PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telepon : (022) 4264813 Fax (022) 4264881 Wesslboard (022) 426499, 4264957, 4264973 B A N D U N G (40171) Nomor : 086/BPMU-Dikmen/2015 Bandung, 16 Juni 2015 Lampiran : - Perihal : Penyesuain Dokumen Usulan Pencairan BPMU Tahun Anggaran 2015. Kepada Yth. : Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala Kantor Kemenag di Kab/Kota u.p. Tim Pengelola BPMU Kab/Kota se Jawa Barat di Tempat Memperhatikan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 82 Tahun 2014 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan Serta Monitoring Dan Evaluasi Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah, perlu adanya penyesuain dokumen usulan pencairan Hibah BPMU Tahun Anggaran 2015. Untuk hal tersebut kami beritahukan bahwa kami akan mengundang para Kepala SMK-SMA Swasta serta para Kepala MA Negeri dan Swasta dalam lingkup wilayah kerja Saudara untuk melengkapi dokumen usulan pencairan BPMU Tahun Anggaran 2015 dengan waktu dan tempat akan ditentukan kemudian. Atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. a.n. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Kepala Bidang Dikmenti, Dr. H. Dodin Rusmin Nuryadin, M.Si. NIP. 19670511 199203 1 006 Tembusan : 1. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat sebagai laporan. 2. Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat. 3. Yth. Tim Pengelola BPMU Provinsi Jawa Barat. 1
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telepon : (022) 4264813 Fax (022) 4264881 Wesslboard (022) 426499, 4264957, 4264973 B A N D U N G (40171) Nomor : 088/BPMU-Dikmen/2015 Bandung, 18 Juni 2015 Lampiran : - Perihal : Penyesuaian Kelengkapan Usulan Pencairan BPMU Tahun Anggaran 2015. Kepada Yth. : Para Kepala SMK-SMA Swasta dan MA Negeri dan Swasta Calon Penerima Hibah BPMU se Jawa Barat di Tempat Memperhatikan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 82 Tahun 2014 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan Serta Monitoring Dan Evaluasi Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah, perlu adanya penyesuain dokumen usulan pencairan Hibah BPMU Tahun Anggaran 2015 untuk SMK- SMA Swasta dan MA Negeri dan Swasta. Untuk hal tersebut kami sampaikan hal-hal sebagai berikut : 1. Pencairan BPMU dilaksanakan 2 (dua) tahap; 2. Dokumen usulan pencairan terdiri dari : a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) (4 rangkap); b. Kwitansi (4 rangkap); c. Surat Permohonan Pencairan; d. Pakta Integritas; e. Rincian Penggunaan Biaya (RPB) ( 1). RPB Penggunaan Tahap 1; dan 2). RPB satu tahun); f. Fotocopy KTP atas nama Ketua/Pimpinan organisasi; g. Fotocopy Rekening Bank atas nama lembaga; h. Fotocopy Surat keterangan domisili dari Kelurahan/Desa setempat; i. Fotocopy Surat Keterangan/Ijin Operasional; 3. Dokumen tersebut pada point 2.a. sampai dengan 2.b. formatnya sudah disediakan untuk ditandatangani masing-masing Kepala Sekolah dan akan diserahkan melalui Tim yang ditunjuk oleh Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat untuk membantu pemberkasan usulan di masing-masing Kabupaten/Kota. Point 2.c. sampai dengan 2.e. dibuat oleh sekolah dengan mengacu kepada alokasi dana pada NPHD (dokumen dapat didownload di WEB : http://bosdikmenjabar.net). Dokumen lainnya pada point 2.f. sampai 2.i. harus dilampirkan; 4. Seluruh kelengkapan dokumen pada point 2 disimpan dalam stopmap (SMK warna biru, SMA warna Kuning dan MA warna hijau) dengan label nama sekolah dan Kab/Kota. Diserahkan oleh Sekolah/Madrasah kepada Tim sebagaimana tersebut pada point 3; Atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. a.n. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Kepala Bidang Dikmenti, Dr. H. Dodin Rusmin Nuryadin, M.Si. NIP. 19670511 199203 1 006 Tembusan Yth. : 1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat sebagai laporan; 2. Kepala Kantor Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat; 3. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota se Jawa Barat; 4. Kepala Kantor Kemenag Kabupaten/Kota se Jawa Barat; 5. Tim Pengelola BPMU Provinsi Jawa Barat. Info BPMU : WEB : http://bosdikmenjabar.net, email : bosdikmenjabar@gmail.com 2
