1 HUBUNGAN SENAM HAMIL DENGAN KEJADIAN ROBEKAN PERINEUM DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKARATU KABUPATEN TASIKMALAYA TAHUN 2015 Shinta Meydiawati Intisari Kematian maternal adalah kematian wanita saat hamil, melahirkan atau dalam 42 hari setelah berakhirnya kehamilan. Kasus kematian ibu melahirkan di Indonesia saat ini tergolong masih cukup tinggi. Penyebab utama kematian ibu di Indonesia adalah perdarahan postpartum. Berdasarkan penyebab perdarahan, robekan jalan lahir merupakan penyebab ketiga perdarahan setelah atonia uteri dan retensio plasenta. Salah satu hal untuk mencegah terjadinya robekan perineum yaitu dengan menjaga keelastisan perineum. Peningkatan elastisitas perineum dapat dilakukan dengan senam hamil. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan senam hamil dengan kejadian robekan perineum di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2015. Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah korelasional. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh ibu bersalin primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya yang berjumlah 35 orang. Teknik pengambilan sampel dengan menggunakan teknik Total Sampling. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ibu bersalin primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya sebagian besar melaksanakan senam hamil yaitu sebesar 54,3%, sebagian besar ibu bersalin primipara tidak mengalami robekan perineum yaitu sebesar 57,1%. Ada hubungan antara senam hamil dengan kejadian robekan perineum pada ibu bersalin primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya dengan nilai p sebesar 0,000 (0,000 < 0,05). Hendaknya semua ibu hamil dapat melaksanakan senam hamil dengan sebaik-baiknya agar selama proses persalinan dapat berlangsung dengan aman dan lancar. Kata Kunci : Senam hamil, robekan perineum Daftar Pustaka : 19 (2005-2013)
2 Abstract Maternal mortality is the women s death at the time of pregnancy, giving birth, or within 42 days after the end of pregnancy. At the present, a maternal mortality case in Indonesia is still high. The main cause is postpartum haemorrhage. Birth canal laceration is the third cause of haemorrhage after atonic uterine and placenta retention. One of the efforts to prevent perineal laceration is by maintaining the elasticity of the perineum. The perineum elasticity can be improved through pregnancy exercise. The aim of this research is to know the correlation between pregnancy exercise and perineal laceration in the work area of the Public Health Centre Sukaratu Tasikmalaya District in 2015. This research used a correlational method. The population of this study was 35 pregnant women of primigravida at trimester III in the work area of the Public Health Centre Sukaratu Tasikmalaya District, and the whole population was selected as the sample by using total sampling technique. The research result showed that 54.3% of the respondents performed pregnancy exercise and 57.1% of the respondents did not have perineal laceration. The result of hypothesis testing showed that there was a correlation between pregnancy exercise and perineal laceration in the work area of the Public Health Centre Sukaratu Tasikmalaya District with the p value 0.000 (0.000 < 0.05). All pregnant women are suggested to perform the pregnancy exercise as well as possible to make the childbirth process run safely and well. Key Words : Pregnancy Exercise, Perineal Laceration Bibliography : 19 (2005-2013)
3 PENDAHULUAN Kesehatan maternal merupakan tolak ukur tingkat kesejahteraan masyarakat. Di suatu negara di dunia, kehamilan dan persalinan adalah proses alami, namun tidak bebas dari resiko, keluarga sehat dan kesejahteraan dengan kualitas hidup baik, diantaranya dari segi ibu dan anak merupakan pertimbangan yang penting, upaya peningkatan keselamatan ibu secara total dengan melindungi, meningkatkan kesehatan reproduksi dan hak-hak kesehatan wanita melalui kegiatan mencegah sakit, kematian atau kecacatan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan bayi baru lahir (Saefudin, 2005). Kematian maternal adalah kematian wanita saat hamil, melahirkan atau dalam 42 hari setelah berakhirnya kehamilan. Kasus kematian ibu melahirkan di Indonesia saat ini tergolong masih cukup tinggi. Pada tahun 2015 angka kematian ibu melahirkan ditargetkan menurun menjadi 103 per 100.000 kelahiran (Kemenkes RI, 2013). Pemerintah telah mencanangkan upaya keselamatan ibu (safe mother hood initiative) untuk mengamankan ibu hamil, melahirkan dan sesudahnya menuju keluarga sehat dan sejahtera (Sarwono, 2008). Penyebab utama kematian ibu di Indonesia adalah perdarahan postpartum. Berdasarkan penyebab perdarahan, robekan jalan lahir merupakan penyebab ketiga perdarahan setelah atonia uteri dan retensio plasenta yang terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Pada seorang primipara atau orang yang baru pertama kali melahirkan, ketika terjadi peristiwa persalinan yaitu pada proses "keluarnya kepala dari jalan lahir", pada saat inilah seorang primipara biasanya tidak mempunyai keelastisan yang kuat pada jalan lahir, sehingga terjadi robekan perineum. Luka-luka biasanya ringan tetapi kadang-kadang terjadi juga luka yang luas dan berbahaya karena bisa menyebabkan perdarahan. Sebagai akibat persalinan terutama pada seorang primipara, biasa timbul luka pada vulva di sekitar introitus vagina yang bisa menimbulkan perdarahan banyak (Prawirohardjo, 2009).
