggung, yang seketika itu mengakibatkan luka yang sifat dan tempatnya dapat ditentukan secara medis, termasuk : 1) Keracunan karena terhirup gas beracun, kecuali keracunan karena Tertanggung sengaja memakai obat bius, zat-zat lain atau memakai obat-obatan dengan melebihi dosis yang dapat diduga akan berakibat buruk. 2) Masuknya kuman penyakit, lepas dari Kecelakaan itu sendiri, baik seketika, maupun kemudian, kedalam luka yang terjadi karena Kecelakaan. 3) Mati lemas karena terbenam atau karena sengatan panas sinar matahari, terkurung dalam lift. 4) Bertambah beratnya penyakit yang disebabkan Kecelakaan, karena perawatan yang diberikan atau diperintahkan Dokter atau Tabib berizin. 27 Cacat Tetap adalah hilangnya dan/atau tidak berfungsinya sebagian atau seluruh anggota tubuh Tertanggung untuk selama-lamanya termasuk anggota tubuh yang di amputasi karena kecelakaan berdasarkan pertimbangan medis. Keadaan cacat tetap dan perlunya dilakukan amputasi itu harus dikuatkan dengan keterangan/pernyataan Dokter. 28 Pengobatan adalah Pemeriksaan oleh Dokter atau tenaga paramedis, perawatan, pengobatan, operasi, dengan atau tanpa didahului tindakan pertolongan pertama, yang dilakukan di lembaga fasilitas pelayanan kesehatan atas diri Tertanggung sebagai pasien rawat inap. 29 Biaya Pengobatan adalah ongkos pemeriksaan oleh Dokter atau tenaga paramedis, ongkos pengobatan, obat-obatan, perban, operasi dan perawatan selama Tertanggung dirawat di lembaga fasilitas pelayanan kesehatan dengan atau tanpa ongkos-ongkos tindakan pertolongan pertama, sebagai pasien rawat inap. 30 Tindak Kekerasan Fisik dan Perkosaan / Pelecehan Seksual adalah perkosaan atau pelecehan seksual yang disertai dengan kekerasan fisik oleh orang lain, yang dapat dibuktikan secara medis. 31 Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) adalah pengakhiran hubungan kerja oleh pengguna jasa sebelum kontrak kerja berakhir. Halaman 4 / 20

32 Hilangnya Akal Budi adalah hilang ingatan atau gila secara permanen yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis sesuai keterangan Dokter yang berkompeten. PASAL 2 LUAS JAMINAN ASURANSI Luas Jaminan Asuransi disusun berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor: PER-07/MEN/V/2010, tanggal 31 Mei 2010 tentang Asuransi Tenaga Kerja Indonesia dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2012, tanggal 5 Januari 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor : PER-07/MEN/V/2010 tentang Asuransi Tenaga Kerja Indonesia, meliputi : 1. PROGRAM ASURANSI TKI PRA PENEMPATAN Penanggung memberikan ganti rugi dan atau santunan kepada Tertanggung atau Ahli Waris yang sah, apabila selama jangka waktu pertanggungan terjadi risiko yang menimpa Tertanggung, sebagai berikut : 1.1 Risiko Kematian (Meninggal Dunia) 1.2 Risiko Sakit, termasuk sakit akibat kecelakaan. 1.3 Risiko Cacat Tetap 1.4 Risiko Gagal Berangkat Bukan Karena Kesalahan CTKI 1.5 Risiko Tindak Kekerasan Fisik dan Perkosaan/Pelecehan Seksual 2. PROGRAM ASURANSI TKI MASA PENEMPATAN Penanggung memberikan ganti rugi dan atau santunan kepada Tertanggung atau Ahli Waris yang sah, apabila selama jangka waktu pertanggungan terjadi risiko yang menimpa Tertanggung, sebagai berikut : 2.1 Risiko Gagal Ditempatkan Bukan Karena Kesalahan TKI. 2.2 Risiko Kematian (Meninggal Dunia) 2.3 Risiko Sakit, termasuk sakit akibat kecelakaan. 2.4 Risiko Cacat Tetap 2.5 Risiko Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) Perseorangan maupun Massal. 2.6 Risiko Upah Tidak Dibayar. 2.7 Risiko Pemulangan TKI Bermasalah 2.8 Risiko Menghadapi Masalah Hukum 2.9 Risiko Tindak Kekerasan Fisik dan Perkosaan/Pelecehan Seksual 2.10 Risiko Hilangnya Akal Budi 2.11 Risiko Dipindahkan ke Tempat Kerja/Tempat Lain yang tidak sesuai Perjanjian Penempatan bukan atas Kemauan/Kehendak TKI. Halaman 5 / 20

