Walikota Cilegon KEPUTUSAN WALIKOTA CILEGON NOMOR 8 TAHUN 2004 TENTANG SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) WALIKOTA CILEGON,

Walikota Cilegon KEPUTUSAN WALIKOTA CILEGON NOMOR 8 TAHUN 2004 TENTANG SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) WALIKOTA CILEGON, Menimbang a. bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran pemberian izin di bidang perdagangan, sesuai dengan kewenangan yang diberikan berdasarkan Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah, maka perlu mengatur pemberian Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) di Kota Cilegon ; b. bahwa sebelum pengaturan dimaksud huruf a di atas, ditetapkan dengan Peraturan Daerah. Untuk menjaga agar tidak terjadi kekosongan hukum, dipandang perlu ditetapkan dengan Keputusan Walikota. Mengingat 1. Indische Comtabiliteitwet (Stbl. 1925 Nomor 448) sebagaimana telah diubah dan ditambah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1968 (Lembaran Negara Tahun 1968 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2860) ; 2. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan (Lembaran Negara Tahun 1982 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3214) ; 3. Undang-undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan Kotamadya Daerah Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839) ; 4. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839) ; 5. Peraturan

- 2-5. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 Tentang Kewenangan Pemerintah Daerah dan Pemerintah Propinsi Sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952 ) ; 6. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 11 Tahun 2000 tentang Rincian Kewenangan Yang Akan Dileksanakan Oleh Pemerintah Kota Cilegon (Lembara n Daerah Kota Cilegon Tahun 2000 Nomor 19) ; 7. Peraturan Daerah Nomor 23 Tahun 2003 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Cilegon (Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2003 Nomor 180, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 25). Memperhatikan 1. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 591/MPP/Kep/10/1999 tentang ketentuan dan Tata Cara Pemberian izin Usaha Perdagangan ; 2. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 78/MPP/Kep/3/2001 tentang Pedoman Standar Pelayanan Minimal (PSPM) Bidang Perindustrian dan Perdagangan ; 3. Surat Keputusan Walikota Cilegon Nomor 1371/Kep.629.Org/2002 tentang Kewenangan Penandatanganan Perizinan Bidang Industri dan Perdagangan Kepada Sekretaris Daerah Kota Cilegon dan Penunjukan Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Cilegon Sebagai Pengelola Bidang Industri dan Perdagangan. M E M U T U S K A N Menetapkan KEPUTUSAN WALIKOTA CILEGON TENTANG SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP). BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan 1. Daerah adalah Kota Cilegon ; 2. Pemerintah Daerah adalah Walikota beserta perangkat daerah otonom yang lain sebagai badan eksekutif daerah ; 3. Walikota

- 3-3. Walikota adalah Walikota Cilegon ; 4. Dinas adalah Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Cilegon ; 5. Perdagangan adalah Kegiatan Usaha bidang Perdagangan yang berada di wilayah Republik Indonesia ; 6. Perusahaan adalah setiap bentuk usaha yang menjalankan jenis usaha yang sifatnya tetap terus menerus dan didirikan, bekerja serta berkedudukkan dalam Wilayah Negara Republik Indonesia untuk tujuan memperoleh keuntungan atau laba ; 7. Surat Izin Usaha Perdagangan yang selanjutnya disingkat SIUP adalah surat izin untuk dapat melaksanakan kegiatan Usaha Perdagangan ; 8. Surat Permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan yang selanjutnya disingkat SP SIUP adalah formulir isian yang diisi dan memuat data perusahaan dan mewakili Kantor Pusat Perusahaan untuk melakukan suatu kegiatan dan/atau pengurusannya ditentukan sesuai dengan wewenang yang diberikan ; 9. Perubahan Perusahaan adalah meliputi perubahan Nama Perusahaan, Bentuk Perusahaan, Alamat Kantor Perusahaan, Nama Pemilik/Penanggung Jawab, Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), Modal dan Kekayaan Bersih (Netto), Kelembagaan, Bidang Usaha, Jenis Barang dan Jasa Dagangan Utama ; 10. Usaha adalah setiap tindakan, perbuatan atau kegiatan apapun dalam bidang perekonomian yang dilakukan oleh setiap pengusaha untuk memperoleh keuntungan dan/atau laba ; 11. Pengusaha adalah setiap orang perseorangan atau persekutuan atau badan hukum yang menjalankan suatu jenis perusahaan ; 12. Perusahaan Perorangan adalah Perusahaan yang dimiliki oleh perorangan yaitu seorang manusia pribadi yang juga bertindak sebagai pengusaha yang mengurus dan mengelola sendiri perusahaan sendiri miliknya itu termasuk didalamnya seorang yang mengurus dan mengelola atau mengawasi setiap usahanya secara langsung dan tidak merupakan suatu badan hukum atau suatu persekutuan. BAB

