KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS SURAT IZIN PENGEBORAN AIR TANAH (SIP) Surat permohonan Rekomendasi dari Bupati/Walikota, disertai lampiran : 1 Surat permohonan izin dari pemohon Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar), dan peta topografi berskala 1:50.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana pengeboran air tanah 3 Informasi Mengenai Rencana Pengeboran Air tanah 4 Salinan atau fotocopy SIPPAT, STIB dan SIJB yang masih berlaku 5 Dokumen UKL dan UPL (untuk permohonan dengan debit kurang dari 50 ltr/det) atau Dokumen AMDAL (untuk permohonan dengan debit sama atau lebih besar dari 50 ltr/det) 6 Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi dengan Alat Perekam Otomatis Muka Air tanah (Automatic Water Level Recorder-AWLR), bagi pemohon sumur kelima atau kelipatannya atau jumlah pengambilan air tanah sama atau lebih besar dari 50 ltr/det dari satu atau beberapa sumur pada kawasan kurang dari 10 (sepuluh) hektar Surabaya,
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (SIPA) BARU UNTUK SUMUR BOR BARU / LAMA Surat permohonan Rekomendasi dari Bupati/Walikota, disertai lampiran : 1 Surat Izin Pengeboran (SIP) Peta situasi berskala 1 : 10.000 (atau lebih besar) Peta topografi berskala 1 : 50.000 Informasi mengenai rencana pengeboran air tanah Salinan atau fotocopy SIPPAT Salinan atau fotocopy STIB Salinan atau fotocopy SIJB Dokumen UKL dan UPL (untuk permohonan dengan debit kurang dari 50 ltr/det) / Dokumen AMDAL (untuk permohonan dengan debit sama atau lebih besar dari 50 ltr/det) Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi dengan alat perekam otomatis muka air tanah (Automatic Water Level Recorder / AWLR), bagi pemohon sumur kelima atau kelipatannya, atau jumlah pengambilan air tanah sama atau lebih besar dari 50 ltr/det dari satu atau beberapa sumur pada kawasan kurang dari 10 (sepuluh) hektar Gambar penampang litologi/batuan dan hasil rekaman logging sumur 3 Gambar bagan penampang penyelesaian konstruksi sumur bor 4 5 Berita Acara pengawasan pemasangan konstruksi sumur bor Surat pernyataan dari Perusahaan / Badan Usaha Berita Acara pengawasan uji pemompaan Surat pernyataan dari Perusahaan / Badan Usaha 6 Laporan uji pemompaan : Continuous, Recovery, Step Drawdown 7 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah Keterangan : untuk sumur bor lama yang baru dimintakan ijin SIPA Surabaya, Verifikasi
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (SIPA) BARU SUMUR PASAK Surat permohonan Rekomendasi dari Bupati/Walikota, disertai lampiran : 1 Surat permohonan izin dari pemohon Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar), dan peta topografi berskala 1:50.000 yang memperlihatkan titik lokasi sumur pasak 3 Informasi Mengenai Pengambilan Air tanah 4 Dokumen UKL dan UPL 5 Gambar bagan konstruksi sumur pasak 6 Hasil analisa fisika dan kimia air tanah Surabaya,
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (SIPA) PERPANJANGAN SUMUR BOR / PASAK / GALI Surat permohonan Rekomendasi dari Bupati/Walikota, disertai lampiran : 1 Surat permohonan izin dari pemohon Salinan/fotocopy SIPA yang terakhir 3 4 Salinan/fotocopy surat keterangan jumlah pengambilan air tanah satu bulan sejak SIPA berlaku dan pengambilan 3 (tiga) bulan terakhir sesuai surat ketetapan pajak pemanfaatan air tanah Hasil analisis fisika dan kimia air tanah yang terakhir pada saat izin akan diperpanjang / didaftar ulang dari laboratorium rujukan Surabaya,