3. PROGRAM ASURANSI TKI PURNA PENEMPATAN Penanggung memberikan ganti rugi dan atau santunan kepada Tertanggung atau Ahli Waris yang sah, apabila selama jangka waktu pertanggungan terjadi risiko yang menimpa Tertanggung, sebagai berikut : 3.1 Risiko Kematian (Meninggal Dunia) 3.2 Risiko Sakit, termasuk sakit akibat kecelakaan. 3.3 Risiko Cacat Tetap 3.4 Risiko Kerugian/Kehilangan Barang Bawaan atas Tindakan Pihak Lain 3.5 Risiko Tindak Kekerasan Fisik dan Perkosaan/Pelecehan Seksual PASAL 3 JENIS RISIKO & UANG PERTANGGUNGAN 1. Yang berhak untuk menerima ganti rugi dan atau santunan adalah Tertanggung atau Ahli Waris yang sah. 2. Penanggung akan membayar ganti rugi dan atau santunan sesuai dengan risiko yang menimpa TKI yang terjadi dalam masa pertanggungan asuransi, apabila tidak ada ketentuan dalam Polis ini yang dilanggar, yang ditetapkan sesuai dengan ketentuanketentuan dalam Polis ini. 3. Apabila Tertanggung atau Ahli Waris yang sah telah menerima ganti rugi dan atau santunan dari pihak lain, maka kewajiban Penanggung terbatas pada selisih/ kekurangannya saja, kecuali untuk risiko meninggal dunia dan cacat tetap. 4. Uang Pertanggungan dan Jaminan / Manfaat Asuransi untuk setiap jenis Risiko, adalah sebagai berikut : NO RISIKO JAMINAN / MANFAAT ASURANSI % UANG PERTANGGUNGAN 1. Risiko Kematian (Meninggal Dunia) Jaminan Kematian Biaya Pemakaman. 100% 100% 100% x Rp.75.000.000,- 100% x Rp. 5.000.000,- Keterangan : Biaya Pemakaman adalah santunan untuk membiayai pengurusan jenazah, sejak tiba di Bandara / Pelabuhan hingga pemakaman. 2. Risiko Sakit, termasuk sakit akibat kecelakaan. A. Program Pra Penempatan : Rawat jalan (termasuk pemeriksaan dokter, obat-obatan, pemeriksaan dan pencabutan gigi). Rawat inap (termasuk pemeriksaan dokter, obat-obatan, rontgen, radiologi, bedah, laboratorium, pelayanan gawat darurat). - Sesuai dengan biaya pengobatan dan perawatan yang dikeluarkan berdasarkan bukti-bukti pengeluaran dan maksimal Rp.25.000.000,- untuk setiap peristiwa sakit. Halaman 6 / 20

B. Program Masa Penempatan : Jaminan pemeliharaan kesehatan di negara penempatan : Rawat jalan (termasuk pemeriksaan dokter, obat-obatan, pemeriksaan dan pencabutan gigi). Rawat inap (termasuk pemeriksaan dokter, obat-obatan, rontgen, radiologi, bedah, laboratorium, pelayanan gawat darurat). - Sesuai dengan biaya pengobatan dan perawatan yang dikeluarkan berdasarkan bukti-bukti pengeluaran dan maksimal Rp.50.000.000,- untuk setiap peristiwa sakit. C. Perawatan lanjutan di dalam negeri Rawat jalan (termasuk pemeriksaan dokter, obat-obatan, pemeriksaan dan pencabutan gigi). Rawat inap (termasuk pemeriksaan dokter, obat-obatan, rontgen, radiologi, bedah, laboratorium, pelayanan gawat darurat). - Sesuai dengan biaya pengobatan dan perawatan yang dikeluarkan berdasarkan bukti-bukti pengeluaran dan maksimal Rp.25.000.000,- untuk setiap peristiwa sakit. D. Program Purna Penempatan : Rawat jalan (termasuk pemeriksaan dokter, obat-obatan, pemeriksaan dan pencabutan gigi). Rawat inap (termasuk pemeriksaan dokter, obat-obatan, rontgen, radiologi, bedah, laboratorium, pelayanan gawat darurat). - Sesuai dengan biaya pengobatan dan perawatan yang dikeluarkan berdasarkan bukti-bukti pengeluaran dan maksimal Rp.25.000.000,- untuk setiap peristiwa sakit. Keterangan : Yang dimaksud setiap peristiwa sakit adalah kejadian perawatan atau rangkaian perawatan atas diagnosa penyakit yang sama. 3. Risiko Cacat Tetap Cacat Tetap Total a. Santunan Cacat Tetap Total. 100% 100% x Rp.50.000.000,- b. Biaya Pemulangan ke daerah asal - Biaya Tiket pesawat udara kelas ekonomi + Biaya transportasi dari bandara/pelabuhan embarkasi sampai daerah asal TKI Cacat Tetap Sebagian : Santunan disesuaikan dengan skala prosentase dari jumlah uang pertanggungan : Dengan ketentuan maksimal Rp.50.000.000,- a. Lengan mulai dari sendi bahu : o Kanan o Kiri 75% 65% 75% x Rp.50.000.000,- 65% x Rp.50.000.000,- Halaman 7 / 20