- 4 - BAB II SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) Pasal 2 (1) Setiap Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha perdagangan wajib mempunyai Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) ; (2) Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri dari a. SIUP Kecil Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha perdagangan dengan modal disetor dan kekayaan bersih (netto) seluruhnya, sampai dengan Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan, wajib memperoleh SIUP Kecil ; b. SIUP Menengah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha perdagangan dengan modal disetor dan kekayaan bersih (netto) seluruhnya dari Rp. 200.000.00 0,- (Dua Ratus Juta Rupiah), sampai dengan Rp. 500.000.000,- (Lima Ratus Juta Rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan, wajib memperoleh SIUP Menengah ; c. SIUP Besar Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha perdagangan dengan modal disetor dan kekayaan bersih (netto) seluruhnya diatas Rp. 500.000.000,- (Lima Ratus Juta Rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan, wajib memperoleh SIUP Besar. Pasal 3 (1) Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) berlaku selama perusahaan yang bersangkutan masih menjalankan kegiatan usaha perdagangannya ; (2) Setiap perusahaan yang telah memiliki SIUP wajib melaksanakan Registrasi (daftar ulang) setiap 5 (lima) tahun sekali. Pasal

- 5 - Pasal 4 (1) Perusahaan yang dibebaskan dari kewajiban memperoleh SIUP, adalah a. Perusahaan Kecil Perorangan, dengan ketentuan 1. tidak berbentuk badan hukum atau pesekutuan. 2. diurus, dijalankan atau dikelola sendiri oleh pemiliknya. b. Pedagang Keliling, Pedagang Asongan, Pedagang Pinggir Jalan atau Pedagang Kaki Lima. (2) Perusahaan yang dibebaskan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dapat diberikan SIUP, apabila dikehendaki oleh yang bersangkutan. Pasal 5 Setiap Perusahaan yang memperoleh SIUP dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan terhitung tanggal diterbitkan SIUP wajib mendaftarkan Perusahaannya dalam Daftar Perusahaan sesuai dengan ketentuan dalam Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982, Tentang Wajib Daftar Perusahaan. BAB III TATA CARA PERMOHONAN SIUP Pasal 6 (1) Permohonan SIUP Kecil, Menengah dan Besar bagi Perusahaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2), huruf a,b dan c diajukan kepada Walikota melalui Dinas dengan mengisi Formulir SP SIUP Kecil, Menengah dan Besar sebagaimana dimaksud pada lampiran Formulir Model A ; (2) Permohonan SIUP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini harus ditandatangani oleh Pemilik/Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan. Pasal

- 6 - Pasal 7 (1) Permohonan SIUP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 wajib melampirkan dokumen-dokumen dengan ketentuan sebagai berikut a. Perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. copy Akta Notaris Pendirian Perseroan ; 2. copy Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari Menteri Kehakiman atau copy data Akte Pendirian dan copy bukti setor BAP proses Pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman ; 3. copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik/Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan ; 4. copy NPWP Perusahaan ; 5. copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) bagi yang dipersyaratkan Undang-Undang Gangguan (HO) ; 6. neraca awal perusahaan ; 7. pas photo 4 X 6 (2 lembar). b. Perusahaan berbentuk Koperasi 1. copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan yang telah mendapatkan pengesahan dari Instansi berwenang ; 2. copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab Koperasi ; 3. copy NPWP Perusahaan ; 4. copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) bagi yang dipersyaratkan Undang-Undang Gangguan (HO) ; 5. neraca awal perusahaan ; 6. pas photo 4 X 6 (2 lembar). c. Perusahaan yang berbentuk CV 1. copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri ; 2. copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik/Penanggung jawab Perusahaan ; 3. copy

