BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Menstruasi Normal Menstruasi merupakan siklus yang kompleks dan berkaitan dengan psikologispancaindra, korteks serebri, aksis hipotalamus-hipofisis-ovarial, dan endrogen (uterus-endometrium dan alat seks sekunder). Pola haid merupakan suatu siklus menstruasi normal, dengan menarche sebagai titik awal. Pada umumnya menstruasi akan berlangsung setiap 28 hari selama lebih kurang 7 hari. Lama perdarahannya sekitar 3-5 hari, ada yang 1-2 hari diikuti darah yang sedikit-sedikit dan tidak terasa nyeri. Jumlah darah yang hilang sekitar 30-40 cc. Puncaknya hari ke-2 atau ke-3 dengan jumlah pemakaian pembalut sekitar 2-3 buah. (Manuaba, 2008). Umumnya datangnya haid pertama kali sekitar umur 10 16 tahun (Jonesh, 2005). Panjang siklus haid ialah jarak antara tanggal mulainya haid yang lalu dan mulainya haid berikutnya. Hari mulainya perdarahan dinamakan hari pertama siklus (Sarwono, 2002). Menurut Bobak, menstruasi atau haid adalah perdarahan periodik pada uterus yang dimulai sekitar 14 hari setelah ovulasi. menstruasi ini merupakan peristiwa yang dialami setiap perempuan. Seorang perempuan yang pertama kali mendapat haid adalah pertanda bahwa ia siap bereproduksi atau menghasilkan keturunan. 16
17 Fungsi menstruasi normal merupakan hasil interaksi antara hipotalamus, hipofisis, dan ovarium dengan perubahan-perubahan terkait pada jaringan sasaran pada saluran reproduksi normal. Ovarium memainkan peranan penting dalam proses ini, karena tampaknya bertanggung jawab dalam pengaturan perubahan-perubahan siklik maupun lama siklus menstruasi (Jones, 2005). B. Perubahan Siklus Haid Perubahan siklus haid merupakan suatu keadaan siklus haid yang berbeda dengan yang sebelumnya, yang diukur mulai dari siklus menstruasi normal, dengan menarche sebagai titik awal, yang dapat berkisar kurang dari batas normal sekitar 22 35 hari (Varney, 2007). C. Siklus Menstruasi Ciri khas kedewasaan wanita ditandai dengan adanya perubahan-perubahan siklius pada alat kandungan sebagai persiapan untuk suatu kehamilan. Peristiwa penting tersebut ditandai dengan datangnya haid yaitu pengeluaran darah tiap bulan dari rahim. Ada pameo yang mengatakan, ketika haid, rahim menangis karena pembuahan tidak kunjung terjadi. Pendarahan akibat runtuhnya dinding lapisan dalam rahim adalah puncak dari serangkaian peristiwa saling berkaitan, yang bertujuan mempersiapkan rahim menampung sel telur yang dibuahi. Bila kehamilan tidak terjadi, dinding yang sudah dipersiapkan itu mengelupas. Siklus baru yang sama dimulai lagi. Pengendali utama dari semua peristiwa itu ialah hipotalamus. Bagian otak itu pun masih dapat dipengaruhi oleh emosi dan kekecewaan. Terbukti dari kenyataan,
18 haid dapat dipengaruhi oleh pikiran yang kacau, atau perjalanan, dan pindah pekerjaan. Lamanya haid terhenti tidak selalu dapat dipastikan. Ada yang dua atau tiga bulan kemudian datang kembali, dan ada pula yang sampai setahun penuh, bahkan dapat pula lebih. Wanita yang mengalami hal ini, memerlukan pemeriksaan yang cermat terhadap kemungkinan menderita penyakit yang dapat menyebabkan amenorea. 