INSTRUMEN PEMANTAUAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) TAHUN ANGGARAN 2016

RESPONDEN KEPALA MADRASAH SWASTA INSTRUMEN PEMANTAUAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) TAHUN ANGGARAN 2016 RESPONDEN NAMA :... NIP :... JABATAN :... MADRASAH :... ALAMAT MADRASAH :... KECAMATAN :... KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN DEMAK TAHUN 2016

2 Nama Madrasah Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Tanggal Monitoring INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM BOS 2016 Responden: Kepala Madrasah Swasta :...... :...... :... :... :... Jabatan Responden :... Pewawancara :... -------------------------------------------------------------------------------------------------------- *) Coret yang tidak perlu Petunjuk: Lingkari huruf yang ada di sebelah kiri pilihan ( options) sesuai dengan jawaban responden dan isi bagian yang dikosongkan. A. Aspek Perencanaan Dana BOS 1. Apakah Kepala Madrasah sudah memiliki Juknis BOS Tahun 2016? 2. Apakah Bendahara BOS memiliki Juknis BOS Tahun 2016? 3. Apakah Saudara sudah memahami Juknis BOS 2016? b. Belum, Karena... 4. Apakah Madrasah menyusun Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM) Tahun 2016?, Karena... 5. Siapa saja yang disertakan dalam penyusunan RKAM? a. Kepala Madrasah, Wakil Kepala Madrasah, Bendahara Madrasah dan Komite Madrasah b. Kepala Madrasah dan Komite Madrasah c. Kepala Madrasah, Wakil Kepala madrasah dan Bendahara Madrasah 6. Jika sudah memahami Juknis BOS 2016, apakah Pengelola BOS di madrasah Saudara masih mengalami kesulitan? a. Tidak b. Ya,...... 7. Apakah sudah menyerahkan Laporan Pertanggung Jawaban penggunaan dana BOS 2016 tahap II? a. Sudah b. Belum

8. Apakah Madrasah memasukkan dana BOS sebagai sumber dana dalam Rencana Anggaran Belanja Madrasah (RAPBM)? 9. Selain menerima BOS dari Kementerian Agama, apakah menerima sumber dana lain? a. Tidak, b. Dapat, dari... Berupa... 10. Apakah TIM Pengelola BOS Madrasah Saudara sudah mengikuti Sosialisasi BOS Tahun 2016? a. Sudah. b. Belum. 11. Berapa jumlah siswa tahun pelajaran 2016/2017 semester ganjil di madrasah saudara? NO Kelas Pria Wanita 1... 2... 3... 4... 5... 6... Jumlah 3 B. ASPEK PENGGUNAAN DANA BOS 12. Madrasah mengumumkan jumlah dana BOS yang diterima? 13. Jika ya, madrasah mengumumkan jumlah dana BOS yang diterima kepada... a. Dewan guru, Komite Madrasah, dan orang tua siswa b. Dewan guru dan Komite Madrasah c. Hanya Komite Madrasah d. Tidak diinformasikan sama sekali 14. Kaitan dengan keterbukaan informasi, apakah realisasi penggunaan dana BOS ditempel di papan pengumuman madrasah? 15. Pemanfaatan dana BOS ditetapkan berdasarkan... a. Hasil musyawarah antara Kepala Madrasah, Bendahara, Dewan guru, dan Komite Madrasah b. Hasil musyawarah antara Kepala Madrasah, Bendahara dan dewan guru c. Kesepakatan Kepala Madrasah dengan Bendahara d. Keputusan Kepala Madrasah saja

16. Dari beberapa kegiatan di bawah ini, kegiatan yang dibiayai dari dana BOS adalah... (bisa memilih lebih dari 1, sesuai penggunaan) 1). Kegiatan penerimaan siswa baru; 2). Pembelian buku teks pelajaran; 3). Pembeli buku referensi perpustakaan; 4). Kegiatan pembelajaran remedial, pengayaan, dan ekstra kurikuler; 5). Kegiatan ulangan/ujian; 6). Pembelian bahan-bahan habis pakai (ATK, makanan dan minuman sehari); 7). Langganan listrik, telpon, air, dan internet; 8). Perawatan madrasah; 9). Honorarium bulanan guru honorer dan tenaga kependidikan honorer (...%); 10).Pengembangan profesi guru; 11).Bantuan biaya transportasi bagi siswa miskin; 12).Pengelolaan BOS (insentif bendahara dan transportasi); 13).Pembelian komputer dan printer; 14).Pembelian alat peraga, mebeler, media pembelajaran, dan mesin ketik; 17. Apakah Madrasah memungut iuran bulanan dari siswa... 18. Jika ya, iuran bulanan dipungut secara... a. Seragam untuk semua siswa b. Seragam untuk sebagian siswa yang tidak miskin c. Berbeda-beda sesuai kemampuan siswa 19. Madrasah menerapkan kebijakan pendidikan gratis bagi a. Semua siswa tanpa kecuali b. Semuan siswa miskin c. Sebagian siswa miskin Minta diperlihatkan dokumen nama-nama siswa miskin yang digratiskan dari segala jenis pungutan dan tuliskan berapa jumlahnya dalam form 1 20. Ada pungutan lain selain biaya iuran bulanan dari siswa a. Tidak pernah b. Kadang-kadang c. Setiap kegiatan yang belum teralokasikan dananya dari komponen BOS 21. Jika ada pungutan, penetapan besarnya pungutan berdasarkan a. Kesepakatan antara Kepala Madrasah, Dewan Guru dan Komite/orang tua b. Kesepakatan Kepala Madrasah dan dewan guru saja c. Kebijakan Kepala Madrasah sendiri 22. Apakah madrasah menerima bantuan dari Komite Madrasah? 23. Madrasah membuat laporan penggunaan dana BOS a. Secara periodik pada tiap triwulan b. Setahun dua kali/persemester c. Setahun sekali d. Tidak pernah 24. Pertanggungjawaban penggunaan dana BOS disampaikan kepada a. Dewan Guru, Komite, dan orangtua siswa b. Dewan Guru dan Komite c. Hanya didokumentasi saja 4

25. Apabila dana BOS tahun 2016 tidak mencukupi, apakah yang dilakukan madrasah agar tercukupi biaya operasional madrasah? a. Mengurangi kegiatan b. Menerima bantuan dari masyarakat melalui Komite 26. Apakah selama menggunakan Dana BOS tahun 2016 pernah diaudit? a. Belum b. Sudah 27. Jika sudah pernah di audit, auditor dari mana? a. Inspektorat Jenderal Kemenag b. BPK c. BPKP 28. Apa saja temuan oleh auditor dari hasil audit BOS tahun tahun 2016? a. Tidak ada temuan b. Ada temuan berupa... 29. Tulislah beberapa masalah yang dianggap penting dalam proses pelaksanaan program BOS pada madrasah yang terkait dengan: a. Pencairan dana BOS......... b. Pemanfaatan dana BOS........... c. Pertanggungjawaban penggunaan dana BOS......... 30. Saran dan Masukan berkaitan dengan Dana BOS. a.... b.... c.... 5 Demak,...2016 Kepala Madrasah Petugas Monitoring... NIP.... NIP.

6 FORMAT 1 Jumlah siswa yang digratiskan dari segala jenis pungutan Kelas* Seluruh siswa JUMLAH SISWA Siswa miskin Uang transport