- 7-3. copy NPWP Perusahaan ; 4. copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) bagi yang dipersyaratkan Undang-Undang Gangguan (HO) ; 5. neraca awal perusahaan ; 6. pas photo ukuran 4 X 6 (2 lembar). d. Perusahaan Perorangan 1. copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik Penanggung Jawab ; 2. copy NPWP Perusahaan ; 3. copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) bagi yang dipersyaratkan Undang-Undang Gangguan (HO) ; 4. neraca awal perusahaan ; 5. pas photo ukuran 4 x 6 (2 lembar). (2) Copy Dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini harus dilampirkan aslinya guna penelitian dan akan dikembalikan kepada perusahaan yang bersangkutan setelah penelitian selesai. Pasal 8 (1) Perusahaan yang dibebaskan dari kewajiban memperoleh SIUP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat 1 huruf a dapat diberikan SIUP, apabila dikehendaki oleh perusahaan dengan menyampaikan Surat Permintaan SIUP, kepada Kepala Dinas dengan melampirkan a. copy KTP Pemilik/Penanggung jawab ; b. copy Surat Keterangan Domisili dari Lurah/Kepala Desa setempat. (2) Copy KTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a Pasal ini disertai aslinya guna penelitian dan akan dikembalikan kepada Perusahaan yang bersangkutan setelah penelitian selesai. Pasal

- 8 - Pasal 9 Selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak diterimanya SP.SIUP MODEL A sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 secara lengkap dan benar, Kepala Dinas wajib menerbitkan SIUP dengan menggunakan Formulir Model B dengan ketentuan sebagai berikut a. Warna Putih untuk SIUP Kecil ; b. Warna Biru untuk SIUP Menengah ; c. Warna Kuning untuk SIUP Besar. BAB IV BESARNYA RETRIBUSI Pasal 10 (1) Besarnya biaya retribusi Surat Izin Usaha Perdangangan (SIUP) mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 Pasal 2 Ayat (4) tentang Pedoman Standar Pelayanan Minimal ; (2) Biaya retribusi yang diterima sesuai dengan ayat (1) Pasal ini disetorkan melalui Kas Daerah. BAB V P E L A P O R A N Pasal 11 (1) Setiap Perusahaan yang telah memperoleh SIUP diwajibkan menyampaikan laporan mengenai kegiatan usahanya kepada Kepala Dinas, dengan ketentuan sebagai berikut a. SIUP Kecil menyampaikan laporan 1 (satu) kali dalam 1 tahun ; b. SIUP Menengah menyampaikan laporan 2 (dua) kali dalam 1 tahun ; c. SIUP Besar menyampaikan laporan 2 (dua) kali dalam 1 tahun. (2) Penyampaian laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dilakukan dengan jadwal sebagai berikut a. semester pertama selambat-lambatnya 31 Juli. b. semester kedua selambat-lambatnya Januari tahun berikutnya. BAB

- 9 - BAB VI SANKSI ADMINISTRASI Pasal 12 (1) Perusahaan diberi Sanksi Administrasi apabila a. tidak melakukan kewajiban sesuai ketentuan Pasal 2, ayat (1) dengan dilengkapi persyaratan sesuai dengan Pasal 7 ayat (1) a, b, c dan d ; b. melakukan kegiatan usaha yang tidak sesuai dengan bidang usaha, kegiatan usaha dan jenis barang/jasa dagangan utama yang tercantum dalam SIUP yang telah diperoleh ; c. adanya laporan pengaduan dari Pejabat yang berwenang ataupun Pemilik dan/atau Pemegang HAKI bahwa Perusahaan yang bersangkutan melakukan pelanggaran HAKI seperti antara lain Hak Cipta, Paten atau Merek ; d. adanya laporan/pengaduan dari pejabat yang berwenang bahwa perusahaan tersebut tidak memenuhi kewajiban perpajakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (2) Peringatan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini diberikan sebanyak-banyaknya 3 (tiga) kali berturut-turut dengan tenggang waktu 1 (satu) bulan oleh Pejabat y ang berwenang mengeluarkan SIUP dengan menggunakan Formulir Model D. Pasal 13 (1) SIUP Perusahaan yang bersangkutan dibekukan apabila a. tidak mengindahkan peringatan sebagaimana dimaksud Pasal 12 ayat (2) ; b. melakukan kegiatan usaha yang memiliki kekhususan seperti perdagangan jasa/penjualan berjenjang dan tidak sesuai dengan bidang usaha, kegiatan usaha dan jenis barang/jasa dagangan utama yang tercantum dalam SIUP yang telah diperoleh. (2) Selama SIUP Perusahaan yang bersangkutan dibekukan Perusahaan tersebut dilarang untuk melakukan Kegiatan Usaha Perdagangan ; (3) Jangka...