1. Gambaran Klinis Menstruasi Sebagian besar wanita pertengahan usia reproduktif, perdarahan menstruasi terjadi setiap 25-35 hari dengan median panjang siklus adalah 28 hari. Wanita dengan siklus ovulatorik, selang waktu antara awal menstruasi hingga ovulasi fase folikular bervariasi lamanya. Siklus yang diamati terjadi pada wanita yang mengalami ovulasi. Selang waktu antara awal perdarahan menstruasi fase luteal relatif konstan dengan rata-rata 14 ± 2 hari pada kebanyakan wanita (Hanafi, 2002). Lama keluarnya darah menstruasi juga bervariasi; pada umumnya lamanya 4 sampai 6 hari, tetapi antara 2 sampai 8 hari masih dapat dianggap normal. Pengeluaran darah menstruasi terdiri dari fragmen-fragmen kelupasan endrometrium yang bercampur dengan darah yang banyaknya tidak tentu. Biasanya darahnya cair, tetapi apabila kecepatan aliran darahnya terlalu besar, bekuan dengan berbagai ukuran sangat mungkin ditemukan. Ketidakbekuan darah menstruasi yang biasa ini disebabkan oleh suatu sistem fibrinolitik lokal yang aktif di dalam endometrium. Rata-rata banyaknya darah yang hilang pada wanita normal selama satu periode menstruasi telah ditentukan oleh beberapa kelompok peneliti, yaitu 25-60
19 ml. Konsentrasi Hb normal 14 gr per dl dan kandungan besi Hb 3,4 mg per g, volume darah ini mengandung 12-29 mg besi dan menggambarkan kehilangan darah yang sama dengan 0,4 sampai 1,0 mg besi untuk setiap hari siklus tersebut atau 150 sampai 400 mg per tahun (Bobak, 2004). 2. Aspek Hormonal Selama Siklus Menstruasi Mamalia, khususnya manusia, siklus reproduksinya melibatkan berbagai organ, yaitu uterus, ovarium, vagina, dan mammae yang berlangsung dalam waktu tertentu atau adanya sinkronisasi, maka hal ini dimungkinkan adanya pengaturan koordinasi yang disebut hormon. Hormon adalah zat kimia yang dihasilkan oleh kelenjar endokrin, yang langsung dialirkan dalam peredaran darah dan mempengaruhi organ tertentu yang disebut organ target. Hormonhormon yang berhubungan dengan siklus menstruasi ialah : a. Hormon-hormon yang dihasilkan gonadotropin hipofisis : - Luteinizing Hormon (LH) - Folikel Stimulating Hormon (FSH) - Prolaktin Releasing Hormon (PRH) b. Steroid ovarium Ovarium menghasilkan progestrin, androgen, dan estrogen. Banyak dari steroid yang dihasilkan ini juga disekresi oleh kelenjar adrenal atau dapat dibentuk di jaringan perifer melalui pengubahan prekursor-prekursor steroid lain; konsekuensinya, kadar plasma dari hormon-hormon ini tidak dapat langsung mencerminkan aktivitas steroidogenik dari ovarium.
20 3. Fase-fase dalam Siklus Menstruasi Setiap satu siklus menstruasi terdapat 4 fase perubahan yang terjadi dalam uterus. Fase-fase ini merupakan hasil kerjasama yang sangat terkoordinasi antara hipofisis anterior, ovarium, dan uterus (Bobak, 2004). Fase-fase tersebut adalah : a. Fase menstruasi atau deskuamasi Fase ini endometrium terlepas dari dinding uterus dengan disertai pendarahan dan lapisan yang masih utuh hanya stratum basale. Fase ini berlangsung selama lima hari (rentang tiga sampai enam hari). Pada awal fase menstruasi kadar estrogen, progeseron, LH (Luteinizing Hormon) menurun atau pada kadar terendahnya selama siklus dan kadar FSH (Folikel Stimulating Hormon) baru mulai meningkat. b. Fase pascamenstruasi atau fase regenerasi Fase ini, terjadi penyembuhan luka akibat lepasnya endometrium. Kondisi ini mulai sejak fase menstruasi terjadi dan berlangsung selama ± 4 hari. c. Fase intermenstum atau fase proliferasi Fase ini merupakan periode pertumbuhan cepat yang berlangsung sejak sekitar hari kelima ovulasi, misalnya hari ke-10 siklus 24 hari, hari ke-15 siklus 28 hari, hari ke-18 siklus 32 hari. Permukaan endometrium secara lengkap kembali normal dalam sekitar empat hari atau menjelang perdarahan berhenti. Sejak saat ini, terjadi penebalan 8-10 kali lipat, yang berakhir saat ovulasi. Fase intermenstum atau fase proliferasi tergantung pada stimulasi estrogen yang berasal dari folike ovarium.