b. Lengan mulai dari atasnya sendi bahu : o Kanan o Kiri 65% 55% 65% x Rp.50.000.000,- 55% x Rp.50.000.000,- c. Tangan mulai dari atasnya pergelangan tangan : o Kanan o Kiri d. Satu kaki dari pangkal paha atau pergelangan kaki e. Ibu jari tangan o Kanan o Kiri f. Jari tangan lainnya o Kanan o Kiri g. Satu jari kaki h. Pendengaran pada kedua belah telinga i. Pendengaran sebelah telinga j. Buta total kedua belah mata k. Buta total sebelah mata l. Buta tetapi masih bisa melihat sinar. 60% 50% 50% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 100% 50% 50% 60% x Rp.50.000.000,- 50% x Rp.50.000.000,- 50% x Rp.50.000.000,- 25% x Rp.50.000.000,- 25% x Rp.50.000.000,- 25% x Rp.50.000.000,- 25% x Rp.50.000.000,- 25% x Rp.50.000.000,- 25% x Rp.50.000.000,- 25% x Rp.50.000.000,- 100% x Rp.50.000.000,- 50% x Rp.50.000.000,- 50% x Rp.50.000.000,- Keterangan : 1) Besarnya ganti rugi dan atau santunan akibat Risiko Kecelakaan Kerja maksimal sebesar Rp.50.000.000,- untuk setiap kejadian. 2) Bagi mereka yang kidal, perkataan kanan dibaca kiri, demikian sebaliknya. 3) Dalam hal hilangnya/kehilangan fungsi dua atau lebih anggota badan, jumlah yang dibayarkan Penanggung maksimal 100% dari Santunan Cacat Tetap. 4) Dalam hal hilangnya/kehilangan fungsi satu atau lebih jari tangan, jumlah yang dibayarkan Penanggung tidak akan lebih besar dari jumlah yang ditetapkan untuk hilangnya/kehilangan fungsi tangan secara keseluruhan. 5) Apabila sebelum terjadinya kecelakaan sudah ada keadaan cacat, maka pembayaran santunan akan didasarkan pada perbedaan antara presentase keadaan cacat tetap setelah dan sebelum Kecelakaan, ditetapkan, sesuai dengan ketentuan pada tabel cacat tersebut di atas. 6) Sebelum melakukan pembayaran santunan tersebut di atas, Penanggung berhak untuk melakukan penelitian atau visum terhadap anggota badan Tertanggung yang mengalami cacat akibat kecelakaan. 4. Risiko Gagal Berangkat Bukan Karena Kesalahan CTKI Risiko gagal berangkat bukan karena kesalahan CTKI 110% Sesuai realisasi biaya yang telah dikeluarkan CTKI/PPTKIS, maksimal 110% cost structure masing-masing Negara tujuan. Halaman 8 / 20

5. Risiko Tindak Kekerasan Fisik & Pemerkosaan / Pelecehan Seksual Risiko terhadap kekerasan fisik - Nilainya sebesar ketentuan cacat tetap yang tertera pada Risiko No. (3) maksimal Rp.50.000.000,- Risiko terhadap pemerkosaan - Rp.50.000.000,- Biaya Rawat Inap dan Rawat Jalan akibat Kecelakaan : a. Negara Penempatan b. Dalam Negeri Nilainya sebesar ketentuan Sakit yang tertera pada Risiko No. (2). Keterangan : Besarnya ganti rugi dan atau santunan akibat risiko tindak kekerasan fisik dan pemperkosaan / pelecehan seksual maksimal sebesar Rp.50.000.000,- 6. Risiko gagal ditempatkan bukan karena kesalahan TKI Pembatalan perjanjian oleh mitra usaha atau majikan sebelum TKI melakukan pekerjaan sesuai perjanjian kerja bukan karena kesalahan TKI - Rp.25.000.000,- + Tiket pesawat udara kelas ekonomi + biaya tranpor tasi dari bandara / pelabuhan embarkasi sampai daerah asal TKI. 7. Risiko PHK a. kurang dari 2 bulan b. 2 bulan atau lebih dan kurang dari 3 bulan c. 3 bulan atau lebih dan kurang dari 4 bulan d. 4 bulan atau lebih 10% 15% 20% 30% 10 % X Rp.25.000.000,- 15 % X Rp.25.000.000,- 20 % X Rp.25.000.000,- 30 % X Rp.25.000.000,- 8. Risiko menghadapi masalah hukum 9. Risiko upah tidak dibayar Biaya ligitasi dan advokasi - Sebesar biaya yang dikeluarkan maksimal Rp.100.000.000,- Risiko upah tidak dibayar - Sebesar upah yang belum dibayar selama masa kerja yang telah dijalani. Dalam hal upah yang belum dibayar tersebut kemudian dibayar oleh pengguna maka menjadi hak asuransi. 10. Risiko pemulangan TKI yang bermasalah Risiko pemulangan TKI yang bermasalah - Tiket pesawat udara kelas ekonomi + biaya transportasi dari bandara /pelabuhan dibarkasi sampai daerah asal TKI 11. Risiko kerugian atas tindakan pihak lain selama perjalanan pulang ke daerah asal Kehilangan atas barang bawaan TKI selama perjalanan pulang dari tempat debarkasi ke daerah asal - Penggantian nilai bawaan barang yang hilang dengan nilai maksimal Rp.10.000.000. Halaman 9 / 20