- 10 - (3) Jangka waktu pembekuan SIUP bagi Perusahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan b Pasal ini berlaku selama 6 (enam) bulan tehitung sejak dikeluarkan Penetapan Pembekuan SIUP ; (4) Jangka waktu pembekuan SIUP bagi Perusahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b Pasal ini berlaku sampai dengan adanya Keputusan Badan Peradilan yang telah berkekuatan tetap ; (5) Pembekuan SIUP dilakukan oleh Kepala Dinas yang berwenang menerbitkan SIUP yang bersangkutan dengan menggunakan Formulir Model E. (6) SIUP yang telah dibekukan dapat diberlakukan kembali apabila Perusahaan yang bersangkutan a. telah mengindahkan peringatan dalam melakukan perbaikan dan melaksanakan kewajiban sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan ini ; b. dinyatakan tidak terbukti melakukan pelanggaran HAKI dan/atau tidak melakukan tindak pidana sesuai Keputusan Badan Peradilan yang telah berkekuatan tetap. Pasal 14 (1) SIUP dapat dicabut apabila a. SIUP yang diperoleh berdasarkan Keterangan/data yang tidak benar atau palsu dari Perusahaan yang bersangkutan atau tidak sesuai dengan ketentuan Pasal 4, Pasal 5 dan Pasal 8 ; b. perusahaan yang bersangkutan tidak melakukan perbaikan setelah melampaui batas waktu pembekuan sebagaimana dimaksud pada Pasal 13 ayat (3) ; c. perusahaan yang bersangkutan telah di jatuhi hukuman pelanggaran HAKI dan/atau Pidana Badan Peradilan yang telah berkekuatan tetap ; d. perusahaan yang bersangkutan melanggar kekuatan Peraturan Perundang-Undangan yang memuat sanksi pencabutan SIUP. (2) Pencabutan SIUP dilakukan oleh Kepala Dinas yang berwenang menerbitkan SIUP yang bersangkutan dengan menggunakan Formulir Model F. Pasal

- 11 - Pasal 15 Pelanggaran terhadap ketentuan dalam Pasal 2 dan Pasal 5 dikenakan sanksi administrasi berupa pencabutan izin usaha sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pasal 16 Terhadap Perusahaan yang mengajukan permintaan untuk memperoleh SIUP yang sedang dalam proses penyelesaian sebelum Keputusan ini, wajib mengajukan kembali permintaan baru kepada Kepala Dinas sesuai Ketentuan yang ada dalam Keputusan ini. BAB VII P E N U T U P Pasal 17 Hal-hal yang belum cukup diatur dalam keputusan ini akan diatur lebih lanjut oleh Walikota. Pasal 18 Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Keputusan ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Cilegon. Ditetapkan di Cilegon pada tanggal 6 Mei 2004 WALIKOTA CILEGON, H.Tb. AAT SYAFA AT Ditetapkan di Cilegon pada tanggal 6 Mei 2004 SEKRETARIS DAERAH KOTA CILEGON, H. RUSLI RIDWAN LEMBARAN DAERAH KOTA CILEGON TAHUN 2004 NOMOR 14 SERI D

LAMPIRAN KEPUTUSAN WALIKOTA CILEGON Nomor 8 Tahun 2004 Tanggal 6 Mei 2004 Tentang Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) FORMULIR MODEL A Persetujuan Kepada Yth. Nomor Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Tanggal Kota Cilegon di - Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Cilegon, C I L E G O N (.. ) NIP. SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERDAGANGAN (SP SIUP KECIL, MENENGAH, BESAR ) DIISI HURUF CETAK Nomor 517/30-4/.. /BINUS/.. /.., Tanggal I. Maksud Permohonan Izin (lingkari angka yang diinginkan) 1. Memperoleh SIUP 2. Perubahan Modan dan Kekayaan Bersih 3. Perubahan Pemilik Perusahaan 4. Perubahan Kedudukan 5. Perubahan Nama Perusahaan 6. Perubahan Bentuk Perusahaan 7. Perubahan Kelembagaan II. Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan.. 2. Bentuk Perusahaan Perseroan Terbatas (PT), Badan Usaha Milik Negara (BUMN), Koperasi, Persekutuan Komanditer (CV), Persekutuan Firma, Perusahaan Perorangan.. 3. M e r k (milik sendiri / lisensi).. 4. a. Alamat Perusahaan Jalan / Lorong dan Nomor RT/RW Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kota Propinsi.......... b. Lokasi Perusahaan (bila perusahaan.. berada di Pusat Pertokoan / Perbelanjaan / Perkantoran, jelaskan lantai dan ruangan) c. Nomor Telp. / Fax.. (Milik Sendiri/sewa/kontrak/cara lain*) d. Status Tempat Usaha.. 5. Nomor Pokok wajib Pajak (NPWP)..