4 Di Indonesia Sebanyak 85% ibu bersalin mengalami robekan jalan lahir (Kettle and Tohil 2008). Di Jawa Barat pada tahun 2013 robekan perineum terjadi hampir 90% dari semua ibu bersalin. Di Kabupaten Tasikmalaya robekan perineum terjadi 70% dari semua ibu barsalin baik primi atau multi para (Dinkes Jawa Barat, 2014). Berdasarkan hasil studi pendahuluan, angka kejadian rupture perineum spontan yang dialami ibu primigravida di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya tahun 2014 masih sangat tinggi yaitu sebanyak 65 orang (65%) dari 100 persalinan normal. Sedangkan yang tidak mengalami rupture perineum berjumlah 35 orang (PKM Sukaratu Tasikmalaya, 2014). Salah satu hal untuk mencegah terjadinya robekan perineum yaitu dengan menjaga keelastisan perineum. Peningkatan elastisitas perineum dapat dilakukan dengan senam hamil. Senam hamil ialah suatu bentuk latihan guna memperkuat dan mempertahankan elastisitas otot-otot dinding perut, ligament-ligament, otot dasar panggul yang berhubungan dengan proses persalinan (FK Unpad, 2008). Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya dengan wawancara kepada 8 orang ibu postpartum primigravida, 5 (62,5%) diantara mereka mengalami robekan perineum dan mereka mengaku tidak pernah melakukan senam hamil selama proses kehamilannya, sedangkan 3 (37,5%) orang dari ibu hamil tidak mengalami robekan perineum, 1 orang diantaranya mengaku pernah melakukan senam hamil. Alasan mengambil Wilayah Kerja Sukaratu disebabkan karena belum adanya kelas ibu hamil, sehingga besar kemungkinan ibu hamil jarang melakukan senam hamil. Berdasarkan uraian di atas maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul Hubungan Senam Hamil Dengan Kejadian Robekan Perineum di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2015. METODE PENELITIAN Penelitian ini menggunakan metode penelitian korelasional dengan pendekatan cross sectional yang menekankan pada waktu pengukuran/observasi
5 data variabel bebas (independen) dan variabel terikat (dependen) hanya satu kali, pada satu saat (Nursalam, 2008). Penelitian korelasional merupakan penelitian bertujuan untuk mengetahui hubungan antara variabel bebas dengan variabel terikat, dalam penelitian ini mengetahui hubungan senam hamil dengan kejadian robekan perineum. Populasi adalah keseluruhan subjek penelitian yang akan diteliti (Notoatmodjo, 1993 dalam Setiadi, 2007). Populasi dalam penelitian ini adalah semua ibu bersalin primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya yang berjumlah 35 orang. Sampel adalah sebagian dari keseluruhan objek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi (Notoatmodjo, 1993 dalam Setiadi, 2007). Pengambilan sampel penelitian ini yaitu menggunakan teknik Total Sampling yaitu seluruh populasi dijadikan sampel penelitian sebanyak 35 orang. HASIL PENELITIAN Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara senam hamil dengan robekan perineum pada ibu bersalin primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya tahun 2015. Penelitian ini dilaksanakan pada 35 ibu bersalin primipara, hasil penelitian ini akan diuraikan dalam bentuk analisis univariat dan analisis bivariat. Hasil penelitian akan diuraikan sebagai berikut : 1. Pelaksanaan Senam Hamil Distribusi frekuensi pelaksanaan senam hamil pada ibu bersalin primipara dapat dilihat pada Tabel 1 di bawah ini : Tabel 1 Distribusi Frekuensi Pelaksanaan Senam Hamil pada Ibu Bersalin Primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2015 Kategori Frekuensi Persentase Dilakukan 19 54,3 Tidak dilakukan 16 45,7 Jumlah 35 100
