ANNEX II LIST OF AUDITED DOCUMENTS (IN BAHASA INDONESIA) DAFTAR DOKUMEN PERKEBUNAN Pada dasarnya, dokumen-dokumen berikut dapat diperoleh melalui perusahaan. Demi mendapatkan data yang lengkap, dianjurkan pula untuk menghubungi lembaga-lembaga di bawah ini untuk mendapatkan data lebih lanjut. Dokumen-dokumen berikut didasarkan pada Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2004 tentang Perkebunan dan Peraturan Menteri Pertanian Nomor 26/Permentan/OT.140/2/2007 Tahun 2007 tentang Pedoman Perizinan Usaha Perkebunan. No. Dokumen Lembaga Keterangan 1. Akta Pendirian Perusahaan - Kemenhukham - Percetakan Negara 2. Anggaran Dasar perusahaan dan seluruh perubahannya - Kemenhukham - Percetakan Negara 3. Nomor Pokok Wajib Pajak Dinas Pajak 4. Pengukuhan Pengusaha Kena Dinas Pajak Pajak 5. Surat Keterangan Terdaftar Dinas Pajak 6. Surat Keterangan Domisili Kecamatan Perusahaan 7. Surat Izin Usaha Perdagangan Dinas Perindustrian dan Perdagangan 8. Tanda Daftar Perusahaan Dinas Perindustrian dan Perdagangan 9. Daftar aset Perusahaan 10. Laporan keuangan tahunan Perusahaan perusahaan 11. Sertifikat tanah dan bangunan BPN 12. Peta perkebunan - Kementan - Dinas Pertanian - Baplan 13. Peta penunjukkan dan/atau penetapan kawasan hutan 14. Peta RTRW - Kementerian PU 15. Rekomendasi pelepasan kawasan Pemda 1
hutan oleh kepala daerah 16. Rekomendasi pertimbangan Dinas Kehutanan teknis kesediaan lahan kehutanan dari Dinas Kehutanan 17. Surat Keputusan Persetujuan Kemenhut Prinsip Pelepasan Kawasan Hutan 18. Berita Acara Tata Batas Kemenhut 19. Surat Keputusan Pelepasan Kemenhut Kawasan Hutan 20. Sertifikat HGU BPN 21. Surat Keputusan Izin Lokasi Pemda 22. Bukti perolehan lahan Perusahaan 23. Pernyataan kesanggupan Kemenhut memenuhi peraturan perundangundangan terkait pelepasan kawasan hutan 24. Izin Usaha Perkebunan - Kementan 25. Laporan kegiatan tiap semester Perusahaan 26. AMDAL/UKL-UPL - Komisi AMDAL - KLH 27. Surat persetujuan AMDAL/UKL-UPL dari Komisi AMDAL 28. Rekomendasi dukungan melakukan perkebunan dari kepala daerah - Komisi AMDAL - KLH Pemda 29. Rekomendasi Dinas Perkebunan Dinas Perkebunan 30. Pernyataan perusahaan bahwa kepemilikan lahan tidak melebihi batas maksimal Kementan 31. Rekomendasi kesesuaian dengan Pemda RTRW 32. Rencana kerja usaha perkebunan Pemda 33. Pernyataan kesanggupan memiliki sarana, prasarana, dan sistem pengendalian OPT Kementan 34. Pernyataan kesanggupan memiliki sarana, prasarana, dan sistem membuka lahan tanpa membakar 35. Pernyataan untuk membangun kebun masyarakat 36. Pernyataan kesediaan melakukan kemitraan Kementan Kementan Kementan 2 Termasuk Keputusan AMDAL Surat
37. Izin lain yang terdapat di atas Pemda lahan yang sama 38. Klaim masyarakat atas lahan Pemda tersebut serta bukti pendukungnya (bila ada) 39. Klaim wilayah adat (bila ada) Pemda 40. Bukti pembayaran pajak Dinas Pajak 41. Perjanjian kebun masyarakat Perusahaan 42. Perjanjian kemitraan Perusahaan 3