- 2 - III. Identitas Pemilik / Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan 1. Nama Lengkap.. 2. Tempat, Tanggal Lahir.. 3. Alamat Rumah/Tempat Tinggal (lampirkan foto copy KTP).. 4. Nomor Telp. / Fax.. 5. Suami / Istri *) a. Nama b. Kewarganegaraan.... IV. Legalitas Perusahaan 1. Perusahaan berbentuk PT a. Akte Notaris 1. Nama Notaris 2. Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan copy akte notaris) 3. Nomor/tanggal pengesahan badan hukum dari Dep. Kehakiman / Hukum dan perundang-undangan (lampirkan copy SK pengesahan) 4. Data Akte Pendirian Perseroan Nomor (lampirkan copy) dan copy bukti setor biata administrasi pembayaran proses pengeshan badan hukum dari Dep. Kehakiman/Hukum dan Perundang-undangan bagi PT yang belum berbadan hukum b. Izin lain yang dimiliki 2. Perusahaan berbentuk Koperasi a. Akte Pendirian 1. Nomor / Tanggal Akte 2. Nomor / Tanggal pengesahan dari Instansi yang berwenang b. Izin lain yang dimiliki 3. Perusahaan selain berbentuk PT dan Koperasi a. Akte Pendirian 1. Nomor / Tanggal Akte 2. Nomor / Tanggal pengesahan dari Pengadilan Negeri (apabila berbentuk Perusahaan Persekutuan) b. Izin lain yang dimiliki..............................

- 3 - V. Modal disetor dan kekayaan bersih (netto) perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha VI. Kegiatan Usaha **) Rp..... 1. Kelembagaan.. 2. Bidang Usaha (sesuai KLUI).. 3. Jenis barang / jasa dagangan utama.. VII. Hubungan dengan Bank 1. Bank Dalam Negeri 1. a. Nama.. b. Alamat.. 2. a. Nama.. b. Alamat.. 3. a. Nama.. b. Alamat.. 2. Bank Luar Negeri 1. a. Nama.. b. Alamat.. 2. a. Nama.. b. Alamat.. 3. c. Nama.. d. Alamat.. Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian gari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, Kami bersedia dicabut SIUP Kecil, Menangah, Besar*) dan/atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Catatan.. Tanda tangan pemilik/penanggung jawab Perusahaan Materai * Coret yang tidak perlu Rp. 6.000,- ** Apabila ruang pada formulir tidak cukup ditulis pada lembar sebaliknya

Kertas Warna Putih/Biru/Kuning Diisi oleh Pejabat - 4 - FORMULIR MODEL B PEMERINTAH KOTA CILEGON SEKRETARIAT DAERAH Jl. Jend. Sudirman No. 2 Telp. (0254) 380577 Fax. 398902 E-mail info@cilegon.go.id CILEGON 42431 URL http// www.cilegon.go.id SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) KECIL/MENENGAH/BESAR*) NOMOR 1. Nama Perusahaan 2. Merek (milik sendiri/lisensi) 3. Alamat Kantor Perusahaan 4. Nama Pemilik/Penanggung Jawab 5. Alamat Pemilik/Penaggung Jawab 6. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 7. Nilai modal dan kekayaan bersih Perusahaan seluruhnya tidak termasuk Tanah dan Bangunan Tempat Usaha. 8. Kegiatan Usaha 9. Kelembagaan 10. Bidang Usaha 11. Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama SIUP ini diterbitkan dengan ketentuan PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT... No. Telp. / Fax..... No. Telp. / Fax........ Surat Izin Usaha Perdagangan (SIU P) ini berlaku untuk melakukan kegiatan Usaha Perdagangan di seluruh Wilayah Republik Indonesia selama perusahaan masih menjalankan kegiatan Usaha Perdagangan. Pemilik/Penanggung Jawab Wajib menyampaikan laporan kegiatan usaha dagangannya dua kali dalam setahun dengan jadwal untuk semester pertama paling lambat tanggal 31 Juli dan untuk semester kedua paling lambat 31 Januari tahun berikutnya bagi SIUP Menengah dan Besar atau bagi SIUP Kecil satu kali dalam setahun, selambat-lambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya. Tidak berlaku untuk kegiatan Perdagangan Berjangka Komoditi. Tidak untuk melakukan kegiatan usaha selain yang tercantum dalam SIUP ini. Dikeluarkan di Pada Tanggal An. WALIKOTA CILEGON, Sekretaris Daerah, *) Coret yang tidak perlu. NIP.