21 Fase proliferasi dibagi menjadi 3 tahap, yaitu : - Fase proliferasi dini, terjadi pada hari ke-4 sampai hari ke-7. Fase ini dapat dikenali dari epitel permukaan yang tipis dan adanya regenerasi epitel. - Fase proliferasi madya, terjadi pada hari ke-8 sampai hari ke-10. Fase ini merupakan bentuk transisi dan dapat dikenali dari epitel permukaan yang berbentuk torak yang tinggi. - Fase proliferasi akhir, berlangsung antara hari ke-11 sampai hari ke-14. Fase ini dapat dikenali dari permukaan yang tidak rata dan dijumpai banyaknya mitosis. d. Fase pramenstruasi atau fase sekresi Fase ini berlangsung dari hari ke-14 sampai ke-28. Fase ini endometrium kira-kira tetap tebalnya, tetapi bentuk kelenjar berubah menjadi panjang berkelok-kelok dan mengeluarkan getah yang makin lama makin nyata. Bagian dalam sel endometrium terdapat glikogen dan kapur yang diperlukan sebagai bahan makanan untuk telur yang dibuahi. Fase sekresi dibagi dalam 2 tahap, yaitu : - Fase sekresi dini, pada fase ini endometrium lebih tipis dari fase sebelumnya karena kehilangan cairan. - Fase sekresi lanjut, pada fase ini kelenjar dalam endometrium berkembang dan menjadi lebih berkelok-kelok dan sekresi mulai mengeluarkan getah yang mengandung glikogen dan lemak. Endometrium menjadi kaya dengan darah dan sekresi kelenjar. Akhir masa ini, stroma endometrium berubah kearah sel-sel; desidua, terutama
22 yang ada di seputar pembuluh-pembuluh arterial. Keadaan ini memudahkan terjadinya nidasi (Hanafiah, 1997). 4. Mekanisme siklus menstruasi Selama haid, pada hari bermulanya diambil sebagai hari pertama dari siklus yang baru. Akan terjadi lagi peningkatan dari FSH sampai mencapai kadar 5 mg/ml (atau setara dengan 10 mui/ml), dibawah pengaruh sinergis kedua gonadotropin, folikel yang berkembang ini menghasilkan estradiol dalam jumlah yang banyak. Peningkatan serum yang terus-menerus pada akhir fase folikuler akan menekan FSH dari hipofisis. Dua hari sebelum ovulasi, kadar estradiol mencapai 150-400 pg/ml. Kadar tersebut melebihi nilai ambang rangsang untuk pengeluaran gonadotropin praovulasi. Akibatnya FSH dan LH dalam serum akan meningkat dan mencapai puncaknya satu hari sebelum ovulasi. Saat yang sama pula, kadar estradiol akan kembali menurun. Kadar maksimal LH berkisar antara 8 dan 35 ng/ml atau setara dengan 30-40 mui/ml, dan FSH antara 4-10 ng/ ml atau setara dengan 15-45 mui/ml. Terjadinya puncak LH dan FSH pada hari ke-14, maka pada saat ini folikel akan mulai pecah dan satu hari kemudian akan timbul ovulasi. Bersamaan dengan ini dimulailah pembentukan dan pematangan korpus luteum yang disertai dengan meningkatnya kadar progesteron, sedangkan gonadotropin mulai turun kembali. Peningkatan progesteron tersebut tidak selalu memberi arti, bahwa ovulasi telah terjadi dengan baik, karena pada beberapa wanita yang tidak terjadi ovulasi tetap dijumpai suhu basal badan dan endometrium sesuai dengan fase luteal.