Nomor :... Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Pencairan Belanja Hibah dana BPMU Kepada Yth. Gubernur Jawa Barat Melalui Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat di Bandung Bahwa berdasarkan Keputusan Gubernur tentang Program Bantuan Pendidikan Menengah Universal Pada Jenjang Pendidikan Menengah, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana BPMU berupa uang sebesar Rp...,- (...) dengan perhitungan... siswa x Rp..., Pencairan Tahap 1 sebesar Rp...,- (...) dengan rincian rencana penggunaan biaya sebagaimana terlampir. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur Nomor 82 Tahun 2014 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan Serta Monitoring Dan Evaluasi Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah. Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon,... Tembusan: - Yth. Kepala Biro Keuangan Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat 3
Nama Sekolah :... Alamat :... Kab/Kota :... Dana BPMU/Thn : Rp...,- RENCANA PENGGUNAAN BIAYA (RPB) HIBAH BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL TAHAP 1 TAHUN ANGGARAN 2015 No. Uraian Volume Jumlah (Rp) A Belanja Operasi Personalia 1 Honorarium Tenaga Pendidik Honorer a Honor mengajar (... jam x Rp... = Rp... per bulan) b Honor pembinaan ekstrakurikuler c Honor Wali Kelas, Ketua Jurusan/Ketua Program Studi dan Kepala Lab (Honor Wali Kelas =... rombel x Rp... = Rp... per bulan) (Honor Ketua Jurusan =... program studi x Rp... = Rp... per bulan) (Honor Kepala Lab =... lab x Rp... = Rp... per bulan) d Honor penyusunan naskah soal ujian semester/sekolah;... naskah x Rp... e Honor Pengawasan Ujian Sekolah;... ruang x Rp... f Honor Pemeriksaan Hasil Ujian Sekolah... eksemplar x Rp... g Honor Panitia Kegiatan Penerimaan Siwa Baru, h Honor Panitia/Penyelenggaraan Ulangan/Ujian, i Honor Penyusunan RPP dan Bahan Ajar.... naskah x Rp... 2 Honorarium Tenaga Kependidikan Honorer (... orang x Rp... = Rp... per bulan) B Belanja Operasi Non Personalia 1 Biaya Pelaporan, dan operasional non Personalia 1 paket Jumlah (Rp),- Kepala...,... 4
Nama Sekolah :... Alamat :... Kab/Kota :... Dana BPMU/Thn : Rp...,- RENCANA PENGGUNAAN BIAYA (RPB) HIBAH BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL TAHUN ANGGARAN 2015 No. Uraian Volume Jumlah (Rp) A Belanja Operasi Personalia 1 Honorarium Tenaga Pendidik Honorer a Honor mengajar (... jam x Rp... = Rp... per bulan) b Honor pembinaan ekstrakurikuler c Honor Wali Kelas, Ketua Jurusan/Ketua Program Studi dan Kepala Lab (Honor Wali Kelas =... rombel x Rp... = Rp... per bulan) (Honor Ketua Jurusan =... program studi x Rp... = Rp... per bulan) (Honor Kepala Lab =... lab x Rp... = Rp... per bulan) d Honor penyusunan naskah soal ujian semester/sekolah;... naskah x Rp... e Honor Pengawasan Ujian Sekolah;... ruang x Rp... f Honor Pemeriksaan Hasil Ujian Sekolah... eksemplar x Rp... g Honor Panitia Kegiatan Penerimaan Siwa Baru, h Honor Panitia/Penyelenggaraan Ulangan/Ujian, i Honor Penyusunan RPP dan Bahan Ajar.... naskah x Rp... 2 Honorarium Tenaga Kependidikan Honorer (... orang x Rp... = Rp... per bulan) B Belanja Operasi Non Personalia 1 Biaya Pelaporan, dan operasional non Personalia 1 paket Jumlah (Rp),- Kepala...,... 5
PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Jabatan : Kepala... Bertindak untuk dan atas nama...(sekolah)...,...(kab/kota)... Alamat :... Nomor KTP :... Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal: 1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang diterima; 2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan pada proposal yang telah disetujui; 3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah; 4. Bersedia dlaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan. Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dart pihak manapun. Yang membuat pernyataan, Materai Rp.6.000... 6