12. Risiko hilangnya akal budi Risiko hilangnya akal budi - Rp.25.000.000,- + Tiket pesawat udara kelas ekonomi + biaya transportasi dari bandara / pelabuhan debarkasi sampai daerah asal TKI. 13. Risiko Dipindahkan ke Tempat Kerja/Tempat Lain yang tidak sesuai Perjanjian Penempatan bukan atas Kemauan/Kehen dak TKI Risiko TKI dipindahkan ke tempat kerja/ tempat lain lintas Negara dengan majikan yang berbeda. Risiko TKI dipindahkan ke tempat kerja/ tempat lain lintas negara dengan majikan yang sama. - - Maksimal 24 (dua puluh empat) bulan gaji + Tiket pesawat udara kelas ekonomi + biaya transportasi dari bandara / pelabuhan debarkasi sampai daerah asal TKI Maksimal 12 (dua belas) bulan gaji + Tiket pesawat udara kelas ekonomi + biaya transportasi dari bandara / pelabuhan debarkasi sampai daerah asal TKI. Risiko TKI dipindahkan ke tempat kerja/ tempat lain dalam negara yang sama dengan majikan yang berbeda. - Maksimal 6 (enam) bulan gaji + Tiket pesawat udara kelas ekonomi + biaya transportasi dari bandara / pelabuhan debarkasi sampai daerah asal TKI 5. Apabila jumlah ganti rugi dan atau santunan yang menjadi hak Tertanggung atau Ahli Waris yang sah telah diberitahukan kepadanya, tetapi tidak diambil dalam waktu 1 (satu) tahun setelah pemberitahuan tersebut disampaikan, maka kewajiban Penanggung untuk membayarkan ganti rugi dan atau santunan menjadi gugur. 1. Prinsip Ganti Rugi (Indemnity) PASAL 4 DASAR PENYELESAIAN GANTI RUGI Berdasarkan prinsip ganti rugi (indemnity), maka penanggung memberikan ganti-rugi finansial dalam rangka menempatkan Tertanggung pada posisi keuangan yang dimilikinya pada saat sesaat sebelum kerugian itu terjadi. Penanggung akan memberikan ganti-rugi sesuai dengan kerugian yang benar-benar diderita Tertanggung, tanpa ditambah atau dipengaruhi unsur-unsur mencari keuntungan atau profit. Dalam hal ada pihak lain yang telah membayarkan hak-hak tertanggung maka Penanggung tidak berkewajiban memberikan manfaat asuransi, kecuali masih terdapat kekurangan/selisih (excess) dari ketentuan polis asuransi. Jenis Risiko Polis Asuransi TKI yang dapat diselesaikan dengan Prinsip Indemnity adalah : a. Risiko Sakit, termasuk sakit akibat kecelakaan. b. Risiko Gagal Berangkat Bukan Karena Kesalahan CTKI. c. Risiko Gagal Ditempatkan Bukan Karena Kesalahan TKI. Halaman 10 / 20

d. Risiko Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) Perseorangan maupun Massal. e. Risiko Menghadapi Masalah Hukum. f. Risiko Upah Tidak Dibayar. g. Risiko Pemulangan TKI Bermasalah. h. Risiko Kerugian/Kehilangan Barang Bawaan atas Tindakan Pihak Lain. i. Risiko Dipindahkan ke Tempat Kerja/Tempat Lain yang tidak sesuai Perjanjian Penempatan bukan atas Kemauan/Kehendak TKI. 2. Prinsip Santunan Tidak semua risiko dapat diberikan kompensasi finansial secara indemnity. Terdapat beberapa risiko yang sulit diukur besaran nilainya secara pasti, terutama yang menyangkut jiwa manusia. Untuk risiko yang sulit diukur nilai kerugiannya, dapat diberikan kompensasi berdasarkan Prinsip Santunan (Benefit Policy). Berdasarkan prinsip ini, santunan diberikan sesuai ketentuan polis dan bukan merupakan suatu ganti rugi yang diderita oleh Tertanggung. Dalam Polis Asuransi TKI, risiko-risiko yang dijamin berdasarkan prinsip santunan (benefit policy) adalah sebagai berikut : a. Risiko Kematian. b. Risiko Cacat Tetap. c. Risiko Tindak Kekerasan Fisik dan Perkosaan / Pelecehan Seksual. d. Risiko Hilangnya Akal Budi. PASAL 5 PRINSIP SUBROGASI Dalam hal Penanggung telah melaksanakan kewajiban pembayaran klaim kepada Tertanggung, maka hak untuk menuntut kepada pihak-pihak yang menyebabkan kerugian, secara otomatis beralih kepada Penanggung. Apabila Penanggung menerima ganti rugi lebih besar dari klaim yang telah dibayarkan kepada tertanggung maka selisihnya menjadi hak Tertanggung. PASAL 6 PENGECUALIAN Penanggung tidak akan membayar ganti rugi dan atau santunan atas risiko yang menimpa Tertanggung, yang secara langsung maupun tidak langsung akibat dari atau berhubungan dengan : 1. Kematian (Meninggal Dunia) : a. Tertanggung dengan sengaja melakukan tindakan kriminal atau kegiatan yang melanggar hukum. Halaman 11 / 20