- 5 - FORMULIR MODEL C Diisi oleh Perusahaan Nomor Lampiran Perihal Laporan Kegiatan Usaha Perdagangan 20 Kepada Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan di - *) Tahun *) Semester I/II tanggal tahun 1. Nama Perusahaan 2. Nomor dan Tanggal SIUP Kecil/Menengah/Besar*). 3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 4. Nomor Tanda Daftar Perusahaan 5. Kelembagaan 6. Bidang Usaha 7. Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama 8. Omzet (Hasil Penjualan Tahunan) 9. Jumlah Tenaga Kerja (TK).................. a. WNI. orang, dengan klasifikasi pendidikan S1 orang S2. orang S3 orang D1 orang D2. orang D3 orang SLTA orang SLTP... orang SD orang b. WNA. orang, dengan klasifikasi pendidikan. orang. orang Dengan keahlian. orang. orang 10. Kemitraan (bila ada) 11. Permasalahan yang dihadapi.... Demikian laporan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.. 20 Tanda tangan Penanggung jawab Nama terang Jabatan.... *) Coret yang tidak perlu

- 6 - Diisi oleh Pejabat Ybs FORMULIR MODEL D PEMERINTAH KOTA CILEGON SEKRETARIAT DAERAH Jl. Jend. Sudirman No. 2 Telp. (0254) 380577 Fax. 398902 E-mail info@cilegon.go.id CILEGON 42431 URL http// www.cilegon.go.id Nomor Lampiran Perihal Peringatan ke tentang Pelaksanaan Ketentuan SIUP Kecil/Menengah/Besar *) 20 Kepada Yth. di Sesuai dengan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil/Menenga h/ Besar *) - Nomor dan tanggal - Nama Penanggung Jawab - Alamat Perusahaan - Kegiatan Usaha...... a. Kelembagaan.. b. Bidang Usaha.. c. Jenis Barang/Jasa Perdagangan.. Setelah diadakan penelitian, ternyata perusahaan Saudara tidak memenuhi ketentuan SIUP Kecil/Menengah/Besar *) yang berlaku antara lain 1. 2. 3. 4. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami minta agar Saudara dalam waktu 1 (satu) bulan sejak dikeluarkannya Surat ini sudah memenuhi ketentuan SIUP Kecil/Menengah/Besar *) yang berlaku dan melaporkannya kepada kami. Sekian, untuk menjadi perhatian saudara. An. WALIKOTA CILEGON Sekretaris Daerah, Tembusan NIP.

- 7 - Diisi oleh Pejabat Ybs. FORMULIR MODEL E PEMERINTAH KOTA CILEGON SEKRETARIAT DAERAH Jl. Jend. Sudirman No. 2 Telp. (0254) 380577 Fax. 398902 E-mail info@cilegon.go.id CILEGON 42431 KEPUTUSAN WALIKOTA CILEGON NOMOR URL http// www.cilegon.go.id T E N T A N G PEMBEKUAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) KECIL/MENENGAH/BESAR *) KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KOTA CILEGON, Menimbang a. bahwa berdasarkan penelitian terhadap pelaksanaan Usaha Perdagangan sebagaimana tercantum dalam SIUP Kecil/Menengah/Besar*) Nomor tanggal atas nama yang bergerak dalam kegiatan usaha yang berlokasi di ternyata tidak memenuhi persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan sehingga SIUP Kecil/Menengah/Besar *) yang bersangkutan perlu dibekukan ; b. bahwa untuk itu perlu dikeluarkan Keputusan Mengingat 1. BRO 34 (Stbl. 1938 Nomor 86) ; 2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1955 tentang Pengusutan, Penindakan dan Peradilan Tindak Pidana Ekonomi (Lembaran Negara Tahun 1955 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Nomor 801) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1964 (Lembaran Negara Tahun 1964 Nomor 101, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2692) ; 3. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan (Lembaran Negara Tahun 1982 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3214) ; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1957 tentang Penyaluran Perusahaan (Lembaran Negara Tahun 1957 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1114) sebagaimana telah diubah dan ditambah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 1957 (Lembaran Negara Tahun 1957 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1467) ; Memperhatikan