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN MINERAL / BATU BARA 1 Permohonan berkop surat dan bermaterai cukup bagi Badan Usaha dan bagi perorangan tidak diperlukan kop surat; Copy Akte pendirian Badan Usaha yang salah satu maksud dan tujuan bergerak di Bidang Pertambangan dan dilampiri pengesahan dari Pengadilan Negeri atau Depkumham bagi PT (harus dilegalisir); 3 Copy Identitas pemohon (KTP) (legalisir); 4 Copy NPWP, SIUP, TDP (legalisir); 5 Surat Keterangan Domisili (legalisir); 6 Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat Laporan; 7 Copy Surat Perjanjian atau MOU dengan pemegang IUP OP dari tempat asal Mineral atau dengan pihak yang ditunjuk oleh pemegang IUP-OP (harus dilegalisir dan warmeking); 8 Copy IUP-OP asal mineral (harus dilegalisir); 9 Dokumen UKL/UPL atau AMDAL; 10 Laporan keuangan bagi Badan Usaha; 11 Copy Setoran Pajak Tahunan 1 (satu) tahun terakhir. Surabaya,
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN MINERAL / BATU BARA 1 Permohonan berkop surat dan bermaterai cukup bagi Badan Usaha dan bagi perorangan tidak diperlukan kop surat; Copy Akte pendirian Badan Usaha yang salah satu maksud dan tujuan bergerak di Bidang Pertambangan dan dilampiri pengesahan dari Pengadilan Negeri atau Depkumham bagi PT (harus dilegalisir); 3 Copy Identitas pemohon (KTP) (Legalisir); 4 Copy NPWP, SIUP, TDP (legalisir); 5 Surat Keterangan Domisili (legalisir); 6 Copy Surat Perjanjian atau MOU dengan pemegang IUP OP dari tempat asal Mineral atau dengan pihak yang ditunjuk oleh pemegang IUP-OP (harus dilegalisir dan warmeking); 7 Copy IUP-OP asal mineral (harus dilegalisir); 8 Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat Laporan; 9 Laporan keuangan bagi Badan Usaha; 10 Laporan Studi Kelayakan Pengangkutan dan Penjualan. 11 Copy Setoran Pajak Tahunan 1 (satu) tahun terakhir Surabaya,
CEKLIST PERMOHONAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN MINERAL DAN BATU BARA A. Tanggal Permohonan : Nomor : Nama Pemohon : Alamat Pemohon : Nama Badan Usaha : B. Permohonan Diterima : Tanggal :. Reg. No :. No. SYARAT DIPERLUKAN KETERANGAN 1. Permohonan berkop surat dan bermaterai cukup Bagi Badan Usaha dan bagi perorangan tidak diperlukan kop surat;. Copy Akte pendirian Bada Usaha yang salah satu maksud dan tujuan bergerak di Bidang Pertambangan dan dilampiri pengesahan dari Pengadilan Negeri atau Depkumham bagi PT; ADA/ TIDAK ADA / tidak ada / tidak ada 3. Copy Identitas pemohon (KTP); / tidak ada 4. Copy NPWP, SIUP, / tidak ada 5. Copy Surat Pejanjian atau MOu dengan pemegang IUP OP dari tempat asal Mineral atau dengan pihak yang ditunjuk oleh pemegang IUP-OP; / tidak ada 6. Copy IUP-OP asal mineral; / tidak ada 7. Laporan keuangan bagi badan usaha; / tidak ada 8. Laporan Studi Kelayakan Pengangkutan dan Penjualan; / tidak ada Surabaya,.,. 0