b. Tertanggung dengan sengaja mengedarkan, mengkonsumsi zat psikotropika dan minuman keras yang dilarang oleh Pemerintah setempat, yang secara langsung mengakibatkan kematian. 2. Sakit, termasuk sakit akibat kecelakaan : a. Tertanggung dengan sengaja melakukan tindakan kriminal atau kegiatan yang melanggar hukum, termasuk dan tidak terbatas pada mengedarkan, mengkonsumsi zat psikotropika dan minuman keras yang dilarang oleh Pemerintah setempat, yang secara langsung mengakibatkan sakit. b. Pengobatan yang telah ditanggung oleh Asuransi lain. c. Pengobatan yang tidak dibutuhkan secara medis, atau Jasa non-medis yang diberikan atau disediakan Rumah Sakit, Klinik atau Balai Pengobatan, seperti TV, Radio, Telepon, Jasa Telex atau fasilitas sejenis, laundry. d. Metode kontrasepsi, perawatan kesuburan/kemandulan, persalinan. e. Pemeriksaaan rutin, Check-up kesehatan dan pengobatan pencegahan. 3. Cacat Tetap: Tertanggung dengan sengaja melakukan tindakan kriminal atau kegiatan yang melanggar hukum, termasuk dan tidak terbatas pada mengedarkan, mengkonsumsi zat psikotropika dan minuman keras yang dilarang oleh Pemerintah setempat, yang secara langsung mengakibatkan kecelakaan. 4. Gagal Berangkat Bukan Karena Kesalahan CTKI : a. Kesalahan PPTKIS b. Kebijakan Pemerintah Republik Indonesia. 5. Tindak Kekerasan Fisik dan atau Pemerkosaan/Pelecehan Seksual : a. Tertanggung dengan sengaja melakukan tindakan kriminal atau kegiatan yang melanggar hukum, yang secara langsung mengakibatkan terjadinya Kekerasan Fisik b. Tertanggung dengan sengaja mengedarkan, mengkonsumsi zat psikotropika dan minuman keras yang dilarang oleh Pemerintah setempat, yang secara langsung mengakibatkan terjadinya Kekerasan Fisik 6. Gagal Ditempatkan Bukan Karena Kesalahan TKI : a. Kesalahan PPTKIS. b. Kebijakan Pemerintah Republik Indonesia. 7. Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) Perseorangan maupun Massal : a. Akibat Perang, Bencana Alam, perubahan politik dan kebijakan Pemerintah Republik Indonesia maupun Pemerintah di Negara Penempatan. b. Tertanggung pindah pekerjaan atas kemauan sendiri, melarikan diri dan atau mengundurkan diri dari pekerjaannya. 8. Risiko Upah Tidak Dibayar : a. Akibat perubahan politik dan kebijakan Pemerintah Republik Indonesia maupun Pemerintah di Negara Penempatan. b. Tertanggung pindah pekerjaan atas kemauan sendiri, melarikan diri dan atau mengundurkan diri dari pekerjaannya. 9. Pemulangan TKI Bermasalah : a. Tertanggung dengan sengaja melakukan tindakan kriminal atau kegiatan yang Halaman 12 / 20

melanggar hukum sehingga Tertanggung terlibat masalah b. Tertanggung dengan sengaja mengedarkan, mengkonsumsi zat psikotropika dan minuman keras yang dilarang oleh Pemerintah setempat, yang secara langsung mengakibatkan Tertanggung terlibat masalah. 10. Kerugian atas Tindakan Pihak Lain Selama Perjalanan Pulang ke Daerah Asal : Tertanggung dengan sengaja menghilangkan barang bawaannya untuk mendapatkan manfaat dari asuransi. 11. Risiko Dipindahkan ke Tempat Kerja/Tempat Lain yang tidak sesuai Perjanjian Penempatan bukan atas Kemauan/Kehendak TKI: Akibat Perang, Bencana Alam, perubahan politik dan kebijakan Pemerintah Republik Indonesia maupun Pemerintah di Negara Penempatan. PASAL 7 PESERTA ASURANSI 1. Peserta Asuransi adalah Tertanggung yang telah memiliki Kartu Peserta Asuransi (KPA) yang sah dan tercantum dalam daftar online system Penanggung yang berhak mendapatkan jaminan asuransi sesuai ketentuan Polis. 2. Daftar Tertanggung yang diajukan oleh PPTKIS memuat data tentang calon Tertanggung, sebagai berikut: a. Nama, Tempat dan Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Umur dan Alamat. b. Jenis pekerjaan. c. Nomor ID TKI dan atau Paspor. d. Nama, alamat, nomor telepon Pengguna Jasa / Majikan di negara penempatan. e. Nama PPTKIS. f. Nama, Alamat dan nomor telepon Penerima Manfaat (Ahli Waris). g. Nomor Rekening Bank atas nama TKI/CTKI dan Penerima Manfaat (Ahli Waris). 3. CTKI/TKI dan atau PPTKIS bertanggung jawab penuh atas kebenaran/keabsahan data dalam Daftar Tertanggung. 4. Data Tertanggung yang diajukan oleh CTKI/TKI atau PPTKIS, dan diterima oleh Penanggung berikut bukti setor pembayaran Premi sebagai dasar penerbitan Kartu Tertanggung dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. 5. CTKI/TKI dan atau PPTKIS dapat mengajukan kepesertaan asuransi pada setiap jam kerja, dengan mematuhi ketentuan pada ayat 1 dan 2 Pasal ini, serta membayar Premi Asuransi sesuai ketentuan Polis. 6. Pembatalan kepesertaan dapat dilakukan oleh Tertanggung (CTKI/TKI) dan atau PPTKIS untuk Program Masa Penempatan dan Purna Penempatan, yaitu apabila terjadi pembatalan keberangkatan menuju ke Negara penempatan. 7. Dalam hal terjadi pembatalan, maka Penanggung akan mengembalikan premi untuk Program Asuransi yang belum dijalani. 8. Pembatalan kepesertaan dapat dilakukan dengan menyampaikan surat permintaan pembatalan dan melampirkan Kartu Tertanggung (KPA) asli. Halaman 13 / 20