- 8 - Memperhatikan 1. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 254/MPP/Kep/7/1997 tentang Kriteria Industri Kecil dan Perdagangan Kecil di Lingkungan Departemen Perindustrian dan Perdagangan ; Menetapkan 2. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 444/MPP/Kep/9/1998 jo. Nomor 24/MPP/Kep/1/1999 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Perindustrian dan Perdagangan ; 3. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 394/MPP/Kep/8/1999 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kantor Wilayah Departemen Perindustrian dan Perdagangan di Propinsi dan kantor Departemen Perindustrian dan Perdagangan di kabupaten/kotamadya ; 4. Keputusan menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 589/MPP/Kep/10/1999 tentang Penetapan Jenis-jenis Industri dalam Pembinaan masing-masing Ditjen dan Kewenagan Pemberian Izin di bidang Industri dan Perdagangan di Lingkungan departemen Perindustrian dan Perdagangan ; 5. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 591/MPP/Kep/10/1999 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Surat izin Usaha Perdagangan (SIUP) ; 6. Surat dari Nomor tanggal perihal Peringatan ke-3 (tiga) tentang Pelaksanaan Ketentuan SIUP Kecil/Menengah/Besar *). M E M U T U S K A N PERTAMA Membekukan SIUP Kecil/Menengah/Besar*) Nomor tanggal atas nama yang bergerak dalam kegiatan Usaha Perdagangan yang berlokasi di KEDUA Dengan dibekukannya SIUP Kecil/Menengah/Besar *)sebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA, Perusahaan yang bersangkutan dilarang untuk melakukan kegiatan Usaha Perdagangan terhitung sejak tanggal ditetapkannya pembekuan SIUP Kecil/Menengah/Besar*) ini. KETIGA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di Pada Tanggal An. WALIKOTA CILEGON Sekretaris Daerah, Tembusan (.. ) NIP. *)Coret yang tidak perlu.

- 9 - FORMULIR MODEL F Diisi oleh Pejabat Ybs PEMERINTAH KOTA CILEGON SEKRETARIAT DAERAH Jl. Jend. Sudirman No. 2 Telp. (0254) 380577 Fax. 398902 E-mail info@cilegon.go.id CILEGON 42431 URL http// www.cilegon.go.id KEPUTUSAN WALIKOTA CILEGON NOMOR T E N T A N G PENCABUTAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) KECIL/MENENGAH/BESAR*) KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KOTA CILEGON, Menimbang a. bahwa berdasarkan penelitian terhadap pelaksanaan Usaha Perdagangan sebagaimana tercantum dalam *) SIUP Kecil/Menengah/Besar Nomor tanggal atas nama yang bergerak dalam kegiatan Usaha Perdagangan yang berlokasi di ternyata tidak memenuhi persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan, sehingga SIUP Kecil/Menengah/Besar *) yang bersangkutan perlu dicabut ; b. bahwa untuk itu perlu dikeluarkan Keputusan. Mengingat 1. BRO 34 (Stbl. 1938 Nomor 86); 2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1955 tentang Pengusutan, Penindakan dan Peradilan Tindak Pidana Ekonomi (Lembaran Negara Tahun 1955 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Nomor 801) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1964 (Lembaran Negara Tahun 1964 Nomor 101, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2692) ; 3. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan (Lembaran Negara Tahun 1982 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3214) ; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1957 tentang Penyaluran Perusahaan (Lembaran Negara Tahun 1957 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1114) sebagaimana telah diubah dan ditambah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 1957 (Lembaran Negara Tahun 1957 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1467) ; Memperhatikan