6 Berdasarkan Tabel 5.1 menunjukkan bahwa sebagian besar ibu bersalin primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya tahun 2015 melaksanakan senam hamil yaitu sebanyak 19 orang (54,3%), sedangkan sebagian kecil tidak melaksanakan senam hamil yaitu sebanyak 16 orang (45,7%). 2. Robekan Perineum Distribusi frekuensi robekan perineum pada ibu bersalin dapat dilihat pada Tabel 2 di bawah ini : Tabel 2 Distribusi Frekuensi Robekan Perineum pada Ibu Bersalin Primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2015 Kategori Frekuensi Persentase Tidak 20 57,1 Ya 15 42,9 Jumlah 35 100 Berdasarkan Tabel 5.2 menunjukkan bahwa sebagian besar ibu bersalin di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya tahun 2015 tidak mengalami robekan perineum yaitu sebanyak 20 orang (57,1%), sedangkan sebagian kecil mengalami robekan perineum yaitu sebanyak 15 orang (42,9%). 3. Hubungan Antara Senam Hamil dengan Robekan Perineum Tabulasi silang hubungan antara senam hamil dengan robekan perineum dapat dilihat pada tabel di bawah ini : Tabel 3 Hubungan Antara Senam Hamil dengan Robekan Perineum pada Ibu Bersalin Primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2015 Robekan Perineum Senam Hamil Tidak Ya Total f % f % f % Dilakukan 17 89,5 2 10,5 19 100 Tidak dilakukan 3 18,8 13 81,3 16 100 Jumlah 20 57,1 15 42,9 35 100 P value 0,000
7 Berdasarkan Tabel 3 menunjukkan bahwa ibu bersalin primipara yang melakukan senam hamil cenderung tidak mengalami robekan perineum sebesar 89,5% sedangkan ibu bersalin primipara yang tidak melakukan senam hamil cenderung mengalami robekan perineum yaitu sebesar 81,3%. Hasil uji statistik dengan menggunakan Chi Square diperoleh p value atau nilai hitung sebesar 0,000, jika dibandingkan dengan nilai (0,05) maka p value lebih kecil daripada nilai (0,000 < 0,05), maka H0 ditolak yang berarti ada hubungan antara senam hamil dengan kejadian robekan perineum pada ibu bersalin primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya tahun 2015. PEMBAHASAN 1. Pelaksanaan Senam Hamil Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar ibu bersalin primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya tahun 2015 melaksanakan senam hamil yaitu sebanyak 19 orang (54,3%). Hal ini disebabkan karena ibu hamil terutama ibu hamil trimester III telah mengetahui manfaat senam hamil, sehingga ibu hamil mampu melaksanakan senam hamil. Senam hamil merupakan suatu program kebugaran yang diperuntukan bagi ibu hamil yang memiliki gerakan khusus yang disesuaikan dengan kondisi ibu hamil, mengurangi keluhan yang timbul selama kehamilan dan mempersiapkan fisik dan psikis ibu dalam menghadapi persalinan (Azorah, 2008). Hal ini sejalan dengan pendapat Manuaba (2008) menyatakan bahwa melalui senam hamil diperoleh keadaan prima dengan melatih dan mempertahankan otot-otot dinding perut, otot dasar panggul serta serta jaringan penyanggahnya berfungsi saat persalinan berlangsung. Senam juga melonggarkan persendian yang berhubungan dengan persalinan, memperoleh pengetahuan dan kemampuan mengatur pernafasan, relaksasi dan kontraksi otot dinding perut,otot sekat rongga badan dan otot dasar panggul.