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN KARTU IZIN MELEDAKAN 1 Permohonan asli bermaterai Rp. 6000,- Copy KTP dan NPWP Pemohon Yang Diajukan Untuk KIM (Kalau domisili lain dengan KTP harus ada surat keterangan dari kelurahan/kecamatan) 3 Copy SIPD/Izin 4 Copy Sertifikat Juru Ledak 5 Daftar Riwayat Hidup 6 Pas Photo x 3 berwarna sebanyak (dua) lembar 7 Surat Keterangan Pemantapan Teknis dari Dinas ESDM Prov. Jatim Surabaya,
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI PEMBELIAN DAN PENGGUNAAN BAHAN PELEDAK 1 Permohonan asli Copy Identitas Pemohon (KTP) 3 Copy NPWP 4 Copy SIPD/Izin 5 Copy Izin Gudang 6 Copy Izin Kepala Teknik Tambang 7 Copy KIM 8 Jumlah dan Jenis Bahan Peledak Yang Dibutuhkan 9 Pemakaian Bahan Peledak 6 (enam) bulan Terakhir 10 Laporan Produksi 6 (enam) bulan terakhir 11 Surat Pernyataan Penggunaan Akhir (SPPA) 1 Surat Pernyataan Pemilikan, Penguasaan & Penyimpanan Bahan Peledak (dari Kepolisian) 13 Berita Acara Hasil Kajian Teknis Lapangan (cek lapangan) Surabaya,
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN GUDANG BAHAN PELEDAK 1 Permohonan Asli Bermaterai Rp. 6000 Copy SIPD/Izin 3 Gambar Konstruksi Gudang 4 5 6 7 Kelengkapan Gudang, meliputi : Alat Penangkal Petir, Lampu Penerangan, Tanda Larangan, Rak Tempat Handak, Alat Pemadam Kebakaran dan Pagar Pengaman (cek lapangan) Sarana/Prasarana, meliputi : Saluran Penirisan di Halaman Gudang Handak dan Buangannya ke Luar Kota Serta Perkerasan Jalan dari Kantor Tambang Menuju Gudang Handak Dengan Dilengkapi Saluran Penirisan Pada Sisi Kiri dan Kanannya (cek lapangan) Foto Bangunan Gudang dari Empat Sudut Pandang (Depan, Belakang, Samping Kiri dan Samping Kanan serta Foto Bagian Dalam) Bukti Hasil Klarifikasi Status Lahan Dari Kantor Pertanahan Setempat 8 Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) 9 Surat Keterangan Dari Kehutanan (apabila tanah kehutanan) 10 Surat Pernyataan Keberatan dari Masyarakat Sekitar Yang Diwakili Oleh Badan Perwakilan Desa (BPD) Setempat Surabaya,
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN JURU LEDAK 1 Permohonan Asli Bermaterai Rp. 6000 Copy KTP Pemohon 3 Copy Sertifikat Juru Ledak 4 Daftar Riwayat Hidup 5 Pas Foto Berwarna Ukuran x 3 sebanyak (dua) lembar Surabaya,
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) EKSPLORASI 1 Permohonan Berkop Surat Bagi Badan Usaha dan Bagi Perorangan Diperlukan Copy Akte Pendirian Badan Usaha Yang Salah Satu Maksud dan Tujuan Bergerak dibidang Pertambangan dan Dilampiri Pengesahan Dari Pengadilan Negeri atau Depkumham Bagi PT 3 Copy Identitas Pemohon (KTP) 4 Copy NPWP, SIUP dan TDP 5 Surat Keterangan Domisili 6 Susunan Direksi dan Daftar Pemegang Saham 7 8 9 Daftar Riwayat Hidup dan Surat Pernyataan Tenaga Ahli Pertambangan/Geologi Dengan Melampirkan Ijazah/Sertifikat Peta WIUP Yang Dilengkapi Dengan Batas Koordinat Geografis Lintang dan Bujur Sesuai Dengan ketentuan Sistem Informasi Geografis Yang Berlaku Secara Nasional Srurat Pernyataan Untuk Mematuhi Ketentuan Peraturan Perundang-undangan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup 10 Laporan Kegiatan Eksplorasi Surabaya,
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT) 1 Permohonan Asli Bermaterai Rp. 6000 Copy KTP Pemohon 3 Copy NPWP, SIUP dan TDP 4 Surat Keterangan Domisili 5 Copy Akte Pendirian Perusahaan Yang Dilampiri Pengesahan dari Pengadilan Negeri atau Depkumham Bagi PT Surabaya,