23 Awal fase luteal, seiring dengan pematangan korpus luteum. Sekresi progesteron terus menerus meningkat dan mencapai kadar antara 6 dan 20 ng/ml. Estradiol yang dikeluarkan terutama dari folikel yang besar yang tidak mengalami atresia, juga tampak pada fase luteal dengan konsentrasi yang lebih tinggi daripada selama permulaan atau pertengahan fase folikuler. Produksi estradiol dan progesteron maksimal dijumpai antara hari ke-20 dan 23 (Admin, 2010). D. Gangguan pada Siklus Haid Menstruasi pada awalnya terjadi secara tidak teratur sampai mencapai umur 18 tahun setelah itu harus sudah teratur. Menstruasi dianggap normal jika terjadi dengan interval 22-35 hari (dari hari pertama menstruasi sampai pada permulaan periode menstruasi berikutnya) dan pengeluaran darah menstruasi berlangsung 1-8 hari. Jumlah rata-rata hilangnya darah selama menstruasi adalah 50 ml (rentang 20-80 ml), atau 2-5 kali pergantian pembalut/hari. (Manuaba, 1999) Gangguan menstruasi paling umum terjadi pad awal dan akhir masa reproduktif, yaitu di bawah usia 19 tahun dan di atas 39 tahun. Gangguan ini mungkin berkaitan dengan lamanya siklus haid, atau jumlah dan lamanya menstruasi. Seorang wanita dapat mengalami kedua gangguan itu (Jones, 2002). Gangguan haid dan siklusnya khususnya dalam masa reproduksi dapat digolongkan dalam : 1. Perubahan pada siklus haid a. Polimenorea Yaitu siklus haid pendek dari biasanya (kurang dari 21 hari pendarahan).
24 Polimenorea dapat disebabkan oleh gangguan hormonal yang mengakibatkan gangguan ovulasi, akan menjadi pendeknya masa luteal. Penyebabnya ialah kongesti ovarium karena peradangan, endometritis, dan sebagainya. b. Oligomenorea Yaitu siklus haid lebih panjang, lebih dari 35 hari. Perdarahan pada oligomenorea biasanya berkurang. Penyebabnya adalah gangguan hormonal, ansietas dan stress, penyakit kronis, obat-obatan tertentu, bahaya di tempat kerja dan lingkungan, status penyakit nutrisi yang buruk, olah raga yang berat, penurunan berat badan yang signifikan. c. Amenorea Merupakan perubahan umum yang terjadi pada beberapa titik dalam sebagian besar siklus menstruasi wanita dewasa. Sepanjang kehidupan individu, tidak adanya menstruasi dapat berkaitan dengan kejadian hidup yang normal seperti kehamilan, menopause, atau penggunaan metode pengendalian kehamilan. Selain itu, terdapat beberapa keadaan atau kondisi yang berhubungan dengan amenorea yang abnormal. Amenorea dibagi menjadi dua bagian besar : - Amenorea primer di mana seorang wanita tidak pernah mendapatkan sampai umur 18 tahun. Terutama gangguan poros hipotalamus, hipofisis, ovarium, dan tidak terbentuknya alat genitalia. - Amenorea sekunder, pernah beberapa kali mendapat menstruasi sampai umur 18 tahun dan diikuti oleh kegagalan menstruasi dengan melewati
25 waktu 3 bulan atau lebih. Penyebabnya sebagian besar bersumber dari penyebab yang mungkin dapat ditegakkan. Sebab terjadinya amenorea: a. Fisiologis : - sebelum menarche - hamil dan laktasi - menopause senium b. Kelainan congenital c. Didapatkan : - infeksi genitalia - tindakan tertentu - kelainan hormonal - tumor pada poros hipotalamus-hipofisis atau ovarium - kelainan dan kekurangan gizi (Manuaba, 2008). 2. Perubahan jumlah darah haid - Hipermenorea atau menoragia Hipermenorea adalah pendarahan haid yang lebih banyak dari normal (lebih dari 8 hari). Terjadinya pada masa haid yang mana haid itu sendiri teratur atau tidak. Pendarahan semacam ini sering terjadi dan haidnya biasanya anovoasi penyebab terjadinya menoragia kemungkinan terdapat mioma uteri, polip endometrium atau hyperplasia endometrium (penebalan dinding rahim, dan biasanya terjadi pada ketegangan psikologi (chalik, 1998).