8 Berdasarkan uraian tersebut peneliti berasumsi bahwa dilaksanakannya senam hamil oleh ibu hamil trimester III diduga karena ibu hamil sudah mengetahui manfaat dari pelaksanaan senam hamil, yang berasal dari penyuluhan yang diberikan oleh petugas kesehatan setempat. Kesadaran ibu hamil trimester III di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya dalam melaksanakan senam hamil ini disebabkan karena di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya diadakan kelas ibu hamil, dimana salah satu kegiatan dalam kelas ibu hamil adalah melaksanakan senam hamil, namun tidak semua ibu hamil khususnya trimester III tidak dapat melaksanakan senam hamil, ini diduga karena ibu hamil tidak sanggup melaksanakan senam hamil atau ada alasan lain yang menyebabkan ibu hamil tidak melaksanakan senam hamil. 2. Robekan Perineum Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar ibu bersalin di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya tahun 2015 tidak mengalami robekan perineum yaitu sebanyak 20 orang (57,1%). Hal ini disebabkan karena ibu bersalin dapat menjaga kesehatan dan kebugaran selama kehamilan. Ini sejalan dengan pendapat Wiknjosastro (2008) yang menyatakan bahwa robekan perineum adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara spontan maupun dengan alat atau tindakan. Robekan perineum umumnya terjadi pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat. Robekan terjadi pada hampir semua primipara. Robekan perineum atau robekan jalan lahir merupakan robekan obstetric yang terjadi pada daerah perineum sebagai akibat ketidakmampuan otot dan jaringan lunak pelvic untuk mengakomodasi lahirnya fetus (Sarwono, 2005). Berdasarkan uraian tersebut peneliti berasumsi bahwa robekan perineum dapat terjadi pada setiap ibu setelah melahirkan, namun ada beberapa ibu yang tidak mengalami robekan perineum jika ibu dapat
9 melakukan kegiatan positif selama masa kehamilan salah satunya adalah senam hamil. Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan dalam tengkorak pada janin, dan melemahkan otot-otot pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama. 3. Hubungan Senam Hamil dengan Robekan Perineum Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa ibu bersalin yang melaksanakan senam hamil cenderung tidak mengalami robekan periunem sebesar 89,5% sedangkan ibu bersalin yang tidak melaksanakan senam hamil cenderung mengalami robekan perineum yaitu sebesar 81,3%.Hasil uji statistik dengan menggunakan Chi Square diperoleh p value atau nilai hitung sebesar 0,000, jika dibandingkan dengan nilai (0,05) maka p value lebih kecil daripada nilai (0,000 < 0,05), maka H0 ditolak yang berarti ada hubungan antara senam hamil dengan kejadian robekan perineum pada ibu bersalin di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya tahun 2015. Adanya hubungan ini disebabkan karena dengan melakukan senam hamil dapat membantu elastisitas dalam proses persalinan. Salah satu cara untuk mengendalikan tingkat laserasi perineum adalah dengan melakukan senam hamil. Senam hamil merupakan bentuk olahraga yang berguna untuk membantu wanita hamil untuk memperoleh tenaga yang baik sehingga memperlancar proses persalinan. Senam hamil disarankan bagi ibu yang pertama kali hamil, serta ibu yang pernah mengalami kesulitan dalam persalinan atau melahirkan anak prematur (Widianti & Proverawati, 2010). Berdasarkan hasil penelitian Octafiani (2011), yang melakukan penelitian pengaruh senam keggel terhadap laserasi perineum diperoleh hasil bahwa kelompok kontrol menunjukkan ibu bersalin yang mengalami laserasi
10 derajat II 80%, laserasi derajat III 13,3%, laserasi derajat IV 6,7%, laserasi perineum derajat I dan tidak mengalami laserasi perineum masing-masing sebanyak 0%. Sedangkan kelompok perlakuan menunjukkan ibu bersalin yang mengalami laserasi perineum derajat I 66,7%, laserasi perineum derajat II 13,3%, tidak mengalami laserasi perineum 6,7%, laserasi derajat III dan derajat IV masing-masing sebanyak 0%. Senam hamil dianjurkan pada wanita hamil agar saat melahirkan tiba dapat dijalani lebih mulus dan ibu siap saat persalinan tiba. Dengan latihan pernafasan yang telah dilakukan pada senam hamil, sang ibu tidak lagi kesusahan mengikuti perintah dokter atau bidan saat melahirkan. Banyak manfaat yang diperoleh dengan mengikuti latihan senam hamil ini, terutama bagi ibu yang usia kandungannya sudah lebih dari 32 minggu. Misalnya sang ibu sudah siap melahirkan dan memperlancar proses persalinan (Fania, 2010). Laserasi perineum dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu faktor maternal, faktor janin, dan faktor penolong. Faktor maternal meliputi perineum yang rapuh dan oedema, primigravida, kesempitan pintu bawah