PASAL 8 JENIS DAN JANGKA WAKTU PERTANGGUNGAN Jenis dan jangka waktu pertanggungan Asuransi TKI adalah sebagai berikut : 1. Program Pra Penempatan untuk jangka waktu pertanggungan paling lama 5 (lima) bulan. 2. Program Masa Penempatan untuk jangka waktu pertanggungan paling lama 24 (dua puluh empat) bulan dan dapat ditambah 3 (tiga) hari sebelum efektif berlakunya perjanjian kerja dan 3 (tiga) hari setelah perjanjian kerja berakhir. 3. Program Purna Penempatan untuk jangka waktu pertanggungan sejak berakhirnya perjanjian kerja dan mendapatkan stempel imigrasi di negara penempatan sampai dengan tiba di tempat tinggal atau daerah asal TKI, paling lama 1 (satu) bulan, mana yang lebih dulu. 4. Perpanjangan Asuransi TKI : a. Masa Penempatan, yaitu sejak Tertanggung memulai perjanjian kerja perpanjangan sampai dengan berakhirnya masa perjanjian kerja, 1 (satu) tahun atau paling lama 2 (dua) tahun dan dapat ditambah 3 (tiga) hari setelah perjanjian kerja berakhir. b. Purna Penempatan yaitu sejak berakhirnya perjanjian kerja dan mendapatkan stempel imigrasi di negara penempatan sampai dengan tiba di tempat tinggal atau daerah asal TKI, paling lama 1 (satu) bulan, mana yang lebih dulu. Khusus untuk TKI yang pulang ke tanah air untuk mengurus perpanjangan Asuransi, maka jangka waktu program purna penempatan dari polis sebelumnya berlaku selama 1 (satu) bulan penuh atau hingga TKI mendapat stempel imigrasi untuk kembali berangkat ke Luar negeri Dalam hal TKI sudah terdaftar sebagai peserta untuk masa perpanjangan asuransi dan terjadi klaim sehingga TKI batal berangkat ke luar negeri maka seluruh premi atau program yang belum dijalani akan dikembalikan PASAL 9 PEMBAYARAN PREMI ASURANSI 1. Tertanggung wajib membayar premi secara penuh kepada penanggung pada saat penyerahan polis asuransi dan Kartu Tertanggung. 2. Premi untuk masing-masing Program Asuransi TKI mengacu pada Pasal 15 Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. PER-07/MEN/V/2010 ditetapkan sebagai berikut : a. Pra Penempatan Rp. 50.000,- (limapuluh ribu rupiah) b. Masa Penempatan Rp. 300.000,- (tigaratus ribu rupiah) c. Purna Penempatan Rp. 50.000,- (limapuluh ribu rupiah) Halaman 14 / 20

3. Premi untuk perpanjangan masa kerja mengacu pada Pasal 17 Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. PER-07/MEN/V/2010 ditetapkan sebagai berikut: a. Premi perpanjangan perjanjian kerja untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, sebesar 40% dari besarnya premi asuransi masa penempatan ditambah premi purna penempatan. b. Premi perpanjangan perjanjian kerja untuk jangka waktu 2 (dua) tahun, sebesar 80% dari besarnya premi asuransi masa penempatan ditambah premi purna penempatan. PASAL 10 KLAIM DAN KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM 1. Tertanggung atau ahli waris yang sah mengajukan klaim asuransi kepada Penanggung. 2. Klaim sebagaimana dimaksud pada ayat 1, diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 12 (dua belas) bulan terhitung sejak terjadinya risiko yang dipertanggungkan. 3. Dalam hal pengajuan klaim melewati 12 (dua belas) bulan sebagaimana dimaksud pada ayat 2 Pasal ini, maka hak menuntut klaim dinyatakan gugur. 4. Persyaratan pengajuan klaim : 4.1. Dokumen Umum a. Surat pengajuan klaim ditandatangani oleh Tertanggung atau ahli waris yang sah dan bermeterai cukup, yang ditujukan kepada Kantor Pusat atau Kantor Cabang Konsorsium Asuransi TKI b. Kartu Tertanggung (KPA) asli atau polis atau kwitansi pembayaran; c. Foto copy identitas diri calon TKI/TKI atau ahli waris yang sah. 4.2. Dokumen Khusus A. Program Pra Penempatan 1) Kematian (Meninggal Dunia) : a. Melampirkan Surat Keterangan Kematian dari rumah sakit dan atau Kepala Desa/Lurah. Apabila meninggalnya akibat kecelakaan, maka wajib melampirkan Surat Keterangan dari kepolisian atau pihak yang berwenang. b. Surat Keterangan Ahli Waris dari Kepala Desa/Lurah. 2) Sakit, termasuk sakit akibat kecelakaan : a. Surat Keterangan diagnose / resume medis dari rumah sakit, atau Puskesmas atau Klinik atau Balai Pengobatan yang memiliki izin dari Kementerian Kesehatan; dan b. Kwitansi asli dan rincian biaya pengobatan yang dikeluarkan dari rumah sakit, atau Puskesmas atau Klinik atau Balai Pengobatan yang memiliki izin dari Kementerian Kesehatan. 3) Cacat Tetap : a. Surat Keterangan Cacat Tetap dari dokter; dan b. Kwitansi asli dan rincian biaya pengobatan/perawatan yang dikeluarkan dari rumah sakit, atau Puskesmas atau Klinik atau Balai Pengobatan yang memiliki izin dari Kementerian Kesehatan. Halaman 15 / 20