26 - Hipomenorea Hipomenorea adalah pendarahan haid yan lebih pendek dari biasa dan/atau lebih kurang dari biasa penyebabnya kemungkinan gangguan hormonal, kondisi wanita dengan penyakit tertentu. 3. Gangguan pada siklus dan jumlah darah haid Pada keadaan ini terdapat gangguan siklus menstruasi, perdarahan terjadi dengan interval yang tidak teratur, dengan jumlah darah menstruasi bervariasi, pola menstruasi ini disebut metrorargia. (Jones, 2002) E. Penyebab Terganggunya Siklus Haid Banyak penyebab kenapa siklus haid menjadi panjang atau sebaliknya. Penanganan kasus dengan siklus haid yang tidak normal, tidak berdasarkan kepada panjang atau pendeknya sebuah siklus haid, melainkan berdasarkan kelainan yang dijumpai : 1. Fungsi hormon terganggu Haid terkait erat dengan sistem hormon yang diatur di otak, tepatnya di kelenjar hipofisa. Sistem hormonal ini akan mengirim sinyal ke indung telur untuk memproduksi sel telur. Bila sistem pengaturan ini terganggu, otomatis siklus haid pun akan terganggu. 2. Kelainan Sistemik Tubuhnya sangat gemuk atau kurus dapat mempengaruhi siklus haidnya karena sistem metabolisme di dalam tubuhnya tak bekerja dengan baik, atau wanita yang menderita penyakit diabetes, juga akan mempengaruhi sistem metabolisme sehingga siklus haidnya pun tak teratur.
27 3. Stress Stress akan mengganggu sistem metabolisme di dalam tubuh, karena stress, wanita akan menjadi mudah lelah, berat badan turun drastis, bahkan sakitsakitan, sehingga metabolisme terganggu. Bila metabolisme terganggu, siklus haid pun ikut terganggu. 4. Kelenjar Gondok Terganggunya fungsi kelenjar gondok/tiroid juga bias menjadi penyebab idak teraturnya siklus haid. Gangguan bisa berupa produksi kelenjar gondok yang terlalu tinggi (hipertiroid) maupun terlalu rendah (hipertiroid), yang dapat mengakibatkan sistem hormonal tubuh ikut terganggu. 5. Hormon prolakin berlebih Hormon prolaktin dapat menyebabkan seorang wanita tidak haid, karena memang hormon ini menekan tingkat kesuburan. Pada wanita yang tidak sedang menyusui hormone prolaktin juga bisa tinggi, buasanya disebabkan kelainan pada kelenjar hipofisis yang terletak di dalam kepala (Sahara, 2009). F. Intervensi yang dilakukan berdasarkan perubahan pada lamanya siklus haid a. Polimenorea Pemberian kontrasepsi oral yang dapat mengatur periode menstruasi. b. Oligomenorea Dalam rangka terapi umum dilakukan tindakan memperbaiki keadaan kesehatan, termasuk perbaikan gizi, kehidupan dalam lingkungan yang sehat dan tenang, pengurangan berat badan pada wanita yang obesitas serta pemberian hormon gonadotropin.
