KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SELUMA Nomor ^0^ PENGUMUMAN /KPU.Kab/007-434367/IV/2015 TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DALAM PENYELENGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BENGKULU DAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SELUMA DI KABUPATEN SELUMA TAHUN 2015 Untuk kelancaran pelaksanaan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bengkulu dan Bupati dan Wakil Bupati Seluma sebagai tindak lanjut Peraturan Komisi Pemilihan Umum No 2 Tahun 2015 Tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota, dan PKPU No 3 Tahun 2015 Tentang Tata Kerja KPU, KPU Propinsi/KIP Aceh dan KPU/Komisi Pemilihan/KIP Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja PPK, PPS dan KPPS dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Seluma akan membentuk PPK dan PPS. A. PERSYARATAN MENJADI ANGGOTA P P K DAN P P S 1. Warga Negara Indonesia (WNI); 2. berusia paling rendah 25 (Dua puluh lima) tahun; 3. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 4. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 5. tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; 6. berdomisili di wilayah kerja PPK, PPS 7. mampu secara jasmani dan rohani; 8. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; 9. tidak pernah di pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 10. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupateo^fe^eT'^tau^lt-. o DKPP (Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu);
* 11. Belum pemah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK bagi Calon Anggota PPK 12. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPS bagi Calon Anggota PPS 13. Khusus Calon Anggota PPS melampirkan Rekomendasi Kepala Desa/Lurah dan BPD. B. KELENGKAPAN PERSYARATAN MENJADI ANGGOTA P P K DAN P P S 1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; 2 Fotokopi Ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang benwenang; 3 Surat pernyataan yang bersangkutan : a. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; b. Tidak menjadi anggota Partai Politik paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; c. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; d. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau pemilihan; e. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS; Surat pernyataan tersebut bermeterai cukup dan ditandatangani oleh yang bersangkutan ( Contoh formulir surat pernyataan terlampir ). Berkas persyaratan untuk PPK disampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap dan untuk PPS sebanyak 3 (tiga) rangkap dalam map kertas. 4. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat. C. JADWAL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN B E R K A S a. Pendaftaran : 25 s/d 29 April 2015 b. Penerimaan Berkas : 25 s/d 29 April 2015 di KPU Seluma Demikian pengumuman ini untuk diketahui oleh seluruh masyarakat, terima kasih. ^ ^ _ ^ ^ a i s, 25 April 2015 Ketua iialisasi dan SDM ^ ^ ^ l ^ i U ^ ^ A n
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempattanggal lahir/usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS* Kabupaten Seluma setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. 3. tidak pernah di pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4 Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau pemilihan; 5 Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS; Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Seluma. Meterai Rp. 6.000 Yang Membuat Pernyataan.2015
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA P P K / P P S / K P P S KABUPATEN SELUMA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempattanggal lahir/usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS berdasarkan pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Seluma Nomor : tanggal Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 53 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum..2015 PENDAFTAR Meterai Rp. 6.000 ( )
S U R A T N O M O R : R E K O M E N D A S I Berdasarkan musyawarah bersama yang dilakukan Kepala Desa dan BPD Desa... Maka dengan ini kami merekomendasikan kepada KPU Kabupaten Seluma, nama-nama yang tersebut di bawah ini untuk menjadi calon Anggota Panitia Pemungutan Suara pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bengkulu serta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Seluma Tahun 2015 sebagai berikut: 1. Nama 2. Nama 3. Nama 4. Nama 5. Nama 6. Nama Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dikeluarkan di : Pada tanggal Ketua B P D Kepala Desa
S U R A T R E K O M E N D A S I NOMOR: Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nanna Nip Pangkat/Gol Jabatan Dengan ini kami merekomendasikan kepada KPU Kabupaten Seluma, nama-nama yang tersebut di bawah ini untuk menjadi calon Anggota Panitia Pemungutan Suara pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bengkulu serta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Seluma Tahun 2015 dengan identitas sebagai berikut: 1. Nama 2. Nama 3. Nama 4. Nama 5. Nama 6. Nama Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dikeluarkan di : Pada tanggal L U R A H