4) Gagal Berangkat Bukan Karena Kesalahan CTKI : a. Surat Keterangan dari Kepala Dinas yang bertanggungjawab di bidang Ketenagakerjaan di Kabupaten/Kota setempat; dan b. Perjanjian Penempatan. 5) Tindak Kekerasan Fisik, dan Pemerkosaan/Pelecehan Seksual : a. Surat visum dari dokter rumah sakit; b. Surat Laporan Kepolisian atau pihak yang berwenang; dan c. Kwitansi asli dan rincian biaya pengobatan yang dikeluarkan dari rumah sakit, atau Puskesmas atau Klinik atau Balai Pengobatan yang memiliki izin dari Kementerian Kesehatan. B. Program Masa Penempatan 1) Gagal Ditempatkan Bukan Karena Kesalahan TKI : a. Perjanjian Kerja ; dan/atau b. Perjanjian Penempatan. 2) Kematian (Meninggal Dunia) : a. Surat Keterangan Kematian dari rumah sakit di negara penempatan; b. Surat Keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di negara penempatan. 3) Sakit, termasuk sakit akibat kecelakaan : a. Surat Keterangan dari rumah sakit dan/atau surat keterangan dokter yang menyatakan perlu perawatan lanjutan di Indonesia; dan b. Kuitansi asli dan rincian biaya pengobatan perawatan dari rumah sakit; Dalam hal terdapat polis atau pihak lain yang menanggung biaya perawatan atau pengobatan, konsorsium hanya akan menanggung selisih biaya (excess) yang terjadi, maka dokumen yang dilampirkan adalah: Foto copy kwitansi dan rincian biaya pengobatan perawatan dari rumah sakit yang telah dilegalisir oleh asuransi pertama/pihak lain; dan Surat Keterangan besarnya penggantian yang sudah dibayarkan. 4) Cacat Tetap : a. Surat Keterangan dari rumah sakit untuk perawatan di negara penempatan dan / atau surat keterangan dokter yang menyatakan perlu perawatan lanjutan di Indonesia; b. Surat Keterangan Cacat Tetap dari dokter dan rincian biaya pengobatan/perawatan dari rumah sakit. 5) Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) Perseorangan maupun Massal: a. Perjanjian Kerja, b. Surat Terminasi dari pemberi kerja atau Surat Keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di negara penempatan. 6) Menghadapi Masalah Hukum : a. Perjanjian Kerja; dan b. Surat Keterangan Perwakilan Republik Indonesia di negara penempatan. Halaman 16 / 20

7) Upah Tidak Dibayar : a. Perjanjian Kerja; b. Surat Keterangan Perwakilan Republik Indonesia di negara penempatan. 8) Pemulangan TKI Bermasalah : Melampirkan surat keterangan dari Perwakilan R.I. di negara penempatan. 9) Tindak kekerasan fisik, dan pemerkosaan/pelecehan seksual : a. Surat Visum dari dokter rumah sakit; dan b. Rincian biaya Pengobatan / Perawatan dari rumah sakit 10) Hilangnya Akal Budi : Medical Report atau diagnosa dari dokter negara penempatan atau dari dokter spesialis kesehatan jiwa rumah sakit di Indonesia. 11) Risiko Dipindahkan ke Tempat Kerja/Tempat Lain yang tidak sesuai Perjanjian Penempatan bukan atas Kemauan/Kehendak TKI: Surat Keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di negara penempatan. C. Program Purna Penempatan 1) Kematian (Meninggal Dunia) : a. Surat Keterangan Kematian dari rumah sakit atau Kepala Desa/Lurah. Apabila meninggalnya akibat kecelakaan, maka wajib melampirkan Surat Keterangan dari kepolisian atau pihak yang berwenang. b. Surat Keterangan Ahli Waris dari Kepala Desa/Lurah. 2) Sakit, termasuk sakit akibat kecelakaan a. Surat Keterangan Diagnosa / Resume Medis dari lembaga fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki izin dari Kementerian Kesehatan; dan b. Kwitansi asli dan rincian biaya pengobatan / perawatan yang dikeluarkan dari lembaga fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki izin dari Kementerian Kesehatan. Dalam hal terdapat polis atau pihak lain yang menanggung biaya perawatan atau pengobatan, konsorsium hanya akan menanggung selisih biaya (excess) yang terjadi, maka dokumen yang dilampirkan adalah: Foto copy kwitansi dan rincian biaya pengobatan / perawatan dari rumah sakit yang telah dilegalisir oleh asuransi pertama/pihak lain; dan Surat Keterangan besarnya penggantian yang sudah dibayarkan. 3) Cacat Tetap : a. Surat Keterangan Cacat Tetap dari dokter; dan b. Kwitansi asli dan rincian biaya pengobatan / perawatan yang dikeluarkan dari lembaga fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki izin dari Kementerian Kesehatan. Halaman 17 / 20