28 c. Amenorea Menetapkan gangguan penyebab amenorea karena kelainan hormonal 1. Memberikan progestin 2. Kemungkinan gangguan ovarium 3. Dilakukan induksi ovulasi dangan pemeriksaan hormonal 4. Prolaktin 5. Pada disfungsi karena hiperprolaktikemia menstrual dapat diobati dengan bromokprit (pardoled). 6. Bila gagal menentukan sebab amenorea, dilakukan : - Laparoskopi - Foto kepala untuk mencari penyebab sentral G. Gangguan yang Berhubungan dengan Haid a. Sindrom prmenstruasi (pre-menstrual syndrom/ PMS) Merupakan keluhan-keluhan yang biasanya terjadi mulai satu minggu sampai beberapa hari sebelum datangnya haid yang menghilang sesudah haid datang walaupun kadang-kadang berlangsung terus sampai haid berhenti. Penyebab terjadinya tidak jelas, tetapi mungkin faktor penting ialah ketidakseimbangan estrogen dan progesteron dengan akibat retensi cairan dan natrium, penambahan berat badan, dan kadang-kadang edema. Dalam hubungan dengan kelainan hormonal, pada premenstrual syndrom terdapat defisiensi luteal dan pengurangan produksi progesterone. Faktor kejiwaan, masalah dalam keluarga, masalah sosial juga memegang peranan penting. Yang lebih mudah menderita keluhan-keluhan ini adalah wanita
29 yang lebih peka terhadap perubahan hormonal dalam siklus haid dan terhadap faktor-faktor psikologis. Keluhan terdiri dari gangguan emosional berupa emosional berupa iritabilitas, gelisah, insomnia, nyeri kepala, perut kembung, mual, pembesaran dan rasa nyeri pada mammae, dsb. Sedang pada kasus yang berat terdapat depresi, rasa ketakutan, gangguan konsentrasi, dan peningkatan gejala-gejala tersebut di atas (Manuaba, 2002). b. Dismenorea Dismenorea adalah nyeri atau rasa sakit yang menyertai menstruasi sehingga dapat menimbulkan gangguan pekerjaan sehari-hari. Nyeri sering bersamaan dengan rasa mual, sakit kepala, perasaan mau pingsan, lekas marah, dll. Keluhan ini biasanya baru timbul 2 atau 3 tahun sesudah menarche. Umumnya hanya terjadi pada siklus haid yang disertai pelepasan sel telur. Kadang-kadang juga pada siklus haid yang tidak disertai pengeluaran sel telur (disebut siklus anovulatory), terutama bila darah haid membeku di dalam rahim. Jadi rasa sakit terjadi ketika beku-bekuan itu didorong keluar rahim. Rasa sakit yang menyerupai kejang ini terasa di perut bagian bawah. Biasanya dimulai 24 jam sebelum haid datang dan berlangsung sampai 12 jam pertama dari masa haid. Sesuatu itu semua rasa tidak enak tadi hilang. Derajat rasa nyerinya bervariasi mencakup ringan (berlangsung beberapa saat dan masih dapat meneruskan aktivias sehari-hari), sedang (karena sakitnya diperlukan obat untuk menghilangkan rasa sakit, tetapi masih dapat meneruskan pekerjaannya), berat (rasa nyerinya demikian beratnya sehingga memerlukan isirahat dan pengobatan untuk menghilangkan nyerinya).
30 Sebab dismenorea dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu dismenorea primer, semata-mata berkaitan dengan aspek hormonal yang mengendalikan uterus dan tidak dijumpai kelainan anatomis, umumnya dijumpai pada wanita dengan siklus haid berevolusi. Dismenorea sekunder, rasa nyeri yang terjadi saat menstruasi berkaitan dengan kelainan anatomis uterus seperti endometriosis dan infeksi kronik genitalia interna (Manuaba, 2002).