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA PERTAMBANGAN (IUJP) 1 Permohonan Asli Bermaterai Rp. 6000 Copy KTP Pemohon 3 Copy NPWP, SIUP dan TDP 4 Surat Pernyataan Pihak Perusahaan (bermaterai dan ditanda tangani Direktur Utama) 5 Surat Keterangan Bank 6 Surat Keterangan Domisili 7 8 Copy Akte Pendirian Perusahaan Yang Dilampiri Pengesahan dari Pengadilan Negeri atau Depkumham Bagi PT Pengalaman Perusahaan Sesuai Jenis dan Bidang Usaha Jasa Pertambangan Yang Dimohon Surabaya,
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) PRODUKSI 1 3 Permohonan Berkop Surat dan Bermaterai Cukup Bagi Badan Usaha dan Bagi Perorangan Diperlukan Copy Akte Pendirian Badan Usaha Yang Salah Satu Maksud dan Tujuan Bergerak dibidang Pertambangan dan Dilampiri Pengesahan Dari Pengadilan Negeri atau Depkumham Bagi PT Copy Identitas Pemohon (KTP), NPWP, SIUP dan TDP (untuk SPT dan SIUP, permohonan perorangan tidak diperlukan) 4 Surat Keterangan Domisili 5 Susunan Direksi dan Daftar Pemegang Saham 6 7 8 9 10 11 Daftar Riwayat Hidup dan Surat Pernyataan Tenaga Ahli Pertambangan/Geologi Dengan Melampirkan Ijazah/Sertifikat Peta WIUP Yang Dilengkapi Dengan Batas Koordinat Geografis Lintang dan Bujur Sesuai Dengan ketentuan Sistem Informasi Geografis Yang Berlaku Secara Nasional Persyaratan Teknis : Laporan Lengkap Eksplorasi, Study Kelayakan, rencana Reklamasi dan Pasca Tambang Persyaratan Lingkungan Meliputi Amdal atau UKL dan UPL serta Laporan Reklamasi Persyaratan Finansial meliputi laporan Keuangan Tahun Terakhir Yang Sudah Diaudit oleh Akuntan Publik (Pemohon Perorangan Disyaratkan) dan Tanda Pembayaran Iuran Tetap Surat Perjanjian atau MoU Dengan PT. Perum Perhutani Unit II Jatim Dalam Rangka Pinjam-Pakai Kawasan Hutan Apabila Menggunakan Tanah Perhutani Surabaya,
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OPERASI PRODUKSI 1 Permohonan Berkop Surat dan Bermaterai Cukup Bagi Badan Usaha dan Bagi Perorangan Diperlukan Copy Akte Pendirian Badan Usaha Yang Salah Satu Maksud dan Tujuan Bergerak dibidang Pertambangan dan Dilampiri Pengesahan Dari Pengadilan Negeri atau Depkumham Bagi PT 3 Profil Badan Usaha 4 Copy Identitas Pemohon (KTP), NPWP, SIUP dan TDP (untuk SPT dan SIUP, permohonan perorangan tidak diperlukan) 5 Surat Keterangan Domisili 6 Susunan Direksi dan Daftar Pemegang Saham 7 8 9 10 11 1 13 Daftar Riwayat Hidup dan Surat Pernyataan Tenaga Ahli Pertambangan/Geologi Dengan Melampirkan Ijazah/Sertifikat yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun Peta WIUP Yang Dilengkapi Dengan Batas Koordinat Geografis Lintang dan Bujur Sesuai Dengan ketentuan Sistem Informasi Geografis Yang Berlaku Secara Nasional Persyaratan Teknis : Laporan Lengkap Eksplorasi, Study Kelayakan, Rencana Reklamasi Pasca Tambang, Rencana Kerja dan Anggaran Biaya, Rencana Pembangunan Sarana dan Prasarana Penunjang Kegiatan Operasi Produksi Persyaratan Lingkungan Meliputi Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Memenuhi Ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Di Bidang Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Persetujuan Dokumen Lingkungan Hidup Sesuai Dengan Ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Persyaratan Finansial meliputi laporan Keuangan Tahun Terakhir Yang Sudah Diaudit oleh Akuntan Publik (Pemohon Perorangan Disyaratkan) dan Tanda Pembayaran Iuran Tetap Bukti Pembayaran Pengganti Investasi sesuai dengan nilai penawaran lelang bagi pemenang lelang WIUP yang telah berakhir Surabaya,