4) Kerugian Atas Tindakan Pihak Lain Selama Perjalanan Pulang ke Daerah Asal : Melampirkan Surat Keterangan dari Kepolisian / Instansi yang bertanggungjawab di bidang ketenagakerjaan. 5) Tindak Kekerasan Fisik dan Pemerkosaan/Pelecehan Seksual : a. Surat Visum dari dokter rumah sakit; b. Surat Laporan Kepolisian atau pihak yang berwenang; dan c. Kwitansi asli dan rincian biaya pengobatan / perawatan yang dikeluarkan dari lembaga fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki izin dari Kementerian Kesehatan. PASAL 11 KETERANGAN YANG TIDAK BENAR 1. Apabila ditemukan keterangan yang tidak benar tentang data Tertanggung yang telah disampaikan, maka Penanggung berhak : a. Membatalkan kepesertaannya sebagai Tertanggung; atau b. Melanjutkan kepesertaannya sebagai Tertanggung dengan syarat-syarat yang sesuai dengan keterangan yang sebenarnya. 2. Apabila keterangan yang tidak benar tersebut ditemukan setelah adanya klaim, maka Penanggung tidak berkewajiban membayar Ganti Rugi dan atau Santunan. PASAL 12 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Apabila timbul perselisihan antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atas tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui perdamaian atau musyawarah dalam waktu paling lama 60 (Enam Puluh) hari kalender sejak timbulnya perselisihan. Perselisihan timbul sejak Tertanggung atau Penanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah tidak dapat dicapai, Penanggung memberikan kebebasan kepada Tertanggung untuk memilih salah satu dari klausul penyelesaian sengketa sebagaimana diatur di bawah ini, untuk selanjutnya tidak dapat dicabut atau dibatalkan. Tertanggung wajib untuk memberitahukan pilihannya tersebut secara tertulis kepada Penanggung dalam waktu 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak tidak tercapainya kesepakatan tersebut. Apabila Tertanggung tidak memberitahukan pilihannya dalam kurun waktu tersebut, maka Penanggung berhak memilih salah satu klausul penyelesaian sengketa dimaksud. Halaman 18 / 20

A. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Arbitrase Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui: A.1. Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI) Proses penyelesaian perselisihan oleh BMAI terdiri dari Mediasi 2 tahapan : Tahap 1: Mediasi Laporan Keluhan yang diterima oleh BMAI akan ditangani oleh Case Manager. Case Manager akan berusaha untuk mengupayakan agar Tertanggung dan Perusahaan Asuransi dapat mencapai suatu penyelesaian secara damai dan adil bagi kedua belah pihak. Dalam kasus perselisihan yang umum, Case Manager akan bertindak sebagai mediator antara kedua belah pihak. Tahap 2: Ajudikasi Bila perselisihan tidak dapat diselesaikan melalui mediasi, kasus perselisihan akan dibawa ke tingkat ajudikasi untuk diputuskan oleh Ajudikator atau Penal Ajudikator yang ditunjuk oleh BMAI. A.2. Majelis Arbitrase Ad Hoc sebagai berikut : 1. Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3 (Tiga) orang Arbiter. Tertanggung dan Penanggung masing-masing menunjuk seorang arbiter dalam waktu 30 (Tiga Puluh) hari kalender setelah diterimanya pemberitahuan, yang kemudian kedua Arbiter tersebut memilih dan menunjuk Arbiter ketiga dalam waktu 14 (Empat Belas) hari kalender setelah Arbiter yang kedua ditunjuk. Arbiter ketiga menjadi ketua Majelis Arbitrase Ad Hoc. 2. Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam penunjukkan Arbiter ketiga, Tertanggung dan atau Penanggung dapat mengajukan permohonan kepada ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya dimana Tertanggung bertempat tinggal untuk menunjuk para Arbiter dan atau ketua Arbiter. 3. Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan dalam waktu paling lama 180 (Seratus Delapan Puluh Hari) sejak majelis Arbitrase Ad Hoc, jangka waktu pemeriksaan sengketa dapat diperpanjang. 4. Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyai kekuatan hukum tetap dan mengikat Tertanggung dan Penanggung. Dalam hal Tertanggung dan atau Penanggung tidak melaksanakan putusan Arbitrase secara sukarela, putusan dilaksanakan berdasarkan perintah ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya dimana Tertanggung bertempat tinggal atas permohonan salah satu pihak yang bersengketa. 5. Untuk hal-hal yang belum diatur dalam pasal ini berlaku ketentuan yang diatur dalam undang-undang tentang arbitrase, yang untuk saat ini adalah Undang- Undang Republik Indonesia No. 30 tahun 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa. Halaman 19 / 20

B. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Pengadilan Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya di mana Tertanggung bertempat tinggal. Jakarta, 15 Juni 2014 Konsorsium Asuransi Tenaga Kerja Indonesia Konsorsium Mitra TKI Ketua PT Asuransi Sinar Mas Konsorsium Jasindo Ketua PT Asuransi Jasindo Konsorsium Astindo Ketua PT Asuransi Adira Dinamika Marten P. Lalamentik Direktur Sahata L. Tobing Direktur Donni Gandamana Direktur Mengetahui Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi, Dr. Dra. REYNA USMAN, MM. Halaman 20 / 20