- 10 - Memperhatikan 1. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 254/MPP/Kep/7/1997 tentang Kriteria Industri Kecil dan Perdagangan Kecil di Lingkungan Departemen Perindustrian dan Perdagangan ; Menetapkan 2. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 444/MPP/Kep/9/1998 jo. Nomor 24/MPP/Kep/1/1999 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Perindustrian dan Perdagangan ; 3. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 444/MPP/Kep/9/1998 jo. Nomor 24/MPP/Kep/1/1999 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Perindustrian dan Perdagangan ; 4. Keputusan menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 589/MPP/Kep/10/1999 tentang Penetapan Jenis-jenis Industri dalam Pembinaan masing-masing Ditjen dan Kewenagan Pemberian Izin di bidang Industri dan Perdagangan di Lingkungan departemen Perindustrian dan Perdagangan ; 5. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 591/MPP/Kep/10/1999 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Surat izin Usaha Perdagangan (SIUP) ; 6. Surat dari Nomor tanggal perihal Peringatah ke-3 (tiga) tentang Pelaksanaan Ketentuan SIUP Kecil/Menengah/Besar *). M E M U T U S K A N PERTAMA Mencabut SIUP Kecil/Menengah/Besar*) Nomor tanggal atas nama yang bergerak dalam kegiatan Usaha Perdagangan yang berlokasi di KEDUA Mencabut SIUP Kecil/Menengah/Besar*) Nomor tanggal atas nama yang bergerak dalam kegiatan Usaha Perdagangan yang berlokasi di KETIGA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Pada Tanggal An. WALIKOTA CILEGON Sekretaris Daerah, ( ) NIP. Tembusan *)Coret yang tidak perlu.

- 11 - FORMULIR MODEL G Diisi oleh Pejabat PEMERINTAH KOTA CILEGON SEKRETARIAT DAERAH Jl. Jend. Sudirman No. 2 Telp. (0254) 380577 Fax. 398902 E-mail info@cilegon.go.id CILEGON 42431 URL http// www.cilegon.go.id Nomor Lampiran Perihal Persetujuan Perubahan SIUP Kecil/Menengah/Besar 20 Kepada Yth. di Sehubungan dengan surat Saudara Nomor tanggal perihal Laporan Perubahan Perusahaan dengan ini kami memberikan persetujuan atas perubahan tersebut sebagai berikut Lama Baru Persetujuan Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan SIUP Kecil/Menengah/Besar*) Nomor tanggal Dikeluarkan di Pada Tanggal An. WALIKOTA CILEGON Sekretarsi Daerah, *)Coret yang tidak perlu. (. ) NIP.

- 12 - FORMULIR MODEL H PEMERINTAH KOTA CILEGON SEKRETARIAT DAERAH Jl. Jend. Sudirman No. 2 Telp. (0254) 380577 Fax. 398902 CILEGON 42431 E-mail info@cilegon.go.id URL http// www.cilegon.go.id KEPUTUSAN WALIKOTA CILEGON Nomor T E N T A N G PENUTUPAN PERUSAHAAN WALIKOTA CILEGON, Menimbang bahwa berhubung (nama Perusahaan) telah menghentikan kegiatan usahanya, maka dipandang perlu menutup Perusahaan tersebut. Mengingat 1. Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Stbl. 1938 Nomor 86) ; 2. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang WDP ; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1957 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 1957 tentang Penyaluran Perusahaan. Memperhatikan 1. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 591/MPP/Kep/10/1999 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) ; 2. Surat perihal Laporan Penutupan Perusahaan. M E M U T U S K A N Menetapkan PERTAMA Menutup perusahaan tersebut dibawah ini 1. Nama Perusahaan. 2. Alamat Perusahaan. 3. Nama Pemilik / Penanggung Jawab. 4. Nomor SIUP. KEDUA Melarang Perusahaan sebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA Keputusan ini untuk melakukan kegiatan usaha perdagangan, terhitung mulai tanggal ditetapkan Keputusan ini. KETIGA

- 13 - KETIGA SIUP harus dikembalikan kepada Kantor Wilayah/Kantor Departemen Perindustrian dan Perdagangan yang menerbitkan SIUP. KEEMPAT Pelanggaran terhadap ketentuan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA di atas, dikenakan sanksi tindak pidana ekonomi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. KELIMA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Pada Tanggal An. WALIKOTA CILEGON Sekretaris Daerah, *)Coret yang tidak perlu. ( ) NIP. WALIKOTA CILEGON, H. Tb. AAT SYAFA AT