DAFTAR DOKUMEN PERTAMBANGAN Pada dasarnya, dokumen-dokumen berikut dapat diperoleh melalui perusahaan. Demi mendapatkan data yang lengkap, dianjurkan pula untuk menghubungi lembaga-lembaga di bawah ini untuk mendapatkan data lebih lanjut. Dokumen-dokumen berikut didasarkan pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1967 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Pertambangan dan Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 145K/29/MEM/2000 tentang Pedoman Teknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di Bidang Pertambangan Umum. Khusus untuk izin yang terbit setelah 1 Mei 2010, dokumen-dokumen didasarkan pada Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara dan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara. A. Izin yang terbit sebelum 1 Mei 2010 No. Dokumen Lembaga Keterangan 1. Surat permohonan Kuasa Untuk semua tingkat KP Pertambangan 2. Kuasa Pertambangan Untuk semua tingkat KP 3. Surat Keputusan Pencadangan Wilayah 4. Peta wilayah Dinas Pertambangan 5. Akta Pendirian Perusahaan - Kemenhukham 6. Anggaran Dasar perusahaan dan seluruh perubahannya Pemda Meliputi peta pencadangan wilayah - Kemenhukham 7. Tanda bukti penyetoran uang jaminan kesungguhan Untuk KP Penyelidikan Umum 8. Laporan keuangan perusahaan Perusahaan 9. Laporan kegiatan penyelidikan Untuk perpanjangan KP 4
umum 10. Rencana Kerja dan Biaya 11. Tanda bukti pelunasan iuran tetap 12. Laporan Kegiatan Eksplorasi 13. Surat Keputusan Kuasa Pertambangan 14. Bukti pelunasan iuran eksploitasi 15. Peta rencana tambang percobaan 16. Rencana tujuan, jumlah dan kualitas pengiriman contoh 17. AMDAL/UKL-UPL - Komisi AMDAL - KLH 18. Laporan Studi Kelayakan 5 Penyelidikan Umum dan permohonan KP Eksplorasi Untuk perpanjangan KP Eksplorasi dan peningkatan ke KP Eksploitasi Seluruh tingkat KP yang dimiliki Untuk Izin Pengiriman Contoh Ruah Untuk Izin Pengiriman Contoh Ruah Termasuk Surat Keputusan AMDAL Untuk peningkatan dari KP Eksplorasi ke KP Eksploitasi Untuk perpanjangan KP 19. Laporan akhir kegiatan eksploitasi Eksploitasi 20. Laporan pelaksanaan Untuk perpanjangan KP pengelolaan lingkungan Eksploitasi 21. Surat pernyataan pemegang KP Pemda Untuk pemindahan KP 22. Berita acara serah terima Pemda Untuk pemindahan KP 23. Alasan perubahan batas dan Untuk batas dan luas luas wilayah wilayah 24. Peta penunjukkan dan/atau penetapan kawasan hutan 25. Surat persetujuan prinsip pinjam pakai 26. Berita acara tata batas
27. Izin Pinjam Pakai 28. Surat Keputusan Izin Lokasi Pemda 29. Bukti perolehan lahan Perusahaan 30. Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak - Dinas Pajak 31. Surat Keterangan Terdaftar - Dinas Pajak 32. Surat Izin Usaha Perdagangan - Dinas Perindustrian dan Perdagangan 33. Izin Prinsip BKPM Untuk perusahaan asing 34. Tanda Daftar Perusahaan - Dinas Perindustrian dan Perdagangan 35. Sertifikat tanah dan bangunan - BPN 36. Peta RTRWP dan RTRW Kabupaten/Kota 37. Daftar aset perusahaan Perusahaan 38. Izin lain yang terdapat di atas Pemda lahan yang sama 39. Klaim masyarakat atas lahan tersebut serta bukti - Perusahaan pendukungnya (bila ada) - BPN - Kementerian PU 40. Klaim wilayah adat (bila ada) Pemda 41. Bukti pembayaran pajak Dinas Pajak 42. Surat penyesuaian Kuasa Pertambangan menjadi Izin Usaha Pertambangan Pemda 43. Sertifikat clean & clear dari Dirjen Minerbapum Dirjen Minerbapum 6
