KONSEP PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DI PELAYANAN KESEHATAN UUS SUKMARA, SKM, M.Epid. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Bandung, 24 Agustus 2015
DASAR HUKUM UU 40/ 2004 UU 24 Tahun 2011 tentang BPJS Perpres No. 12 tahun 2013 diperbaharui dengan Permenkes 101 Tahun 2014 tentang Jaminan Kesehatan Perpres No. 32 tahun 2014 Pengelolaan & Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada FKTP Milik Pemda Permenkes No. 71 tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Permenkes No. 19 tahun 2014 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Jaspel & Dukungan Biaya Operasional pada FKTP milik Pemda Permenkes No. 28 tahun 2014 Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
BPJS KESEHATAN AMANAT UU NOMOR 40 TENTANG SJSN Perjanjian Kerjasama Ajukan Klaim Pembayaran Klaim UU NO.24/2011 PEPRES NO.12/2013 PERMENKES NO.71/2013 PESERTA JKN FASILITAS KESEHATAN Memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan REGULASI REGULASI Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Nakes, Obat, Alkes PEMERINTAH Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan, Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll)
DANA KAPITASI JKN Dana Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayar dimuka kepada FKTP oleh BPJS Kesehatan berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan Pengelolaan DANA KAPITASI adalah tatacara penganggaran, pelaksanaan, penatausahaan, dan pertanggungjawaban dana kapitasi yang diterima oleh FKTP dari BPJS Kesehatan Pengelolaan dan pemanfaatan dana di FKTP dan FKRTL milik pemerintah pengaturannya mengikuti ketentua peraturan perundangan, sedangkan pengelolaan dan pemanfaatan dana di FKTP dan FKRTL milik swasta pengaturannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada faskes swasta tersebut.
KONSEP PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA UKM UKP PENINGKATAN DAN PENCEGAHAN PENGOBATAN DAN PEMULIHAN 1. PELAYANAN PENINGKATAN 2. PELAYANAN PENCEGAHAN 3. PENGOBATAN 4. PEMULIHAN KELOMPOK DAN MASYARAKAT 1. PELAYANAN PENGOBATAN 2. PELAYANAN PEMULIHAN 3. PELAYANAN PENINGKATAN DAN PENCEGAHAN 4. GAYA HIDUP SEHAT/ PHBS PERORANGAN DAN KELUARGA 1. REVITASLISASI UKM 2. PENINGKATAN EFEKTIFITAS UKBM 1. OPTIMALISASI FASYANKES PRIMER SEBAGAI GATEKEEPER 2. OPTIMALISASI SISTEM RUJUKAN PETA STRATEGIS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 8. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA SESUAI INDIKASI 1. ADMINISTRASI PELAYANAN 2. PELAYANAN PROMOTIF & PREVENTIF 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK LAB. TK PERTAMA PELAYANAN KESEHATAN TK. PERTAMA PELAYANAN KESEHATAN NON SPESIALISTIK 3. PEMERIKSAAN, PENGOBATAN DAN KONSULTASI MEDIS 6. TRANSFUSI DARAH SESUAI DENGAN KEBUTUHAN MEDIS 5. PELAYANAN OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI 4. TINDAKAN NON MEDIS SPESIALISTIK
MANFAAT JKN Perpres No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan (Bab V. Manfaat Jaminan Kesehatan Pasal 22) : Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup: Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup: Administrasi pelayanan; Pelayanan promotif dan preventif; Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi Administrasi pelayanan; Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan sub spesialis; Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; Rehabilitasi medis Pelayanan darah Pelayanan kedokteran forensik klinik; Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Faskes Perawatan inap non intensif Perawatan inap di ruang intensif
MANFAAT PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF PERMENKES RI NO. 28 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 1. Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat. 2.Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio dan Campak. 3.Keluarga Berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi, tubektomi, termasuk komplikasi KB bekerja sama dengan lembaga yang membidangi KB. 4.Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.
MANFAAT PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF (2) PERMENKES RI NO. 28 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 5.Pelayanan skrining kesehatan tertentu diberikan secara selektif untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan, yaitu : a) Diabetes mellitus Tipe II b) Hipertensi c) Kanker leher rahim d) Kanker payudara e) Penyakit lain yang ditetapkan Menteri 6.Pelayanan skrining kesehatan tertentu dalam poin 5) merupakan pelayanan yang termasuk dalam lingkup non kapitasi yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan. Pemeriksaan penunjang untuk pelayanan skrining meliputi : Pemeriksaan gula darah, pemeriksaan IVA untuk kasus ca Cervik dan Pap Smear. 7.Khusus untuk kasus dengan pemeriksaan IVA positif dapat dilakukan pelayanan Terapi Krio.