panggul, kelenturan jalan lahir, mengejan terlalu kuat, partus presipitatus, persalinan dengan tindakan seperti ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, versi ekstraksi dan embriotomi, varikosa pada pelvis maupun jaringan parut pada perineum dan vagina. Faktor janin meliputi janin besar, posisi abnormal seperti oksipitoposterior, presentasi muka, presentasi dahi, presentasi bokong, distosia bahu dan anomali kongenital seperti hidrosefalus. Faktor penolong meliputi cara memimpin mengejan, cara berkomunikasi dengan ibu, ketrampilan menahan perineum pada saat ekspulsi kepala, episiotomi dan posisi meneran (Mochtar, 2005). Senam yang dilakukan ibu hamil merupakan salah satu persiapan fisik dalam menghadapi persalinan. Senam ibu hamil yang dilakukan secara rutin sangat membantu kelancaran dalam proses persalinan. Bagi wanita yang melakukan senam hamil secara teratur, mereka akan merasakan manfaat dari senam hamil yaitu menguatkan tonus otot dan sistem kardiovaskuler,
11 mendukung stamina fisik, mengurangi ketegangan, memperbaiki posisi tubuh dan merasa lebih nyaman (Widianti & Proverawati, 2010). Berdasarkan asumsi peneliti bahwa senam hamil dapat mencegah terjadinya robekan perineum, sehingga ibu hamil perlu untuk melakukan senam hamil secara ruti, dengan dilakukannya senam hamil dapat meningkatkan elastisitas perineum. Senam hamil ialah suatu bentuk latihan guna memperkuat dan mempertahankan elastisitas otot-otot dinding perut, ligament-ligament, otot dasar panggul yang berhubungan dengan proses persalinan. Sebaliknya jika seorang wanita tidak melakukan senam hamil memerlukan kekuatan yang lebih dalam mengejan dan menimbulkan kelelahan fisik, selain itu juga wanita mengalami sakit pinggang sebagai dampak dari perubahan pusat gravitasi tubuh yang diakibatkan oleh pertumbuhan uterus yang semakin membesar dan wanita hamil menjadi cepat lelah. Disamping itu ada wanita hamil cenderung sering merasakan kram pada kaki khususnya pada akhir kehamilan akibat uterus yang semakin membesar sehingga menekan syaraf dan pembuluh darah yang mensuplai ekstremitas bawah (Widianti & Proverawati, 2010). SIMPULAN Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan, maka dapat disimpulkan sebagai berikut : 1. Ibu bersalin primipara di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya sebagian besar melaksanakan senam hamil yaitu sebesar 54,3%. 2. Ibu bersalin primipara di Wilayah Keja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya sebagian besar tidak mengalami robekan perineum yaitu sebesar 57,1%. 3. Ada hubungan antara senam hamil dengan kejadian robekan perineum pada ibu bersalin primiparan di Wilayah Kerja Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya dengan nilai p sebesar 0,000 (0,000 < 0,05).
12 SARAN Berdasarkan simpulan tersebut, peneliti mencoba memberikan saran sebagai berikut : 1. Bagi Ibu Hamil Diharapkan semua ibu hamil dapat melaksanakan senam hamil dengan sebaik-baiknya agar selama proses persalinan dapat berlangsung dengan aman dan lancar. 2. Bagi Institusi Pelayanan Diharapkan puskesmas dalam hal ini adalah petugas kesehatan dapat memberikan pendidikan kesehatan atau penyuluhan dan motivasi kepada setiap ibu hamil untuk melaksanakan senam hamil, selain itu juga petugas kesehatan memberikan penjelasan kepada ibu hamil tentang manfaat senam hamil, sehingga ibu hamil mampu melaksanakan senam hamil dengan sebaikbaiknya. 3. Bagi Institusi Pendidikan Diharapkan penelitian ini dapat dijadikan suatu acuan atau pedoman dalam proses belajar mengajar sehingga mahasiswa mendapatkan ilmu yang up to date terutama masalah tanda-tanda bahaya kehamilan. 4. Bagi Peneliti Selanjutnya Diharapkan peneliti selanjutnya menggali lebih dalam mengenai beberapa penyebab terhadap kejadian robekan perineum baik faktor instrinsik maupun ekstrinsik dengan menggunakan metode dan tempat yang berbeda, sehingga diperoleh sebab akibat dari kejadian tersebut. DAFTAR PUSTAKA Azaroh, 2008. Efektivitas Senam Hamil Sebagai Pelayanan Prenatal Dalam Menurunkan Kecemasan Menghadapi Persalinan Pertama. INSAV vol. 8. No. 2: 144 Agustus 2006 FK Unpad, 2008. Obstetri Patologi. Bandung. Bagian Obstetri Dan Ginekologi FK UNPAD. Kemenkes RI, 2013. Gambaran Angka Kematian Ibu dan Bayi di Indonesia. Depkes Press, Jakarta.
13 Prawirohardjo, 2009. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Manuba, 2008. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan Dan KB. Jakarta ; EGC Notoatmodjo. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta. Sarwono, 2008. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi Refisi. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Wiknjosastro, 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono