TATACARA PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI ULANG Calon membawa berkas persyaratan 1. Formulir penilaian kompetensi intervensi kardiovaskular ulang, termasuk pernyataan pribadi ttg data jumlah dan jenis tindakan kardiovaskular intervensi yang telah dilakukan ybs selama 5 tahun terakhir(form 3) 2. Surat keterangan tentang jml dan jenis tindakan intervensi kardiovaskular slm 5 tahun terakhir dari Komite Medik/Peer Group rumah sakit dimana ybs melakukan pelayanan tersebut 3. Sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular yang masih berlaku 4. Sertifikat kompetensi sbg KKV yg masih berlaku 5. Surat sehat fisik & mental dari dokter yg punya SIP (Form 4) 6. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar 7. Bukti transfer biaya resertifikasi kompetensi intervensi kardiovaskular ulang 8. Berkas lain yang mendukung Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) Persyaratan lengkap? Ya BPK Intervensi Kardiovaskular Lulus Penilaian? Tidak Tidak Persyaratan Tidak dilengkapi Tidak Ya Pemberitahuan kepada dokter yang bersangkutan tembusan ke PB IKKI KIPD menerbitkan sertifikat Tingkat 1 / Tingkat 2 / Tingkat 3 berlaku 5 tahun Pengiriman sertifikasi ke alamat masing-masing anggota dengan tembusan kepada PB IKKI
Alur Permohonan Dokter yang bersangkutan mengajukan permohonan penerbitan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular kepada KIPD dengan melampirkan berkas yang dipersyaratkan. Permohonan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular ulang diajukan selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sebelum habis masa berlaku sertifikat kompetensi yang lama. KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan. Persyaratan yang belum lengkap akan dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD Berkas yang lengkap akan diteruskan ke BPK Intervensi Kardiovaskular untuk dinilai dan ditetapkan tingkat kompetensinya. Dalam menilai berkas, jika dirasakan perlu, BPK dapat meminta berkas lain yang mendukung penilaian kepada KIPD. KIPD akan meneruskan permintaan tersebut kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi. Berdasarkan hasil penilaian dari BPK, KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular dengan masa berlaku 5 (lima) tahun. Sertifikat kompetensi asli dan 5 lembar fotokopi yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang bersangkutan, dengan tembusan kepada PB IKKI. Persyaratan Formulir penilaian resertifikasi kompetensi intervensi kardiovaskular, termasuk pernyataan pribadi tentang data jumlah dan jenis tindakan intervensi kardiovaskular yang telah dilakukan yang bersangkutan selama 5 tahun terakhir (Form 3) Surat keterangan tentang jumlah dan jenis tindakan intervensi kardiovaskular selama 5 tahun terakhir dari Komite Medik/Peer Group rumah sakit dimana yang bersangkutan melakukan pelayanan tersebut Sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular yang masih berlaku Sertifikat kompetensi sebagai KKV yg masih berlaku Surat sehat fisik & mental dari dokter yg punya SIP (Form 4) Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar Bukti transfer biaya resertifikasi kompetensi intervensi kardiovaskular ulang Berkas lain yang mendukung
Form 3 FORMULIR DATA PRIBADI PENGAJUAN RESERTIFIKASI KOMPETENSI INTERVENSI KARDIOVASKULAR I. INFORMASI PERSONAL Nama di sertifikat : Tempat/tanggal lahir : Agama : Alamat kantor : Pasfoto berwarna terbaru 4 x 6 cm No. telepon / Fax : Alamat rumah : No. telepon / Fax : Handphone : Email : Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum) 1. Dokter umum 2. Dokter Spesialis Penyakit Dalam 3. Dokter Spesialis Konsultan 4. Lainnya, sebutkan! Lulus (tgl/bln/thn) Tempat Pendidikan Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD) Tahun (xxxx s/d xxxx) Nama Instansi Jabatan Tempat Praktek (saat ini) Nama Instansi Alamat Tempat Praktek dimana Sejawat melakukan tindakan Intervesi Terapeutik Jantung dan Pembuluh Darah Nama Instansi Alamat
II. REKAPITULASI JENIS & JUMLAH PELAYANAN INTERVENSI JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH YANG TELAH DILAKUKAN SELAMA 5 TAHUN TERAKHIR (jumlah data yang dituliskan dalam item ini adalah rekapitulasi dari semua kegiatan yang dilakukan di semua RS tempat praktik dimana Sejawat melakukan tindakan Intervesi Jantung dan Pembuluh Darah) a. Pengetahuan Tindakan No Pengetahuan Tindakan 1 Kateterisasi 2 Angiografi koroner 3 Arteriografi 4 Pacu jantung sementara PCI : - Lesi sederhana 5 - Primer 6 7 BMV 8 ASO 9 ADO 10 CRT 11 PPM - Lesi kompleks Intervensi Perifer : - Sederhana - Semua jenis Bentuk dan Jumlah Kegiatan Sari Pustaka Journal Reading Diskusi Kasus b. Kemampuan Tindakan No Kemampuan Tindakan 1 Kateterisasi 2 Angiografi koroner 3 Arteriografi 4 Pacu jantung sementara PCI : - Lesi sederhana 5 - Primer - Lesi kompleks Intervensi Perifer, sebutkan apa saja : 6 - Sederhana - Semua jenis Observasi Jumlah Tindakan Asistensi Kerja Mandiri Data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan., 20 Materai Rp 6.000,- ( ) Form 4
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL (untuk persyaratan Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular) Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada), maka dengan ini : Nama (Pemohon) : Kompetensi : Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular Dinyatakan bahwa : 1. Sehat secara fisik dan mental untuk melaksanakan praktik kedokteran, khususnya untuk pelayanan intervensi jantung dan pembuluh darah. 2. Kondisi kesehatan fisik dan mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan. 3. Kondisi kesehatan fisik dan mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran, khususnya untuk pelayanan intervensi jantung dan pembuluh darah....,... Nama Jelas : SIP No. :
Format Surat Keterangan Jumlah & Jenis Tindakan Intervensi Kardiovaskular Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Mulai bekerja sejak : KOP SURAT RS SURAT KETERANGAN NO. adalah benar bekerja di rumah sakit... sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular. Yang bersangkutan sejak (tgl/bln/thn) sampai dengan (tgl/bln/thn) telah melakukan tindakan sebagai berikut : No 1 Kateterisasi Kemampuan Tindakan 2 Angiografi koroner 3 Arteriografi 4 Pacu jantung sementara 5 PCI : - Lesi sederhana - Primer - Lesi kompleks Intervensi Perifer : Observasi Bentuk dan Jumlah Tindakan Asistensi Kerja Sendiri 6 - Sederhana - Semua jenis Surat keterangan ini dibuat dalam rangka Resertifikasi Kompetensi Tindakan Intervensi Kardiovaskular yang bersangkutan....,... Nama Jabatan