PERATURAN PRESIDEN RI NOMOR 32 TAHUN 2014 TENTANG PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FASILITAS KESEHATANTINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH
BAGIAN KELIMA PEGAWASAN Pasal 11 (1) Kepala SKPD Dinas Kesehatan dan Kepala FKTP melakukan pengawasan secara berjenjang terhadap penerimaan dan pemanfaatan dana kapitasi oleh Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP. (2) Aparat pengawas Intern Pemerintah Kab./Kota melaksanakan pengawasan fungsional terhadap pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi sesuai dengan ketentuanyang berlaku. (3) Pengawasan secara berjenjang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan pengawasan fungsional oleh Aparat Pengawasan Intern Pemerintah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan untuk meyakinkan efektifitas, efisiensi, dan akuntabilitas pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi
BAB III PEMANFAATAN DANA
Pasal 12 (1) Dana kapitasi JKn di FKTP dimanfaatkan seluruhnya untuk jasa pelayanan kesehatan dan dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan (2) jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi jasa pelayanan kesehatan perorangan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan (3) Dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya
Pasal 12 (4) Jasa pelayanan kesehatan di FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sekurangkurangnya 60% (enam puluh persen) dari total penerimaan dana kapitasi JKN, dan sisanya dimanfaatkan untuk dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan (5) Ketentuan lebih lanjut mengenai penggunaan jasa pelayanan kesehatan dan dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan diatur dengan Peraturan menteri.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 19 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK JASA PELAYANAN KESEHATAN DAN DUKUNGAN BIAYA OPERASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH 1
1
PASAL 3 Dana Kapitasi yang diterima oleh FKTP dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan dimanfaatkan seluruhnya untuk : (1) pembayaran jasa pelayanan kesehatan; dan (2) dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan (3) Alokasi untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a untuk tiap FKTP ditetapkan sekurang-kurangnya 60% dari penerimaan dana kapitasi (4) Alokasi untuk pembayaran dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b ditetapkan sebesar selisih dari besar Dana Kapitasi dikurangi dengan besar alokasi untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan sebagaiamana dimaksud pada ayat (2) 1
Besaran alokasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) ditetapkan setiap tahun dengan Keputusan Kepala Daerah atas usulan Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan : (1) kebutuhan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai; (2) kegiatan operasional pelayanan kesehatan dalam rangka mencapai target kinerja di bidang upaya kesehatan perorangan;dan (3) besar tunjangan yang telah diterima dari Pemerintah Daerah (5) Format Keputusan Kepala Daerah mengenai penetapan besaran alokasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) tercantum dalam Formulir terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. 18
19
PASAL 4 (1) Alokasi Dana Kapitasi untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) dimanfaatkan untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan bagi tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan yang melakukan pelayanan pada FKTP (2) Pembagian jasa pelayanan kesehatan kepada tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan mempertimbangkan variabel : a. jenis ketenagaan dan/atau jabatan; dan b. kehadiran 20
(3) Variabel jenis ketenagaan dan/atau jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, dinilai sebagai berikut : a. tenaga medis, diberi nilai 150; b. tenaga apoteker atau tenaga profesi keperawatan (Ners), diberi nilai 100; c. tenaga kesehatan setara S1/D4, diberi nilai 60; d. tenaga non kesehatan minimal setara D3, tenaga kesehatan setara D3, atau tenaga kesehatan dibawah D3 dengan masa kerja lebih dari 10 tahun, diberi nilai 40; e. tenaga kesehatan dibawah D3, diberi nilai 25; dan f. tenaga non kesehatan dibawah D3, diberi nilai 15 21
(4) Tenaga sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yang merangkap tugas administratif sebagai Kepala FKTP, Kepala Tata Usaha, atau Bendahara Dana Kapitasi JKN diberi nilai tambahan 30. (5) Variabel kehadiran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dinilai sebagai berikut : a. hadir setiap hari kerja, diberi nilai 1 poin per hari; dan b. terlambat hadir atau pulang sebelum waktunya yang diakumulasi sampai dengan 7 (tujuh) jam, dikurangi 1 poin. 22
(6) Ketidakhadiran akibat sakit dan /atau penugasan keluar oleh Kepala FKTP dikecualikan dalam penilaian kehadiran sebagaimana dimaksud pada ayat (5). (7) Jumlah jasa pelayanan yang diterima oleh masingmasing tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan dihitung dengan menggunakan formula sebagai berikut : Jumlah nilai yang diperoleh oleh seseorang Jumlah nilai seluruh tenaga x Jumlah dana jasa pelayanan Keterangan : Jumlah nilai diperoleh dari nilai variabel jenis ketenagaan dan/atau jabatan ditambah nilai variabel kehadiran 23
24
PASAL 5 (1) Alokasi Dana Kapitasi untuk dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (3) dimanfaatkan untuk : a. obat, alat kesehata, dan bahan medisa habis pakai; dan b. kegiatan operasional pelayanan kesehatan lainnya. (2) Pengadaan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, dapat dilakukan melalui SKPD Dinas Kesehatan, dengan mempertimbangkan ketersediaan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai yang dialokasikan oleh pemerintah dan pemerintah daerah. 25
(3) Dukungan kegiatan operasional pelayanan kesehatan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, meliputi : a. upaya kesehatan perorangan berupak kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif lainnya; b. kunjungan rumah dalam rangka upaya kesehatan perorangan; c. operasional untuk puskesmas keliling; d. bahan cetak atau alat tulis kantor; dan/atau; e. administrasi keuangan dan sistem informasi (4) Penggunaan Dana Kapitasi untuk dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilaksanakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. 26
27
Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan Peraturan Menteri ini dilakukan oleh Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Kepala FKTP secara berjenjang dan secara fungsional oleh Aparatur Pengawas Instansi Pemerintah Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 28
HATUR NUHUN