B. Izin yang terbit setelah 1 Mei 2010 No. Dokumen Lembaga Keterangan 1. Surat permohonan IUP Eksplorasi/Operasi Produksi 2. Rekomendasi pemberi izin untuk Pemda memohon IUP 3. Direksi dan Daftar Pemegang Saham 4. Surat Keterangan Domisili Perusahaan - Kemenhukham - Kecamatan - Perusahaan 5. Profil perusahaan Perusahaan 6. Anggaran Dasar perusahaan dan segala perubahannya - Kemenhukham 7. Nomor Pokok Wajib Pajak Dinas Pajak 8. CV dan sertifikat keahlian di bidang pertambangan dan/geologi dengan pengalaman minimal 3 tahun - Perusahaan 9. Peta WIUP KemESDM Hanya untuk IUP Eksplorasi 10. Peta wilayah KemESDM 11. Laporan eksplorasi 12. Laporan studi kelayakan Pemda 13. Rencana reklamasi dan pascatambang 14. Bukti penempatan dana jaminan Pemda reklamasi dan pasca-tambang 15. Rencana Kerja dan Anggaran Bulanan 16. Persetujuan Rencana Kerja dan Pemda Biaya 17. Rencana investasi Pemda 18. Rencana pengembangan dan Pemda pemberdayaan masyarakat sekitar 19. Laporan pelaksanaan pengembangan dan Pemda 7
pemberdayaan masyarakat sekitar 20. Rencana pengolahan dan pemurnian dalam negeri 21. Rencana fasilitas dan pengembangan infrastruktur 22. Pernyataan kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan lingkungan hidup 23. Persetujuan dokumen lingkungan sesuai dengan peraturan perundang-undangan 24. Bukti penempatan jaminan kesungguhan pelaksanaan eksplorasi 25. Bukti pembayaran harga nilai kompensasi data informasi hasil tender WIUP sesuai dengan harga tender atau bukti pembayaran biaya penyediaan wilayah dan pembayaran pencetakkan peta untuk WIUP non-logam/batuan terkait permohonan wilayah 26. Laporan keuangan terakhir yang diaudit oleh akuntan publik Pemda 8 Hanya untuk IUP Operasi Produksi - Komisi AMDAL Pemda Hanya untuk IUP Eksplorasi Pemda Hanya untuk IUP Eksplorasi Perusahaan 27. Laporan kegiatan triwulanan Pemda 28. Bukti pembayaran iuran tetap Pemda 29. Bukti pembayaran pengganti investasi sesuai dengan penawaran tender untuk pemenang tender WIUP Pemda Hanya untuk IUP Operasi Produksi 30. Laporan pematokan batas wilayah Pemda Hanya untuk IUP IUP Operasi Produksi Operasi Produksi 31. Laporan produksi dan pemasaran Pemda Hanya untuk IUP Operasi Produksi 32. Rencana Kerja Tahunan Teknis Pemda Hanya untuk IUP dan Lingkungan Operasi Produksi 33. Bukti pembayaran royalti Pemda 34. Rencana Penutupan Tambang Pemda Hanya untuk IUP Operasi Produksi, 2 tahun sebelum kegiatan berakhir 35. Persetujuan Menteri ESDM atas kontrak penjualan jangka panjang 36. Akta Pendirian Perusahaan - Kemenhukham KemESDM Hanya untuk IUP Operasi Produksi
37. Pengukuhan Pengusaha Kena Dinas Pajak Pajak 38. Surat Keterangan Terdaftar Dinas Pajak 39. Surat Izin Usaha Perdagangan - Dinas Perindustrian dan Perdagangan 40. Izin Prinsip BKPM Untuk perusahaan asing 41. Tanda Daftar Perusahaan - Dinas Perindustrian dan Perdagangan 42. Sertifikat tanah dan bangunan - BPN 43. Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi / Operasi Produksi 44. Sertifikat clean & clear atas IUP Dirjen Minerbapum 45. Surat pernyataan dari Bupati/Walikota/Gubernur bahwa - Dirjen Minerbapum IUP telah ditembuskan 46. Peta Pertambangan - Kementan - Dinas Pertanian 47. Peta penunjukkan dan/atau penetapan kawasan hutan - Baplan 48. Peta RTRWP & RTRW Kabupaten/Kota - Kementerian PU 49. AMDAL/UKL-UPL - Komisi AMDAL Termasuk Surat - KLH Keputusan AMDAL 50. Izin Pinjam Pakai 51. Surat Persetujuan Prinsip Pinjam Pakai 52. Berita Acara Tata Batas 53. Rekomendasi Gubernur/Bupati/Walikota untuk pinjam pakai kawasan hutan 9
54. Pernyataan bermaterai yang memuat kesanggupan memenuhi seluruh kewajiban dan menganggung biaya terkait permohonan, seluruh dokumen terlampir adalah sah, dan belum melakukan kegiatan di lapangan dan tidak akan melakukan kegiatan sebelum ada izin dari Menteri 55. Pertimbangan teknis Kepala Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota di bidang Kehutanan dan Kepala Balai Pemantapan Kawasan Hutan setempat 56. Rencana kerja penggunaan kawasan hutan 57. Pertimbangan teknis Direktur Jenderal Minerbapum untuk KemESDM Kemenhut - BPKH V Kemenhut - Dirjen Minerbapum 58. Surat Keputusan Izin Lokasi Pemda 59. Bukti perolehan lahan Perusahaan 60. Daftar aset perusahaan Perusahaan 61. Izin lain yang terdapat di atas lahan yang sama 62. Klaim masyarakat atas lahan tersebut serta bukti pendukungnya (bila ada) Pemda Pemda 63. Klaim wilayah adat (bila ada) Pemda 64. Bukti Pembayaran Pajak Dinas Pajak 10
DAFTAR DOKUMEN KEHUTANAN (IUPHHK-HA & IUPHHK-HT) Pada dasarnya, dokumen-dokumen berikut dapat diperoleh melalui perusahaan. Demi mendapatkan data yang lengkap, dianjurkan pula untuk menghubungi lembaga-lembaga di bawah ini untuk mendapatkan data lebih lanjut. Dokumen-dokumen berikut didasarkan pada Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1999 tentang Kehutanan, Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, Serta Pemanfaatan Hutan, sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 2008, dan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.05/Menhut-II/2004 tentang Pemberian Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Pada Hutan Tanaman Melalui Penawaran Dalam Pelelangan sebagaimana dicabut dan digantikan oleh Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.20/Menhut-II/2007 tentang Tata Cara Pemberian Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Dalam Hutan Alam Pada Hutan Produksi Melalui Permohonan. No. Dokumen Lembaga Keterangan 1. Akta Pendirian Perusahaan - Kemenhukham 2. Anggaran Dasar perusahaan dan seluruh perubahannya - Kemenhukham 3. Persetujuan prinsip Badan Koordinasi Penanaman Modal 4. Surat Izin Usaha Perdagangan - Kecamatan - Perusahaan 5. Nomor Pokok Wajib Pajak Dinas Pajak 6. Surat Keterangan Domisili Perusahaan Badan Koordinasi Penanaman Modal - Dinas Perindustrian dan Perdagangan 11 Untuk perusahaan dengan modal asing 7. Surat Permohonan Kemhut Untuk IUPHHK yang melalui permohonan 8. Surat Penawaran Kemhut Untuk IUPHHK yang melalui pelelangan 9. Proposal teknis Kemhut Untuk IUPHHK yang melalui pelelangan 10. Peta HPH Kemhut 11. Rekomendasi Pemda
Gubernur/Bupati/Walikota 12. Pertimbangan teknis Kepala Dinas Kehutanan Provinsi/Kabupaten/Kota 13. Pertimbangan teknis Kepala Balai Pemantapan Kawasan Hutan Dinas Kehutanan Balai Pemantapan Kawasan Hutan 14. Surat Keputusan IUPHHK Kemhut 15. Bukti pelunasan Iuran Hak Perusahaan Pengusahaan Hutan 16. Bukti penempatan Provisi Sumber Perushaan Daya Hutan 17. Bukti penempatan Dana Reboisasi Perusahaan 18. Bukti penempatan Dana Jaminan Perusahaan Kinerja Hak Pengusahaan Hutan 19. Bukti penempatan dana investasi Perusahaan biaya pelestarian hutan 20. Rencana Kerja Pengusahaan Hutan Kemhut 21. Rencana Kerja Lima Tahun Kemhut 22. Rencana Kerja Tahunan Kemhut 23. AMDAL/UKL-UPL - Komisi AMDAL - KLH 24. Kerangka Acuan ANDAL - Komisi AMDAL - KLH 25. Berita Acara Tata Batas Kemhut 26. Persetujuan pemindahtanganan izin Kemhut Apabila perusahaan mengalami perubahan pemegang saham 27. Laporan kegiatan berkala Kemhut 28. Laporan tata usaha, pengukuran, Kemhut dan pengujian hasil hutan 29. Rencana pembangunan wilayah Kemhut 12