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN PERSETUJUAN PENGUSAHAAN PERTAMBANGAN MINYAK BUMI PADA SUMUR TUA 1 Permohonan Berkop Surat dan Bermaterai Cukup ; Copy Akte Pendirian KUD atau BUMD dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi berwenang; 3 Surat Tanda Daftar Perusahaan; 4 NPWP; 5 Surat Keterangan Domisili; 6 Rekomendasi dari Pemerintah Kabupaten / Kota Setempat; 7 8 Surat Pernyataan tertulis di atas materai mengenai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan; Peta Lokasi Sumur Tua yang Dimohonkan dengan mencantumkan Koordinat Geografis; 9 Jumlah Sumur yang Dimohonkan ada titik koordinatnya; 10 Rencana memproduksi minyak bumi, termasuk usulan imbalan jasa; 11 Rencana Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja, serta Pengelolaan Lingkungan Hidup Termasuk Usulan Penanggung jawab pelaksanaan; 1 Teknologi yang Digunakan Memproduksi Minyak Bumi; 13 Kemampuan Keuangan. Surabaya,
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS PENJUALAN MINERAL / BATU BARA 1 Permohonan Berkop Surat dan Bermaterai Cukup disertai Copy Identitas Pemohon; Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP), NPWP, SIUP (dilegalisir); 3 Surat Keterangan Domisili (dilegalisir); 4 5 6 Akte Pendirian Badan Usaha yang salah satu maksud dan tujuannya menyebutkan bergerak di bidang pertambangan (dilegalisir); Izin / Surat Perjanjian Kerja (SPK) dari Instansi yang mempunyai kewenangan pada kegiatan tersebut (warmeking); Surat Kuasa bermaterai cukup dari Instansi pemberi izin, bahwa komoditas tambang hasil kegiatan dimaksud bisa dimanfaatkan/dijual; 7 Surat perjanjian dengan pemakai akhir / end user (warmeking); 8 Studi kelayakan kegiatan pengangkutan dan penjualan. Surabaya,
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENGANGKUTAN, PENYIMPANAN/PENIMBUNAN DAN PEMAKAIAN BAHAN PELEDAK (IZIN GUDANG) 1 Permohonan Asli Berkop Surat dan Bermaterai Rp. 6000; Copy IUP; 3 Gambar Konstruksi Gudang (untuk perpanjangan tidak perlu); 4 5 6 7 Kelengkapan Gudang, meliputi : Alat Penangkal Petir, Lampu Penerangan, Tanda Larangan, Rak Tempat Handak, Alat Pemadam Kebakaran dan Pagar Pengaman (cek lapangan) Sarana/Prasarana, meliputi : Saluran Penirisan di Halaman Gudang Handak dan Buangannya ke Luar Kota Serta Perkerasan Jalan dari Kantor Tambang Menuju Gudang Handak Dengan Dilengkapi Saluran Penirisan Pada Sisi Kiri dan Kanannya (untuk perpanjangan tidak perlu); Foto Bangunan Gudang dari Empat Sudut Pandang (Depan, Belakang, Samping Kiri dan Samping Kanan) serta Foto Bagian Dalam (untuk perpanjangan tidak perlu); Bukti Hasil Klarifikasi Status Lahan Dari Kantor Pertanahan Setempat (untuk perpanjangan tidak perlu); 8 Ijin Mendirikan Bangunan (IMB); 9 10 Surat Keterangan dari Perum Perhutani (apabila tanah perhutani); Surat Pernyataan tidak keberatan dari masyarakat sekitar yang diwakili oleh Badan Perwakilan Desa (BPD) setempat; 11 Berita Acara Kajian Teknis di Lapangan; 1 Copy Surat Izin Pengangkutan/Penimbunan dan Pemakaian Bahan Peledak Baru dan Perpanjangan yang lama. Surabaya,